【總結】心臟病學2016網路最熱十大論文，看這裡！

近日，acc.org主編Kim A. Eagle教授總結了2016年心臟病學領域中閱讀量最高的十篇雜誌論文。這十大論文反映了多個領域的治療進展，不過大部分集中在房顫方面。十大論文中有6篇是關於房顫方面的，內容涵蓋房顫的節律與心率控制、哪種口服抗凝治療最佳、心臟電復律後卒中風險等。其他重要進展包括歐美膽固醇指南差異、β受體阻滯劑對Takotsubo心肌病死亡率的影響、ICD電擊後的駕駛限制等。另外，今年的一項大型薈萃分析提示，適量攝入巧克力對心臟有益。

1.房顫卒中低危人群是否要抗凝治療？

自從引入CHA2DS2-VASc評分以來，很多臨床醫生疑惑房顫低危患者是否應口服抗凝治療，其相對較低的卒中風險是否超過口服抗凝治療的出血風險。《Stroke》雜誌發表的一項納入8962例房顫患者的真實世界分析回答了兩個重要問題。第一，對於只有一個卒中危險因素的患者，口服抗凝治療帶來獲益。第二，抗血小板治療對這些低危人群無益處。對於至少有一個性別之外的卒中危險因素的房顫患者（男性CHA2DS2-VASc評分1分，女性評分2分），臨床醫生應鼓勵其繼續使用口服抗凝葯。

2. 艾多沙班 vs. 依諾肝素-華法林用於房顫電復律（ENSURE-AF研究）

在ESC 2016年會上報道並同步發表於《柳葉刀》（Lancet）的ENSURE-AF研究，是第一項前瞻性國際多中心隨機對照試驗，共納入2199例非瓣膜性房顫患者，旨在評價艾多沙班在房顫復律前應用的有效性和安全性。依諾肝素-華法林組作為對照，兩組的主要療效終點（0.5% vs. 1.0%）、安全性終點（1.5% vs. 1.0%）均無統計學差異，這或許提示艾多沙班是房顫復律前後抗凝的有效方法。

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3. 巧克力與心肌梗死風險

《Heart》雜誌發表的一項研究顯示，攝入巧克力與心肌梗死（MI）風險之間呈負相關。與不食用巧克力者相比，每周食用巧克力≥3~4份者，MI風險降低13%。在薈萃分析中，與巧克力攝入最少組相比，巧克力攝入最多組的缺血性心臟病風險降低10%。之前也有臨床研究支持巧克力對心臟的益處，建議適量攝入巧克力。

4. 達比加群 vs. 利伐沙班用於非瓣膜性房顫

《JAMA Internal Medicine》發表的這項研究比較了老年房顫患者使用達比加群或利伐沙班治療後的卒中、出血及死亡風險。共計入選52240例達比加群使用者、66651例利伐沙班治療者。與達比加群150 mg每日兩次治療相比，利伐沙班20 mg每日一次治療，顱內出血和嚴重顱外出血風險較高。不可否認，觀察性研究分析也有缺點，如沒有校正易混因素。因此，在目前缺乏兩種新型口服抗凝葯（NOAC）頭對頭比較隨機試驗的情況下，需要其他觀察性研究來證實以上結果。

5. β受體阻滯劑未降低Takotsubo心肌病短期死亡率

《Heart》雜誌發表的一項回顧性隊列研究顯示，在Takotsubo心肌病急性期使用β受體阻滯劑未降低30天院內死亡率，在入院後的心血管併發症方面，β受體阻滯劑組與對照組也無顯著差異。此外，血流動力學不穩定患者早期使用β受體阻滯劑，也未能明顯減少30天院內死亡終點。

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6. ICD初次放電之後電擊與駕駛限制

《JAMA Cardiology》發表的這項回顧性分析，納入14230例埋藏式心律轉復除顫器（ICD）植入者。在初次放電之後，1個月、6個月時經歷第2次電擊的比例分別為15%、29%，低於之前報道，而且取決於多個ICD程式控制參數的設置。2007年AHA指南建議，在ICD用於一級預防之後6個月要限制駕駛。不過，近期的數據說明，ICD電擊致暈厥的風險低。

7. 房顫電復律後的卒中風險

《JACC: Clinical Electrophysiology》發表的一項研究評估了房顫電復律後血栓栓塞的風險。房顫急性發作採用電復律的患者，若不抗凝治療，其血栓栓塞風險明顯升高。另外，結果提示，CHA2DS2-VASc評分<>

8. 比較歐美膽固醇指南的異同

ACC/AHA和ESC/EAS膽固醇指南應用於人群樣本，將得到怎樣的結果？《JAMA Cardiology》發表的一項研究得出結論，儘管歐美指南存在差異，但以美國和波蘭的全國性代表性樣本為例，根據指南推薦降膽固醇治療的成年人數相當。由於兩份指南使用的風險計算公式不同，以及對慢性腎病患者的建議不同，故推薦不一致。

9. NOACs vs. 華法林用於房顫人群

一項觀察性隊列研究比較了NOACs相對於華法林的療效與安全性，共計入選之前未經抗凝治療的非瓣膜性房顫患者61678例。與華法林相比，NOACs中只有利伐沙班組缺血性卒中或系統性栓塞風險明顯降低。對於複合療效終點，所有三種NOACs的風險均明顯低於華法林。另外，達比加群和阿哌沙班組大出血風險低於華法林。以上結果發表於《英國醫學雜誌》（BMJ）。

10. 房顫節律控制 vs. 心率控制

發表於《JACC: Clinical Electrophysiology》的一項對6988例ORBIT-AF房顫註冊患者的分析發現，校正易混因素後，與心率控制組相比，節律控制組首次心血管住院風險較高，兩組全因死亡、心血管死亡、卒中、新發心衰或大出血風險無明顯差異。儘管該研究得出結論，節律控制未能改善房顫患者的臨床預後，但研究者指出，節律控制組更多住院，可能是因為使用的抗心律失常藥物改變，或相關操作（如心臟復律、導管消融）致擇期住院。其結果支持當前指南推薦，即節律控制的主要目的是減少癥狀，改善生活質量。

來源

Kim A. Eagle. Top Journal Scans and Clinical Trials for 2016. acc.org, Dec 21, 2016.