最全肩痛評估分享，一文說清「肩肱節律」在肩痛患者中的應用！

肩關節是人體最靈活的關節，其結構較為複雜，在臨床上引起肩痛的原因也有很多。

在之前的一篇推送 肩袖損傷最全評估總結 | 5個要點，3項特殊檢查和5塊重點肌肉！中，我們展示了對一位長期頸肩不適患者的治療思路，從體態、前饋機制、近段穩定是遠端靈活的基礎、內臟筋膜和局部治療思路上進行了分析。

今天，我們繼續分析一例肩痛患者案例，為大家展示「肩肱節律」在肩痛患者中的應用。

什麼是「肩肱節律」呢？

對於很多治療師而言，在治療肩關節疼痛時，會更加關注由肱骨和肩胛盂窩形成的盂肱關節——因為多數人認為，肩關節的活動就是肱骨的運動。

其實不然。肩胛骨、鎖骨在肱骨的運動中也佔有非常大的比例。

△ 右肩複合體的關節

完整的肩關節不僅指盂肱關節，還包括肩胛胸廓關節、胸鎖關節和鎖骨肩峰關節。肩關節的動作是由這四個關節按照一定的規律協同交互作用來共同完成的。要想了解這四個關節如何協同交互作用共同完成肩關節的動作，則必須熟悉「肩肱節律」。

在具體講解「肩肱節律」之前，我們先來看一下案例。

文章導讀

1、案例展示與主訴解析

2、評估分析與動作測試

3、評估結果與處理方案

4、肩肱節律應該關注的6塊肌肉

5、總結

案例展示與主訴解析

張先生，36歲，職業是一名Crossfit健身教練，有長期健身的習慣。張先生主訴左側肩峰處疼痛3年余，外展終末端時疼痛，內旋時小結節處疼痛，酸脹痛為主。並伴有雙眼酸脹，左眼更為明顯。

接下來，我們將針對張先生的主訴進行逐一分析：

· 要點Ⅰ

主訴外展至終末端肩峰處疼痛 → 這往往是肩鎖關節錯位引起的。

▼解析

這屬於一種疼痛弧。在肩關節外展時，存在三個疼痛弧：

第一個外展至60°-120°區間疼痛，其餘無疼痛，這是提示岡上肌在外展期間被擠壓。

第二個疼痛弧是120°-150°之間疼痛，這是外展期間的主動肌——岡下肌損傷所造成的，岡下肌功能會隨著外展角度變化。

第三個疼痛弧則是外展至終末端（170°—180°）時疼痛，這提示肩鎖關節錯位和肩鎖韌帶損傷。

△ 疼痛弧測試

·要點Ⅱ

內旋時小結節疼痛，往往是由於內旋時小結節和喙突撞擊產生的。

▼解析

肩關節內旋時疼痛，如果是後側疼痛，往往提示著外旋肌（岡下肌和小圓肌）過度緊張、不能被拉長。

而內旋時小結節處疼痛，則是肩峰撞擊綜合征的一種，屬於小結節和喙突的一種撞擊，提示著肱骨本身位置存在變化，即過度內旋、肩關節內旋肌群過度緊張所造成的。可能提示著外旋肌無力，且更多是緊而無力的狀態。

·要點Ⅲ

患者雙眼發脹，左眼更甚。

解析：

在疼痛治療中，軟組織引起的雙眼發脹主要有胸鎖乳突肌、枕下肌群。無論是胸鎖乳突肌損傷，還是枕下肌群損傷，都提示著頸椎穩定性不好。結合體態分析可以得出更多結論。

· 總結Ⅳ

根據患者主訴分析，他可能存在肩鎖關節錯位、肩關節內旋肌過緊，胸鎖乳突肌、枕下肌群的損傷。

當然，上述只是由患者主訴進行的分析推理，接下來，我們對患者進行評估與動作測試。

評估分析與動作測試

Ⅰ 體態評估

患者存在明顯頭前引，頭向右側屈左側旋轉。右側胸鎖乳突肌明顯肥大。雙側側肩關節內旋，左側尤甚。骨盆前傾，腰曲增大。

解析：

患者頭前引提示著上交叉綜合征，雙側胸鎖乳突肌緊張。

頭部明顯右側屈左旋轉，右側胸鎖乳突肌更為明顯，則提示右側胸鎖乳突肌損傷更多；理論上應該是右眼更為酸脹，但患者主訴為左眼，則說明患者左側枕下肌群損傷更嚴重。

另外，正如我們一直強調的，近端穩定是遠端靈活的基礎。因此，頸椎穩定對肩關節的運動起著非常重要的作用。

就本文中的案例而言，張先生的諸多癥狀是聯繫在一起的，頸椎和肩關節應該同時治療。雙側肩關節內旋，左側尤甚，提示左側內旋肌更為緊張，與上述分析剛好符合；骨盆前傾，腰曲增大，提示患者頸肩部癥狀不一定是根本原因，可能與骨盆位置變化過多有關；骨盆前傾，重心前移，人體為了維持平衡，軀幹後仰，但是上半身為了維持平衡，則會出現駝背頭前引的姿勢。總之，患者的整體情況與骨盆也有很密切的關係。

由體態評估可以分析出，患者存在頸椎穩定性不足；右側胸鎖乳突肌損傷，左側枕骨下肌損傷，左側肩關節內旋肌損傷；髂腰肌緊張、臀肌無力等問題。

體態評估之後，就可以進行動作測試。不過，在說動作測試之前，我們先來看一下「肩肱節律」。

Ⅱ 肩肱節律

肩肱節律主要包括著以下四點：

1) 肩肱關節外展120度，肩胛胸壁關節運動60度（其中肱骨運動包括著向上滾動和向下滑動）。肩胛胸壁關節的運動包含著25度的胸鎖關節上升和35度的肩鎖關節上升。

2) 鎖骨本身20度—35度後旋，伴15度回縮。

3) 肩胛骨本身也發生20度的後傾和10度的外展。

4) 肱骨本身發生的22度—55度的外旋。

上述加粗文字，對分析肩關節活動是非常重要的。我們可以採用輔助肩胛骨運動和肱骨運動來檢測。

1) 肩關節正常外展時，肩峰處疼痛。假設肱骨撞擊造成疼痛，運用肩肱節律中第4條：被動輔助肱骨外旋22°—55°時外展。如果疼痛消失或緩解，則診斷為肱骨不能主動外旋，即外旋肌無力。採取方法是外旋肌的鍛煉。

如疼痛並無緩解，說明疼痛與肱骨外旋並無直接關係。

2) 肩關節外展時輔助患者的肩胛骨上迴旋，如若疼痛緩解，則提示肩胛骨上迴旋不足。可能由於下迴旋肌（胸小肌、肩胛提肌、菱形肌）過緊，限制肩胛骨上迴旋；又或者由於上迴旋主動肌（上、下斜方肌前鋸肌）無力，無法使肩胛骨上迴旋。

還需進一步確認是否胸小肌過緊：用手壓住胸小肌肌腹做肩胛骨外展的動作。

另測試前鋸肌肌力。

通過上述兩個動作測試，發現患者肱骨外旋正常，肩胛骨不能很好地上迴旋，與胸小肌過緊、前鋸肌無力都有密切關係。

評估結果與處理方案

通過以上評估和肌肉功能檢測後，判斷張先生存在以下問題——

▼ 評估結果

▼ 手法處理方案

按照上述方案處理1小時後，張先生自述癥狀基本消失。我囑咐他回家繼續進行康復訓練，反饋效果。

最後，我們為大家總結一下上述方案中提到的重要肌肉解剖與處理手法。

肩肱節律應該關注的6塊肌肉

Ⅰ 胸小肌

▼ 解剖

起點：3至5肋

止點：喙突

▼ 功能

功能：下迴旋肩胛骨。上抬肋骨。

▼ 治療手法

1) 患者仰卧位，要治療側向上，上臂向斜上方抬起。治療師站在患者胸部後方。

2) 將治療用的一隻手放在患者的胸廓上。

3) 用指尖按壓胸大肌內側，在乳頭水平上觸及胸小肌下方連接處，按壓肌肉直至放鬆。

4) 將手向頭側移動2.5~5.0cm至一個新的位置，重複以上治療過程。

5) 隨著向上移動，開始向外側滑動指尖，在肌肉所有部分的每一水平上尋找敏感點或激發點。

6) 繼續這一操作過程，使指尖逐漸斜向移至肩胛骨喙突。這一移動最終將使指尖深入腋窩部。在此處仔細尋找在腋窩深部的喙突連接處。

Ⅱ 前鋸肌

▼ 解剖

起點：第8~9肋骨側面中心

止點：肩胛骨上角和下角以及介於其間的內側緣

▼ 功能

功能：旋轉肩胛骨並將其向前拉，抬高肋骨

▼ 治療手法

1) 患者仰卧位，需治療一側向上，治療師站在患者的胸前。

2) 將一隻手放在患者胸廓側面，手指在肩胛骨上而拇指位於第9肋骨上。

3) 用拇指向深部按壓，以指向肩胛骨的弧線方向滑動拇指，直至肩胛骨下角。

4) 將拇指向上一個肋骨移動並重複治療過程，每一次結束的部位都在肩胛骨外側緣更靠上一點的地方。當拇指觸到形成腋窩後壁的肌束時，用拇指向著肩胛骨滑動按摩下面的肌肉。

Ⅲ 肩胛下肌

▼ 解剖

起點：肩胛下窩

止點：肱骨小結節

▼ 功能

內旋肩胛骨並穩定盂肱關節。在重複舉起重物時，肩胛下肌緊張。上臂不能完全抬高至頭上可能是肩胛下肌緊張的體征。

▼ 治療手法

患者坐位，雙手抱膝。治療師站在患者旁邊，面對需治療的肩部。將用於治療的一隻手的指尖放在形成腋窩後壁的肌纖維束的下方，向內側按壓肌束至肩胛下肌。

Ⅳ 岡下肌

▼解剖

起點：肩胛骨岡下窩

止點：肱骨大結節

▼ 功能

伸展上臂並使其向外旋轉

▼ 治療手法

1) 患者俯卧位。治療師站在患者需治療一側的對側肩部旁，面對要治療的肩部。

2) 將指尖、指關節或支撐的拇指放在肩胛骨內側緣肌肉上，恰好位於肩胛岡根部下方。

3) 向深部按壓，在肩胛岡下方沿著肌肉向外側滑動，至肌肉與肱骨頭後部連接處。

4) 將手放在原先開始點的下方並重複以上治療過程。繼續沿著肩胛骨向下，需要時變換角度，直至將整個肌肉治療完畢。

Ⅴ 小圓肌

▼ 解剖

起點：肩胛骨外側緣上2/3

止點：肱骨大結節岡下肌下方

▼功能

外展上臂並使其向外旋轉

▼治療手法

1) 患者俯卧位。治療師站在患者需治療的一側，面對患者的肩部。

2) 使用拇指在肩胛骨外側緣中點周圍，大圓肌和岡下肌之間尋找該肌肉

3) 用支撐的拇指向深部按壓，沿著肌肉滑動，至肱骨後部的肌肉連接處。

Ⅵ 胸鎖乳突肌

▼ 解剖

起：顳骨乳突和枕骨上項線外側二分之一

止：胸骨柄前表面和鎖骨前表面的內三分之一

▼功能

雙側共同作用：

1) 穩固頭和頸

2) 防止頸部過度伸展和頭向後運動（頸部扭傷）

3) 彎曲頸部

4) 在一定程度上參與吞咽和呼吸

單側作用：

1) 面部向對側旋轉

2) 面部向上方傾斜

3) 與斜方肌共同作用，使頭和頸部側彎

▼ 治療手法

1) 將患者的頭握在一隻手中，牢固地支撐住頭後部和顱底

2) 將頭部抬高數厘米，使胸鎖乳突肌呈現出來；稍微將頭轉向你要治療的對側

3) 開始治療時儘可能接近乳突連接處，用拇指和食指一側或食指和中指尖抓起肌肉的胸骨頭

4) 牢固而輕柔地按壓，請患者反饋有否敏感和疼痛。如果油緊張或觸痛，握住按壓直至放鬆

5) 向下稍微移動手指，重複以上治療直至儘可能靠近胸骨柄處

6) 讓患者將頭轉得離你工作的一邊更遠些，重複以上手法對肌肉的鎖骨頭進行治療。注意：抓住這個肌肉更加困難，因為它的部位比胸骨頭深。

7) 重複整個操作手法治療對側胸鎖乳突肌

總結

關注肩胛骨在整個肩關節活動中的重要性

今天我們分享的案例，在臨床中很常見，但往往容易誤診。誤診的原因在於，很多人只考慮到了盂肱關節，而忽略了肩胛骨在整個肩關節活動中的重要性。

因此，在臨床處理中，我們應該更多關注鎖骨、肩胛骨的位置，還有頸椎及核心對其的影響。局部治療容易見效，但整體調整才能使效果更持久。

肩肱節律里，肱骨的運動和肩胛骨的運動對肩關節外展、前屈活動受限起到了非常重要的作用，這一點大家一定要牢記於心。