病例分析 | 「蘇木吉現象」和「黎明現象」該如何鑒別與處理？

作者：山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師 王建華

來源：醫學界內分泌頻道

　　「蘇木吉反應」和「黎明現象」是糖尿病患者兩種常見的臨床表現，二者均可表現為空腹高血糖的癥狀，很多病人甚至包括一些基層醫生往往都會將兩者混淆，一看見血糖高，就想當然地認為是胰島素或降糖藥用量不足，盲目地加大藥物的用量，從而導致低血糖昏迷等嚴重事件的發生。因此，對於糖尿病患者來說，正確區分這兩種現象對他們安全有效地控制糖尿病具有十分重要的意義。

一個奇怪的病例

　　不久前的一天，我在病房值二線班。天剛蒙蒙亮，急症室來電話請我速去會診。放下電話，我急速趕到急症室，只見床上躺著一位中年男子，看上去面色蒼白、大汗淋漓、神志不清。患者妻子告訴我，丈夫3年前查出有2型糖尿病，因口服降糖效果不佳，半年前開始換用胰島素治療。前不久，他在家自測空腹血糖有點高，就把晚上睡前的中效胰島素增加了2個單位，之後的幾天里，他夜裡睡覺老是做惡夢，而且特別能出汗，前天自己又複查了一次，空腹血糖非但沒降，而且比上次結果還要高，他認為胰島素用量還是不足，於是昨晚又增加了2個單位。今天凌晨4點左右，家人起夜時發現他全身冷汗、呼之不應，於是趕緊打120把他送到醫院。

　　聽完病情介紹，我心裡就基本有數了，患者十有八九是「低血糖昏迷」。隨後的化驗證實了我的判斷。於是馬上給患者靜推葡萄糖，半小時後患者意識逐漸清醒，一直在旁守候的家人這時終於鬆了一口氣。蘇醒後的患者除了對我表示感謝之外，又向我拋出了心中的疑團。他說，「我的空腹血糖偏高，我把睡前胰島素用量增加點難道有什麼不妥嗎？怎麼竟會引起如此嚴重的低血糖昏迷呢？」我告訴他，「導致空腹血糖高的原因很多，原因不同，處理迥異。您只知其一，不知其二。像您這種情況，藥量不但不能增加，反而應該適當減少。」至於為何？且聽我慢慢道來。

空腹高血糖的之謎

　　幾乎所有的糖尿病患者都曾有過空腹高血糖的經歷，其原因有很多。在此談談最常見的兩種情況：即「蘇木吉反應」和「黎明現象」。

　　「蘇木吉反應」：通常是指繼發於嚴重低血糖之後的反跳性血糖升高，這種反應實際上是機體對低血糖的一種保護性自我調節。具體說來，當人體由於某種原因出現低血糖之後，會激發體內的升糖激素（如生長激素、糖皮質激素等）分泌增加，後者可促進肝糖原分解為葡萄糖，升高血糖，幫助機體自行糾正低血糖。健康人由於其胰島b細胞功能正常，當血糖上升時，胰島素分泌亦隨之增多，使血糖得以恢復正常但不至於過高，而糖尿病患者由於胰島b細胞功能減退，胰島素分泌不足，致使其低血糖之後的血糖水平呈反跳性升高。在這種情況下，降糖藥用量越大，血糖反跳越高。糖尿病人出現「蘇木吉反應」的常見原因有胰島素使用過量、睡前沒有按時加餐等等。

　　「黎明現象」：是指患者夜間未曾發生低血糖，其血糖在每天黎明以後（凌晨3點～8點）一段時間內逐漸升高的現象。「黎明現象」發生的原因可能與午夜過後體內胰島素拮抗激素（如生長激素、糖皮質激素等）逐漸增多有關。此時，為了對抗血液中逐漸增多的胰島素拮抗激素，人體需要分泌較多的胰島素才能將血糖維持在正常範圍。但糖尿病患者由於胰島素分泌不足，無法使血糖保持在正常水平，致使空腹血糖升高而發生「黎明現象」。

如何鑒別「蘇木吉現象」和「黎明現象」

　　儘管「蘇木吉反應」和「黎明現象」在臨床上都表現為早晨空腹血糖升高，但兩者病因不同，故需仔細鑒別。

　　具體做法是，患者可從夜間0點開始，每隔2小時測一次血糖，直至第二天早晨。如果在黎明前後發現有低血糖（＜3.3 mmol/L），則為 「蘇木吉現象」；如果夜間沒有低血糖發生，而是表現為血糖逐漸升高，則為「黎明現象」。

　　不少糖尿病患者平時只查空腹血糖，並以此作為了解病情和調整藥量的依據，這是不夠的。且不說空腹血糖並不能完全代表全天的血糖控制水平，而且，如不注意分辨，有時它還可能給人造成某種假象而誤導治療。

　　像前面這位患者，雖然早晨空腹血糖高，實際卻是夜間低血糖後引起的反跳性高血糖，是胰島素用量過大所致。該患者一看見空腹血糖高，不分青紅皂白，盲目繼續增加胰島素用量，結果導致嚴重低血糖昏迷。由此，我們不難看出全天候的血糖監測是多麼重要，否則，很容易被一些假象所蒙蔽，而導致誤診誤治。

同是高血糖，處理卻迥異

　　由於引起「蘇木吉反應」和「黎明現象」的原因截然不同，前者是因降糖葯（尤其是胰島素）用量過大引起低血糖之後，血糖反跳性增高；後者是降糖藥用量不足引起的空腹血糖升高，所以兩者的處理原則完全不同。

　　如果屬於「黎明現象」，則應適當增加晚餐前（或睡前）降糖葯或胰島素的劑量，且要使其作用維持到第二天早上，以控制清晨出現的高血糖。

　　如果屬於「蘇木吉反應」，則應酌情減少晚餐前（或睡前）降糖葯或胰島素的用量，並注意睡前適當加餐，以避免夜間發生低血糖及空腹血糖的反跳性升高。

　　有些患者甚至包括一些經驗不足的醫生，一看見空腹血糖高，就認為是胰島素或降糖葯的用量不足，不加分析地增大降糖藥物的用量，其結果使「蘇木吉反應」越來越嚴重，空腹血糖不降反升，而且容易造成夜間嚴重低血糖。文中的這位糖尿病患者因此而險丟性命，其教訓不可謂不深刻，很值得廣大糖尿病患者汲取。

　　專家提醒：低血糖往往有心慌、手抖、出汗等自覺癥狀，一般不難發現。但由於病人夜間處於熟睡狀態，即便發生低血糖，有時也很難察覺。因此，不能完全根據病人主訴來判斷夜間是否曾經發生過低血糖，而一定要藉助夜間血糖監測，有條件的話，最好採用「動態血糖監測（CGMS）」來判定患者是否發生過夜間低血糖。