原發性肝癌應該做哪些檢查？

　　1、血清學

　　(1)AFP：AFP是當前診斷肝細胞癌最特異的標誌物。AFP是胎兒時期肝臟合成的一種胚胎蛋白，當成人肝細胞惡變後又可重新獲得這一功能。由於孕婦、新生兒及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出現，入AFP對肝細胞肝癌僅有相對特異的診斷價值。因檢測方法靈敏度的提高，在一部份肝炎、肝硬化及少數消化道癌如胃癌、結腸癌、胰腺癌等轉移性肝癌亦可測得低濃度AFP。故AFP檢測結果，必須聯繫臨床才有診斷意義。

　　目前多採用放射免疫法(RIA)或AFP單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測定法檢測血清AFP含量，正常人血清中可沒理微量，小於20μg/L水平。肝細胞癌增高者佔70～90%。通常AFP濃度與腫瘤大小有相關，但個體差異較大，一般認為病理分化接近正常肝細胞或分化程度極低者AFP常較低或測不出。國外公認標準往往偏高，易於漏診。我國重視中等和低濃度AFP增高的動態觀察。臨床實踐中對AFP低濃度者常須結合影像診斷技術進行隨訪，有助於及早確立診斷。肝癌常發生在慢性活性肝病基礎上故須加以鑒別。慢性肝炎，肝炎後硬化有19.9%～44.6%患者AFP增高，濃度多在25～200μg/L之間，良性肝病活動常先有丙轉氨酶明顯升高，AFP呈相隨或同步關係，先高後低，一般在1～2月內隨病情好轉，轉氨酶下降，AFP隨之下降呈「一過性」。有時良好肝病活動AFP亦可呈反覆波動、持續低濃度等動態變化，但必須警惕肝病活動的同時可能有早期癌存在。

　　⑵其他肝癌標誌物的檢測：近年來現血清AFP陰性的原發性肝癌有增多趨勢，因此，開發更新、更特異、更敏感的標誌物已成為緊迫的課題，尋找癌胚特性的同工酶及異質體;尋找特異亞組成成份為當前肝癌血清標誌物研究的方向。近年來國內外報道對肝癌診斷具有較高價值的有：

　　①r-GT同工酶(GGTⅡ)：應用聚丙烯醯胺梯度電泳分離法可顯示同工酶12條帶。Ⅰ′、Ⅱ、Ⅱ′帶是原發性肝癌的特異條帶，陽性率為79.7%，AFP陰性者此酶陽性率為72.7%。

　　②甲胎蛋白異質體(Fuc AFP)：目前以扁豆凝集素(LCA)親和交叉免疫自顯影法測定AFP異質體診斷價值為高。有二種異質體即LCA非結合型(AFP-N-L)和結合型(AFP-R-L)。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%(0～100%)，<75%為肝癌診斷標準，陽性率86.0%，隨病情惡化而降低。非癌肝病AFP-N-L為93.30±7.66%，假陽性率為1.6%。

　　③異常凝血酶原：肝臟合成凝血酶原無活性前體，經維生素K，r羧化為活性形式。肝癌時，肝癌細胞的微粒體內維生素K依賴性羧化體系功能障礙，羥化酶活力下降，導致谷氨酸羧化不全，從而形成異常凝血酶原。最近人們發現肝癌細胞自由具有合成和釋放異常凝血酶原的功能。國內用放射免疫自顯影法測定異常凝血酶原≥250μg/L，為標準，肝癌陽性率為69.4%，AFP低濃度和AFP陰性肝癌的陽性率分別為68.3%和65.5%，小肝癌符合率為62.2%，多數資料表明異常凝血酶原對原發性肝癌有較高的特異性性，各種非癌肝病、繼發性肝癌及良性肝腫瘤的假陽性極低，可能成為有價值的肝癌標誌物。

　　④血清岩藻糖苷酶(AFu)：AFu屬溶酶體酸性水解酶類，主要生理功能是參與岩糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代謝。AFu超過110Kat/L應考慮原發性肝癌，國內報道AFu診斷原發性肝癌的陽性率為81.2%，對AFP陰性肝癌和小肝癌陽性率分別為76.1%和70.8%，繼發性肝癌、良性肝佔位病變均陰性，但肝硬化、慢性肝炎的假陽性較高。

　　⑤M2型丙酮酸激酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解中的關鍵酶，有L，R，M1M2(k)型4種同工酶，胎肝及肝癌組織中主要是M2(K)可視為一種癌胚蛋白，ELIS夾心法可測到Pg級微量靈敏度高的癌標誌。正常值為575.8±259.5ng/L肝癌者較正常高5倍，在小肝癌階段即明顯增高，分化愈差M2-PyK值得高愈明顯。陽性率5.2%，消化道腫瘤亦可升高，而肝炎、良性肝腫瘤不高。

　　⑥同工鐵蛋白(AIF)：同工鐵蛋白在肝癌時由於肝癌細胞合成增多，釋放速度加快故對肝癌診斷有一定意義。正常人為16～210μg/L300μg/L為診斷界值，肝癌患者72.1%超過此值，假陽性為10.3%，AFP陰性或低濃度AFP肝癌陽性率66.6%，<5cm的小肝癌陽性率62.5%。

　　⑦α-抗胰蛋白酶(AAT)：人肝癌細胞具有合成分泌AAT的功能，當腫瘤合併細胞壞死和炎症時升高，用免疫過氧化酶技術顯示肝癌時高於4000ng/L者佔74.9%，良性肝病為3～10.9%，AFP陰性肝癌陽性率22.7%。

　　⑧醛縮酶同工酶A(ALD-A)：肝癌時ALD-A出現並增高>800ng/ml時有助診斷，AFP陰性肝癌陽性率為73.6%。

　　綜述上述肝癌標誌物對原發性肝癌尤其是AFP陰性病例的診斷有輔助意義，但仍不能取代AFP在肝癌診斷中的地位。根據實踐經驗聯合檢測優於單檢測，血清AFP檢測聯合1～2茂肝癌標誌物即可明顯提高原發性肝癌的陽性檢出率。臨床分析中尚應結合病史、影像診斷學或組織學資料綜合判斷，才能得出準確結論。

　　2、肝癌影像診斷學檢查：

　　⑴實時超聲顯像(us)：超聲顯像以其顯示實質軟組織臟器病變的靈敏度高和對人體組織影響小兩大特點以及費用低廉而廣泛用於臨床，隨小肝癌逐漸增大超聲顯像顯示內部回聲由低回聲高回聲、混合回聲變化。直徑小於2cm的腫瘤常見低回聲結節型;2～3cm者顯示低回聲與周圍回聲頻率相同;3～5cm者多為周圍低回聲;而5cm以上者多為高回聲或混合回聲。隨腫瘤增大除上述多型性和多變性特點外，肝細胞癌尚具以下特徵：①聲暈 (Halo)具有清晰的腫瘤包膜，結節中心呈比較均勻高回聲而鄰近包膜部位為一低回聲暗環為「聲暈」，系纖維包膜或解釋為腫瘤周圍血管。②結節中結節：在高回聲型腫瘤區內具有不同回聲的結節，提示肝細胞癌中生長的新瘤灶。超聲顯像在作肝癌定位外，並可顯示門脈主幹及其分枝內有否癌栓形成，了解腫塊與大血管的解剖關係，有否癌腫播散及腹腔內淋巴結轉移，對術前確定治療方案，估計切除可能性及選擇肝動脈栓塞適應證和術後監測複發均有重要價值。

　　近年來，彩色多普勒血流成像已廣泛用於臨床，除顯示佔位病變外尚可顯示測量進出腫瘤的血流，以鑒別佔位病灶的血供情況，推測腫瘤性質。超聲導引下穿刺活檢和瘤內局部注射已廣泛用於小肝癌的診斷和治療。採用高分辯率的術中超聲顯像可精確定位以提高手術切除率。

　　⑵電子計算機斷層掃描(CT) 在各種影像檢查中，CT最能反映肝臟病理形態表現，如病灶大小、形態、部位、數目及有無病灶內出血壞死等。從病灶邊緣情況可了解其浸潤性，從門脈血管的癌栓和受侵犯情況可了解其侵犯性，CT被認為是補充超聲顯像估計病變範圍的首選非侵入性診斷方法。肝癌的CT表現，平掃表現：病灶一般為低密度，低於周圍肝實質密度，部分病灶周圍有一層更低密度的環影(暈圈征)。結節型邊緣較清楚，巨塊型和混合型邊緣多模糊和部分清楚。增強表現：靜脈注射碘造影劑後病灶和肝組織密度得到不到程度的提高，謂之增強。包括：①動態增強掃描;採用團注法動態掃描或螺旋CT快速掃描，早期(肝動脈期)病灶呈高密度增強，高於周圍正常肝組織時間10～30秒，隨後病灶密度迅速下降，接近正常肝組織為等密度，此期易遺漏;病灶密度繼續下降肝組織呈低密度灶，此期可持續數分鐘，動態掃描早期增強圖易於發現腫塊直徑小於1cm或1～2cm的衛星灶，亦有腲於小病灶的發現。②非動態掃描：普通掃描每次至少15秒以上，故病灶所處肝臟層面可能落在上述動態掃描的任何一期而呈不同密度，極大部分病灶落在低密度期，因此病灶較平掃時明顯降低。門脈系統及其他系統受侵犯的表現：原發性肝癌門靜脈系統癌栓形成率高，增強較長顯示未強化的癌栓與明顯強化的血液間差異大，表現條狀充盈缺損致門脈主幹或分支血管不規則或不顯影像。少數病人有下腔靜脈癌栓形成。肝門侵犯可造成肝內膽管擴張，偶見腹膜後淋巴結腫大，腹水等。肺部轉移在胸部CT檢查時呈現異常，比X線胸處敏感。

　　近年來新的CT機器不斷更新，CT檢查技術的不斷改進，尤其是血管造影與CT結合技術如肝動脈內插管直接注射造影劑作CT增強的CTA(CT-Angiography)、於腸系膜上動脈或脾動脈注射造影劑於門靜脈期行CT斷層掃描(CTAP)，以及血管造影時肝動脈內注入碘化油後間隔2～3周行CT平掃的Lipiodol-ct，(Lp-CT)等方法，對小肝癌特別是1cm以的微小肝癌的檢出率優於CT動態掃描。但上述多種方法中仍以CT平掃加增強列為常規，可疑病灶或微小肝癌選用CTA和CTAP為確診的最有效方法。

　　⑶磁共振成像(MRI)：肝癌時T1和T2馳豫時間延長，半數以上病例T1加權圖腫瘤表現為較周圍肝組織低信號強度或等信號強度，而在T1加權圖上均顯示高信號強度。原發性肝癌MRI的特性表現：①腫瘤的脂肪變性，T1馳豫時間短，T1加權圖產生等或高信號，T2加權圖示不均勻的高信號強度，病灶邊緣不清楚，而肝癌伴纖維化者T1馳豫時間長則產生低信號強度。②腫瘤包膜存在，T1加權圖表現為腫瘤周圍呈低信號強度環，T2加權圖顯示包膜不滿意。③腫瘤侵犯血管，MRI優點是不用注射造影劑即可顯示門靜脈肝靜脈分枝、血管的受壓推移，癌栓時T1加權圖為中等信號強度，T2加權圖呈高信號強度。④子結節在T2加權圖為較正常肝實質高的信號強度。

　　⑷原發性肝癌血管造造影：非損傷性方法如超聲、CT、MRI已能發現很多小肝癌。但血管造影在肝癌的診斷中仍佔一定地位，對 2觀以下的小肝癌造影術往往能更精確迅速地作出診斷。目前國內外仍沿用Seleinger經皮穿刺激股動脈插管法行肝血管造影，以扭曲型導管超選擇成功率最高，為診斷肝癌，了解肝動脈走向和解剖關係，導管插入肝總動脈或肝固有動脈即可達到目的，如疑血管變異可加選擇性腸系膜上動脈造影。如目的在於栓塞治療，導管應儘可能深入超選擇達接近腫瘤的供血動脈，減少對非腫瘤區血供影響。肝癌的血管造影表現有：①腫瘤血管和腫瘤染色，是小肝癌的特徵性表現，動脈期顯示腫瘤血管增生紊亂，毛細血管期示腫瘤染色，小肝癌有時僅呈現腫瘤染色而無血管增生。治療後腫瘤血管減少或消失和腫瘤染色變化是判斷治療反應的重要指標。②較大腫瘤可顯示以下惡性特徵如動脈位置拉直、扭曲和移位;腫瘤湖，動脈期造影劑積聚在腫瘤內排空延遲;腫瘤包繞動脈征，腫瘤生長浸潤使被包繞的動脈受壓不規則或例僵直;動靜脈瘺，即動脈期顯示門靜脈影;門靜脈癌栓形成，靜脈期見到門靜脈內有與其平行走向的條索狀「絨紋征」提示門靜脈已受腫瘤侵犯，有動靜脈瘺同時存在時此征可見於動脈期。血管造影對肝癌檢測力取決於病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易顯示。近年來發展有數字減影血管造影(DSA)，即利用電子計算機把圖像的視頻信號轉換成數字信號，再將相減後的數據信號放大轉移成視頻信號，重建模擬圖像輸出，顯示背景清晰，對比度增強的造影圖像。肝血管造影檢查意義不僅在診斷，鑒別診斷，在術前或治療前要用於估計病變範圍，特別是了解肝內播散的子結節情況;血管解剖變異和重要血管的解剖關係以及門靜脈浸潤可提供正確客觀的信息。對送煤手術切除可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價值。血管造影檢查不列入常規檢查項目，僅在上述非創傷性檢查不能滿意時方考慮應用。此外血管造影不僅起診斷作用，有些不宜手術的患者可在造影時立即進行化療栓塞或導入抗癌藥物或其他生物免疫製劑等。

　　⑸放射性核素顯像 肝膽放射性核素顯像是採用γ照像或單光子發射計算機斷層儀(SPECT)近年來為提高顯像效果致力於，尋找特異性高、親和力強的放射性藥物，如放射性核素標記的特異性強的抗肝癌的單克隆抗體或有關的腫瘤標誌物的放射免疫顯象診斷已始用於臨床，可有效的增加放射活性的癌/肝比;99mTc-PMT(99mTc-吡多醛五甲基色氨酸)為一理想的肝膽顯像劑，肝膽通過時間短，肝癌、肝腺瘤內無膽管系統供膽汁排泄並與PMT有一定親和力故可在肝癌、肝腺瘤內濃聚停留較長時間，在延遲顯像(2～5小時)時肝癌和肝腺瘤組織中的99mTc-PMT仍滯留，而周圍肝實質細胞中已排空，使癌或腺瘤內的放射性遠高於正常肝組織而出現「熱區」。故臨床應用於肝癌的定性定位診斷;如用於AFP陰性肝癌的定性診斷;鑒別原發性和繼發性肝癌;肝外轉移灶的診斷和肝腺瘤的診斷。由於肝細胞癌陽性率僅60%左右，且受儀器分辯力影響，2cm以內的病變尚難顯示，故臨床應用尚不夠理想。

　　3、肝組織活檢或細胞學檢查 近年來在實時超聲或CT導引下活檢或細針穿刺行組織學或細胞學檢查，是目前獲得2cm直徑以下小肝癌確診的有效方法。但近邊緣的肝癌易引起肝癌破裂，此外，並有針道轉移的危險。

　　綜上所述，若AFP明顯升高，加上典型超導圖像可初步診斷原發性肝癌;對AFP陰性或低濃度者應適當選擇AFP以外的肝癌標誌物，影象診斷亦有定性、定位診斷價值，CT檢查造影劑增強或動態增強掃描，有助於肝癌診斷。磁共振的特徵性表現可助肝癌的診斷和鑒別診斷，放射免疫顯象診斷有較高特異性。微小肝癌的診斷和與某些小的良性病變的鑒別尚有待深入研究。

　　肝癌的實驗室檢查指標主要包括肝癌標誌物、肝功能、肝炎病毒標誌物、免疫功能指標等。

　　1.肝癌標誌物　理想的肝癌標誌物，應該是存在於患者血清中，具有高度的靈敏度和特異性，而且能正確反映其負荷程度，使之能用於輔助診斷、療效評估、預後判定、複發與否的標誌。①甲胎蛋白(AFP)：眾所周知，AFP是當前診斷肝癌最有特異性的標誌物，但仍存在30%～40%的假陰性和2%假陽性問題。目前文獻已報道的肝癌標誌物達數十種之多，主要為以下幾類：AFP、AFP單抗、AFP異質體。②血清酶：γ-谷氨醯轉肽酶(GGT)及其同工酶、岩藻糖苷酶(AFU)、α1-抗胰蛋白酶(AAT)、醛縮酶同工酶A(ALD-A)、鹼性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)、5』-核苷磷酸二酯酶同工酶V(5-NPP-Ⅴ)、丙酮酸激酶同工酶(PyK)、胎盤型?a href="http://xbk.39.net/xbk/9b445.html" target="_blank" class=blue>入贅孰腟-轉移酶(GST)等。③其他標記物如異常凝血酶原(DCP)、鐵蛋白和酸性鐵蛋白等。在尋找新的更有效的特異性肝癌標誌物同時，人們也對肝癌已有的多種標誌物進行優化篩選、擇優組合、綜合觀察，大大提高了肝癌診斷準確性。

　　(1)AFP類標記物：

　　①AFP已成為目前肝癌診斷最好的標記物：自從1956年發現AFP，1964年證實從肝癌病人血清中可以檢測出AFP，並在20世紀60年代末廣泛應用於臨床以來，AFP已成為目前肝癌診斷最好的標記物。AFP由Bergstrand和Czar於1956年在人胎兒血清中首次發現，為一種胚胎專一性甲種球蛋白，由胚肝實質細胞和卵黃囊細胞合成。胎兒從6周開始血中出現AFP，至12周時達最高峰，含量在4g/L以上。出生5周後血清中AFP用常規方法已不能測出。放射免疫法測定正常人為1～20μg/L。1963年，Abelev首先發現小鼠接種肝癌可合成AFP，隨後Tatarinov在原發性肝癌患者血清中檢測到AFP，並由此廣泛地應用於臨床和普查。此外，妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、繼發性肝癌和消化道癌中的少數也可呈血清AFP陽性。1977年，全國第1屆肝癌協作會議提出單項AFP檢測診斷原發性肝癌的標準：AFP對流法陽性或定量≥400μg/L，持續2個月以上，並能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤者。將AFP檢測用於自然人群和高危人群普查以來，經大量研究證明AFP能夠提高亞臨床期肝癌的檢出率，從而使肝癌患者獲得的早期診斷、早期治療的機會明顯提高，五年生存率以數倍上升，成為目前檢測肝癌最有特異性的腫瘤標記物。AFP是由590個氨基酸組成的糖蛋白，糖分佔4%，分子量為6.4萬～70萬，等電點4.75，沉降係數4.55，半衰期為3～7天。不同組織來源的AFP糖分及糖鏈結構存在異質性。分子結構大體相同，不同糖鏈或蛋白質等電點的AFP稱為AFP異質體(AFP variant)。AFP異質體可利用外源性植物凝集素和AFP糖鏈結合能力的差異進行分離。

　　②AFP的檢測方法：有瓊脂擴散法、對流免疫電泳法、血凝法、放射免疫測定、火箭電泳自顯影、酶聯免疫法等。其中擴散法和對流法因不夠敏感而較少採用。

　　③AFP的臨床應用價值：

　　A.AFP為臨床診斷原發性肝癌高度專一性的指標：臨床發現約60%～70%的原發性肝癌AFP升高，如按標準診斷，假陽性率僅為2%。

　　B.鑒別診斷原發性肝癌與其他肝病：原發性肝癌患者血清中AFP常持續500μg/L以上，ALT多正常或輕度升高。或AFP呈低濃度陽性，但多呈不斷上升或持續不變或呈馬鞍型改變，且與ALT動態變化不一致。而慢性活動肝病患者血清中AFP含量很少在400μg/L以上，AFP升高常為一過性的，不超過2個月，且與ALT變化相平行。檢測AFP異質體更有利於鑒別。扁豆凝集素(LCA)結合型AFP在慢性肝炎、肝硬化患者中只佔AFP總量的3%～6.3%，而在原發性肝癌中佔45%～47.8%。以LCA結合型AFP的百分含量≥25%作為肝癌診斷標準，敏感性為73.5%～84.3%，特異性為97%～98.6%。

　　C.提高早期診斷率：能在肝癌臨床癥狀出現前6～12個月作出診斷，通過普查，早期發現肝癌。上海市197l～1976年普查196萬人，檢出300例，其中亞臨床肝癌134例，佔44.4%。

　　D.評價手術或其他療法的療效，判斷預後：AFP陽性肝癌根治性切除的，AFP在術後1～2個月內轉陰。術後AFP不能降至正常或降而復升者，提示有癌細胞殘存。是反映病情動態變化和評估療效的敏感指標，觀察肝癌患者經其他療法後的AFP變化，亦可判斷療效和估計預後。

　　E.早期發現術後複發與轉移：術後每月用AFP及B超監測隨訪，可早期發現複發癌以便及時治療。兩年後檢查的間隔時間可相對延長。能檢出根治性切除術後亞臨床期複發與轉移。

　　④肝癌診斷標準：1977年制訂的肝癌診斷標準為如無其他肝病活動依據，排除妊娠和生殖腺胚胎性腫瘤，AFP≥500μg/L持續1個月或AFP≥200μg/L持續2個月者即可診斷肝癌。近年來，結合影像學檢查對肝癌診斷的標準又進行了補充。1990年全國腫瘤防治辦公室和中國抗癌協會合編的《中國常見惡性腫瘤診治規範原發性肝癌》補充如下：

　　A.如無其他肝病依據，對流法或放射免疫法AFP>400μg/L持續4周以上，並能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌者。

　　B.影像學檢查有明顯肝實質性佔位病變，能排除肝血管瘤和轉移性肝癌，並具有下列條件之一者：a.AFP≥200μg/L;b.典型的原發性肝癌影像學表現;c.無黃疸而ALP或GGT明顯增高;d.遠處有明確的轉移性病灶或血性腹水，或在腹水中找到癌細胞;e.明確的乙型肝炎標誌陽性的肝硬化。

　　⑤非癌性肝病AFP的增高：除了原發性肝癌以外，AFP在非癌性肝病，特別是病毒性肝炎及肝硬化，常存在一過性增高(見表2)。研究資料顯示：在非癌性肝病中，AFP濃度多在200μg/L以下，且為一過性，產生AFP升高的機制與肝細胞的再生有關。此外，肝炎病毒對AFP合成基因的去抑制作用也可能是AFP增高的機制之一。由於肝癌多數是在慢性肝病基礎上發生，所以對AFP水平較高的肝病患者需警惕合併肝癌的可能性。從上述資料來看，非癌性肝病AFP多在200μg/L之下，且多呈一過性，而肝癌多在200μg/L以上，呈持續性高峰或動態上升，所以動態觀察AFP濃度變化，結合影像學檢查，基本上能得到正確的診斷。在其他疾病如胚胎癌、胃癌等腫瘤中，有時AFP也明顯增高，給臨床診斷造成一定的困難。少數消化道癌，特別是繼發肝轉移的胃癌，其中約15%的患者AFP陽性，但絕大多數AFP水平在100μg/L以下，僅1%～2%的患者可高於200μg/L，最高者可達120000μg/L以上。如果切除了肝癌原發灶即使保留轉移灶，AFP也可以降至正常水平。

　　(2)AFP異質體：AFP是一組糖蛋白，在原發性肝癌、繼發性肝癌、胚胎細胞瘤和各種良性肝病中增高的AFP，其糖鏈結構有所不同。應用外源性凝集素結合的AFP分子，可以形成具有各種不均一性的分子異質體，部分異質體AFP與刀豆素A(ConA)有親和性，另一部分則與扁豆凝集素(LCA)有親和性。因此將AFP分為ConA親和型和不親和型，LCA親和型與不親和型。通過異質體分析，可以鑒別各種AFP增高性疾病。有資料表明，根據異質體不同含量能夠鑒別良惡性肝病，肝癌陽性檢出率高達85%以上，但應注意良性肝病約有30%假陽性。在肝癌和胚胎性腫瘤的研究中發現，肝癌AFP以ConA親和型為主，而畸胎瘤和胃癌肝轉移則以ConA不親和型為主。

　　(3)異常凝血酶原(DCP)：凝血酶原前體在缺乏維生素K或服用維生素K拮抗劑後不能轉化為凝血酶原而釋放入血中，即為異常凝血酶原(abnormal prothrombin，AP)。其N端的谷氨酸殘基未經羧基化，故又稱脫羧基凝血酶原(descarboxy prothrombin，DCP)。它在一般凝血試驗中無活性。正常人血漿不存在異常凝血酶原。1984年發現肝癌病人可測得DCP，可能為肝癌標誌物。原發性肝癌患者血清中DCP升高與膽道梗阻或其他原因引起維生素K缺乏所致的DCP升高不同，兩者可通過維生素K治療試驗加以鑒別。與AFP比較而言，DCP作為單項肝癌標誌物，陽性率為67.3%，但異常凝血酶原由良性肝病引起的假陽性率則較AFP低，故在鑒別良性肝病時優於AFP，兩者合用可減少假陽性，因此可用於鑒別良、惡性肝病。在AFP陰性的肝癌中，DCP陽性率仍保持高水平，陽性率可達61.9%，所以它有助於AFP陰性肝癌的診斷。小肝癌患者血清DCP陽性率僅19%，直徑3～5cm肝癌患者陽性率約55.6%，大肝癌則達66.2%，而慢性肝病DCP陽性率僅為14.8%，所以DCP雖對肝癌的診斷與鑒別診斷有幫助，但對肝癌的早期診斷尚不夠理想。

　　(4)α-L-岩藻糖苷酶(α-L-fucosidase，AFU)：AFU是一種廣泛存在於人和動物組織液中的溶酶體水解酶，參與糖蛋白、糖脂等多種生物活性物質的分解代謝。可用分光光度比色法或熒光比色法檢測其活性，正常值為450mmol/(ml·h)。肝細胞癌患者血清中AFU活性顯著高於肝硬化和繼發性肝癌，對原發性肝癌診斷的敏感性為75%，特異性90%，對AFP陰性肝癌的陽性檢出率為80.8%。但AFU高亦可見於病毒性肝炎、糖尿病、突眼性甲狀腺腫及胃腸道癌腫。

　　(5)鹼性磷酸酶(ALP)同工酶：ALP在各種阻塞性黃疸患者血清中都可升高，肝癌患者80%～90%ALP升高，小肝癌約10%陽性，但缺乏特異性。ALP同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)對肝癌診斷相對特異，但陽性率較低，僅為24.8%，由於其敏感性不高，不宜作為肝癌的篩選指標。由於原發性或轉移性肝癌均能引起梗阻性黃疸，ALP濃度與梗阻程度、持續時間呈正比，因此，在鑒別診斷中應綜合分析，加以判斷。

　　(6)5』核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ(5』-NPDV)：5』-NPDV可出現在肝癌患者血清中，在AFP陽性肝癌中陽性率達84.6%～85.7%，在AFP陰性肝癌中為56.4%～91.0%，但特異性不高，在肝臟良性病變和轉移性肝癌中均可出現，特別是後者，其陽性率可達83%。

　　(7)GGT同工酶：肝癌患者GGT陽性率高達90%以上，但缺乏特異性，其中有三種腫瘤相關的同工酶(Ⅰ』、Ⅱ』、Ⅲ』)統稱為GGT-Ⅱ，肝癌患者陽性率為79%，AFP陰性肝癌和小肝癌的陽性率分別為84.0%和78.6%。近年開展的GGT-Ⅱ定量測定，陽性診斷率有一定提高。目前認為GGT-Ⅱ對肝癌仍有較大的診斷價值。

　　(8)鐵蛋白與同工鐵蛋白：鐵蛋白經等電聚焦法和聚丙烯醯胺凝膠電泳可分為A、B、C三種，分別是鹼性、中性和酸性鐵蛋白。總鐵蛋白對肝癌診斷特異性不高，而酸性鐵蛋白多由肝癌細胞產生，特異性相對高，肝癌患者陽性率約為80%。

　　(9)醛縮酶(ALD)同工酶：ALD是糖酵解過程中果糖分解的關鍵酶之一。A型來自肌肉，B型來自肝臟，C型來自腦組織，胎兒期主要是A型。原發性肝癌時ALD-A升高，陽性率為76%。轉移性肝癌及其他消化道惡性腫瘤，如腺癌等也見升高。ALD-A陽性率不高，且缺乏特異性。

　　(10)丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解過程中的關鍵酶。它有L、R、M1和M2四型同工酶。肝細胞癌患者M2-PyK陽性率可達93%，而良性肝病大多正常。其他消化道惡性腫瘤、肌肉疾病及溶血性疾病也可見M2-PyK升高。

　　(11)谷胱甘肽S-轉移酶(GST)：肝癌患者血清中GST為正常人的25倍，肝癌診斷陽性率為89.5%。而在慢性肝病患者中較低，有助於肝癌與良性肝病的鑒別。

　　(12)αl-抗胰蛋白酶(αl-AT)：αl-AT為肝細胞合成的蛋白酶抑製劑。對原發性肝癌的診斷陽性率可達86.7%，但特異性僅為50%。在炎症性腸病、良性肝病均可增高，假陽性率較高。

　　其他標誌物：其他肝癌標誌物有α1-AAT、α1-AAT異質體，假尿苷、CA19-9、CA50等。它們對肝癌的靈敏度和特異性均較高，但不能有效地、特異地區分原發性和繼發性肝癌。近年報道血清Ⅳ型膠原在肝臟良、惡性腫瘤中有鑒別診斷價值，準確率達90.8%，對肝癌的敏感性和特異性分別為91.48%和89.65%，與AFP聯合測定，敏感性可達95.74%。

　　(13)AFP mRNA近年的研究揭示，肝癌患者血清中還可以檢出一些與轉移密切相關的物質，這些物質可以作為對肝癌轉移與否，病程進展與預後的判斷指標。

　　AFP mRNA在肝癌組織中陽性表達率為76.9%。伴有慢性肝病，尤其是中、重度肝硬化的肝癌組織中，AFP mRNA表達的陽性率可達88.8%，癌旁為69.4%，無慢性肝病或肝硬化的肝癌組織中AFPm RNA陽性率為50%，癌旁組織中無AFP表達。由此可見，AFP蛋白是由肝癌細胞特異性表達。1994年日本Matsumura應用套式反轉錄聚合酶鏈反應(RT-PER)檢測33例肝癌外周血有核細胞成分發現，17例(52%)有AFP的mRNA存在，在15%的肝硬化患者和12%的慢性肝炎患者血清中均發現AFP mRNA表達，但正常人血清中則無表達。肝癌患者AFP mRNA的過量表達與HBV標誌無明顯關係，而與腫瘤大小、血清AFP水平相關。發生轉移的肝癌患者血清中AFP mRNA陽性表達率為100%，無轉移的肝癌患者AFP mRNA陽性率為41%。AFP mRNA陽性表達說明外周血中有散在的肝癌細胞存在。由於腫瘤的轉移取決於腫瘤細胞的選擇性和宿主反應性之間的平衡狀態，因此血液循環中可能僅僅出現腫瘤細胞而暫無轉移灶形成。但AFP mRNA可以作為肝癌有無微小轉移灶的指標，對肝癌的預後判斷及選擇肝移植受者有重要參考價值。分析AFP mRNA與肝癌分期、門靜脈癌栓、衛星結節、腫瘤大小、血清AFP濃度以及遠處轉移的關係發現，Ⅲ期肝癌患者血清AFP mRNA陽性達73.3%，而Ⅰ期為19.35%。對於肝內有衛星癌結節、門靜脈癌栓、癌灶直徑大於5cm、血清AFP大於400μg/L及有遠處轉移者陽性率分別為73.33%、91.67%、47.37%、50.91%和100%，明顯高於平均水平(44.87%)，證明隨著肝癌病程的惡性演化，AFP mRNA在血清中的陽性檢出率逐漸增高，在一定程度上可以反映術後肝癌複發或轉移的趨勢，能作為臨床判斷肝癌預後的客觀指標之一。

　　(14)CD44v mRNA CD44v是存在於細胞表面的黏附分子，參與細胞-細胞和細胞-間質之間的反應。CD44v是指標準的CD分子被至少5個外顯子以不同的組合剪接而成。單個細胞可以表達2個或更多的CD44v，它們能使腫瘤細胞黏附在宿主細胞外間質或基底膜上，促使癌細胞發生侵襲轉移。

　　肝癌細胞存在多種CD44v，通過特異性結合擴增腫瘤CD44v引物，檢測外周血清中的CD44v mRNA，可以判斷外周血中是否有肝癌細胞存在以及這些癌細胞侵襲能力的大小。所以CD44v mRNA也可以作為判定肝癌預後和轉移的標誌。

　　國內劉鵬飛等報道，在66.7%(10/15例)的肝癌血清中可以檢測到CD44v mRNA，經手術切除癌腫後，CD44v mRNA陽性組複發率達100%，而陰性組僅為25%。在AFP陰性肝癌患者中，CD44v仍有陽性表達，提示CD44v在肝癌的診斷及監測術後複發方面可作為AFP重要的互補指標。

　　(15)細胞間黏附分子-Ⅰ：最近有學者發現肝癌細胞表面一種物質-細胞間黏附分子-Ⅰ在肝癌細胞中穩定表達，當肝癌細胞發生轉移時，其表達量可成倍增高。所以，細胞間黏附分子-Ⅰ有望成為新的肝癌轉移標誌物。由於肝細胞可以合成白蛋白，所以檢測外周血白蛋白mRNA亦可以作為預測肝癌轉移的參考指標。

　　2.肝功能檢查 肝功能檢查對了解肝病背景資料、肝功能現況、指導肝癌治療和判斷預後有重要參考意義。

　　在肝癌早期階段，膽紅素一般處於正常範圍，臨床上無黃疸。少數位於肝門等特殊部位的腫瘤因壓迫膽管可出現阻塞性黃疸。膽紅素呈進行性升高，多預示病情已屬晚期，主要是因腫大的癌塊壓迫或肝功能嚴重損害所致。白/球蛋白倒置是肝功能失代償的重要指標，由於肝癌多合併肝硬化等慢性肝損害，所以往往早期可以出現，隨著肝癌體積的增大、肝功能損害的加重而更顯著。血清丙氨酸氨基轉移酶(Alamine aminotransferase，ALT)或門冬氨酸氨基轉移酶(Aspartase aminotransferase，AST)因肝細胞受損而釋放入血，轉氨酶水平是衡量肝細胞受損程度的一項指標。由於肝功能的損害、凝血因子生成減少、凝血酶原時間延長，當其延長至正常值2倍以上時，提示患者難以耐受手術。GGT明顯升高多因為腫瘤巨大或門靜脈癌栓形成或合併活動性肝炎所致，GGT過高者預後差。

　　3.肝炎病毒血清學 肝炎病毒特別是乙型肝炎病毒感染在我國與肝癌關係極為密切，HBV血清學標誌物是診斷肝癌的一項重要參考依據。肝癌患者HBsAg陽性率達89.5%(正常人群為12.5%)，抗HBcAb達96.5%。如HBV的五項血清學指標(HBsAg，HB-sAb，HBeAg，HBeAb，HBeAb)均陰性，而HBV-DNA亦陰性患者，患肝癌可能性極小，藉此可與繼發性肝癌相鑒別。

　　4.免疫學指標 免疫指標是對機體免疫功能的檢測，有助於了解機體的抗病能力和治療效果。常用的指標有結核菌素試驗(OT試驗)、淋巴細胞轉化試驗、自然殺傷細胞(NK)、巨噬細胞活力等。

　　5.微量元素 通過對肝炎、肝硬化、肝癌患者以及正常人血清中微量元素的檢測分析發現，肝癌患者血清Cu含量明顯高於肝硬化組和正常對照組，血清Cu的水平與AFP水平無關，但與患者的預後有一定的關係，在肝癌和肝硬化組明顯增高，血清Al、血清Mg及血硒含量明顯降低。

　　6.肝穿刺活體組織檢查 肝穿刺活檢對確定診斷有一定幫助。但由於其陽性率不高，可能導致出血，癌腫破裂和針道轉移等，一般不作為常規方法。對無法確診的肝內小佔位，在B超下行細針穿刺活檢，可望獲得病理學證據。

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