名醫專欄丨危重患者的代謝營養支持

危重病人是臨床營養支持最重要的病人群體之一。一方面：危重病人往往由於原發或合併胃腸道及肝腎功能障礙，而難攝入必需的營養物質，表現為嚴重的營養不良(不足)，另一方面：病理因素的影響使得機體組織分解代謝增加而合成代謝顯著降低，呈現為頑固的消耗狀態這種分解與合成的代謝失衡，造成了危重病人機體組織的丟失，即所謂自噬現象。

針對上述特點在腸外營養發展早期，一度提出了「靜脈高營養」的概念，希望通過大力(甚至過度)補充能源物質，輔以大量促台成激素而迅速改善病人的營養狀態，但事實很快證明，過高的熱卡支持和過多的能源底物，反而增加了危重病人的病死率以及併發症發生率。

危重病人與普通擇期外科手術病人代謝狀態存在著很大的差異，於是國內外紛紛加強了對危重病人代謝變化機制的研究，相繼提出了代謝支持和代謝調理的概念，以及低熱卡、高纖維，盡量利用腸道、免疫營養支持等主張近年來，對憊重病人代謝狀態及其病理生理和生化機制變化的研究，已在成為危重病醫師和臨床營養學家所共同關注的熱點。本文擬結台個人近年來的臨床實踐，對上述進展做一簡要論述

一、危重病人代謝營養支持的原則與前提

病人代謝營井支持的總的原則是個人體」，即儘可能「趨利避害」。「趨利」是指通過代謝調理和營養底物的提供，達到供給組織能量和其他必需物質，支持器官功能活動，減輕機體病理損傷的目的。「避害」則是強調我們所提供的「支持和「調理」，其內容、手段和數量不應加重組織代謝負擔，干擾器官功能，加重機體損傷。

趨利避害的關鍵是「適度」亦即「個體化」，即把握正確的時機，內容(組方)、量、途徑和手段，對不同病人提供不同的「最適」治療。危重病人代謝營井支持的前提是機體組織恢復基本正常的氧台與灌注狀態。物質代謝的終極目的在於通過各種組織細胞吐故納新，提供生命功能活動所必須的能量。在人類這些能量代謝的活動，主要由細胞(線粒體)內的三援酸循環和氧化磷酸化等過程完成，這些過程要求組織有充分的氧供和良好的循環灌註：否則所提供的營養底物，非但不能被利用代謝，反而會因為無氧酵解副產物及底物本身的蓄積而損傷細胞，加重器官功能障礙，使病情惡化。因此，如果說代謝營養支持存在絕對禁忌證的話，那便是機體組織的低灌注、低氧合狀態，或者更加積極的說法是：代謝營養支持的第一步(前提)是積極改善機體組織的灌注和氧合狀態。

代謝營養支持前的「二個評估」。第一是「營養關態評估」，決定病人是否存在營養不良，是否需要支持。主要包括了一系列的人體測量、生化及免疫功能指標，目前已較為明確系統化並廣為應用第二是「代謝狀態評估」，決定病人能否利用所提供的代謝營養支持，目前尚無公認完善有效的系統標準，我們的經驗是根據病人的生命體征，如體溫、心率、呼吸、血壓、氧合指數(PaOjFiO：)和血糖、血乳酸、血脂、尿素氨(BUN)以及BUN／肌酐進行綜合判斷，若生命體征提示灌注氧合障礙或生化指標提示能源底物利用不良，則提示病人的代謝狀態不能夠利用所提供的支持，強行實施則害大於利，直首先改善機體的氧合與灌注。

二、努力保護胃腸道的功能活動

「如果胃腸道能夠工作，就利用它(If the gut works，use it)」，已成為臨床營養領域的一句名言，相對於腸外營養，腸內營養更加接近於正常的生理狀態，避免了深靜脈置管損傷、感染和一系列代謝紊亂等併發症，更重要的是保持了大胃腸道的功能，特別是有利於胃腸道、粘膜屏障的完整，以避免腸內大量的細菌毒素移位，以及炎性遞質的激活，從而太大減輕危重病A的炎性反應狀態。因此近2O年來腸內營養日益受到重視，在歐美其應用比例已遠遠超過腸外營養(6-10：1腸內：腸外)，但是，近年來也有幾組大宗的病例研究報告，在危重病人早期應用腸內營養．並沒有顯示出比腸外營養的優越，因為在這些病人中，由於餵養裝置不當和返流謀吸等所造成的併發症．使得腸內營養病人的死亡率等多項指標，與腸外營養病人比較無顯著性差異，特別是一些接受正壓機械通氣治療的病人，由於膈肌和腹壓的反常變化，使得胃腸道運動節律改變，病人不能耐受腸內營養，甚至與腸外營養相比機體能量攝八不足，非感染性炎性反應反而略有上升，因此，對於危重病人，在改善和恢復全身組織器官灌注和氧合後早期，應積極考慮利用胃腸道，實施腸內營養代謝支持，特別是利用腸內優勢補充如谷氨醯胺、食物纖維等成分，但密密切監測胃腸道的運動功能和營養成分的攝入，初期可以腸外與腸內途徑並行，然後，逐步增加腸內營養支持比例而減少腸外的比例，最終完全過渡到腸內乃至口服進食，應該特彆強調的重點是：讓胃腸道運動工作起來(哪怕是少量的水或飲料)，而不必強求足量甚至過度的能量負荷，亦即：利用胃腸，但勿使之過累。

另外．雖然由於胃一腸運動的不同步性，在許多病人特別是外科術後病人往往強調早期經十二指腸或空腸餵養。但是不應忽視的是，胃在食物消化吸收過程中的作用，持續胃液引流，不僅易導致水電平衡的紊亂，而且失去了胃蛋白酶和胃酸對食物的消化作用，減少了胰液和腸道分泌型IgA的產生及胃泌素的釋放，而胃泌素則是腸道粘膜上皮生長的強效刺激因子；胃作為食物的第一站容納器官，其規律性的排空運動，將有助於調節腸道對多種營養成分的吸收因此，對於胃排空運動尚好而無誤吸等高危因素的病人．腸內營養應注意保持利用胃的功能。

三、「器官保護性營養支持」與「允許性低能量負荷」

近10年來，危重病醫學領域內的一個重要的發展趨勢，是強調對於監測和治療程度的把握，即追求「適度」，特別是循證醫學概念的引入。更給了我們評價「度」的客觀方法，例如對於右心漂浮導管的應用，對於急件呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人的「肺保護性機械通氣策略」和允許性高碳酸血症」的概念。

同樣，許多危重病人代謝與營養在其疾病進展期，都不同程度地存在著「厭食」、「納蔗」現象，其實是機體的一種自我保護為，以防止過度的食物加重各臟器，特別是胃腸和肝腎的負擔而損傷臟器功能，對於MODS病人特別是炎反成進展期，目前已有研究報告將熱控制在15kcal/kg·d-20kcal/kg·d(1000kcal/d-1300kcal/d)，氯g／熱(kca1)=l：l00-130，並嚴格保持血糖水平於正常範圍，以降低危重病人的死亡率和併發症發生率．從而出現了（內臟器官)保護性營養支持」和「允許性低能量負荷」的概念。

四、免疫營養支持

物質代謝是機體生命活動的基礎，也足免疫功能的璺礎。因此危重病醫學家與臨床營養學家長期來始終試圖通過代謝營養的支持來調理機體的免疫功能，這些努力在最近的10年取得了突破。包括營養製劑中谷氨醯胺和食物纖維的補充、抗氧化劑的添加、ω-3不飽和脂肪酸比例的增加、其他氨基酸組分的變化以及核苷的供給等。

谷氨醯胺被公認為腸粘膜止皮細胞以及淋巴細胞最主要的能源物質，充足的谷氨醯胺供應(12g-20每日)將有效地維持腸粘膜上皮細胞和淋巴細胞生長更新，保護腸粘膜屏障，減少腸道細菌毒紊移位的發生。食物纖維通過腸道內細胞降解產生的短鏈脂肪酸(SCFA)，則是結腸上皮細胞重要的能量來源，其日需要量為30g-40g。

維生素E(VitE)已成為營養製劑中最重要的抗氧化物質，其脂溶特性使得VitE在混合營養製劑中，更易於被組織吸收利用同時作為電傳遞的載體，維生素C(vitc)對於VitE的抗氧化作用起著重要的影響，一個分子的VitE需要2個分子的VitC作為保護，才能更好地發揮其抗氧化作用。

此外，通過增加脂肪酸中ω-3不飽和脂肪酸比例來抑制損傷性前列腺素炎性遞質的生成；調整氨基酸組方中支鏈氨基酸以及精氨酸、酷氨酸、牛磺酸等的比例，補充核苷(RNA)等物質，以期改善機體免疫功能的許許多多研究都正在進行，並存存著不同結論的爭議

五、展望

危重病人營養代謝支持將是未柬數年內危重病醫學領域和臨床營養領域中進展最活躍、最引人關注的一個分支，長期以來，我們曾經一直採用「比較」的方法，通過檢測危重病人與「正常人」血中代謝物質水平的差異來進行「營養支持」：補充其不足的成分，限制其過多的成分，並取得了一定的成績。但是，隨著我們對危望病人病理生理和生化變化機制研究的深入，特別是循證醫學方法的引入，通過對於炎性反應機制及其調控以及應激狀態下細胞(對不同物質)代謝變化的研究，有可能更清楚地了解危重應激狀態下的代謝變化，順應規律，合理調節代謝活動，為危重病人提供更加有效的營養支持治療。

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