血管通路血栓形成和「virchow三角」（一）

06-04

來自專欄血透血管通路超聲手記

動靜脈內瘺血栓形成是每個血透醫生和通路醫生非常熟悉的狀況，也是我們希望努力避免的併發症。

關於血栓形成有很多成體系的理論，而最經典的莫過於「virchow三角」。

RudolfCarl Virchow (1821-1902)，德國醫生，可以認為是十九世紀最偉大的醫學家，是現代病理學之父，也是社會醫學鼻祖，被稱為醫學教皇。在做醫學生實習時他發現腿部感染壞疽的病人時常死於心衰或腦卒中。他因此推測感染時血管血栓形成然後脫落並阻塞心腦血管，在他24歲時他命名這種現象叫血管栓塞（Embolism），血栓形成（Thrombosis）這個單詞也是他創造的。

所謂「virchow三角」，指的就是血栓形成的三個要素：血流淤滯，血管壁損傷（或內皮損傷），高凝狀態。

這是關於血栓形成非常簡明樸素的理論，個人認為也是迄今為止在臨床中最實用的理論。

這一理論在血管通路的臨床實踐中同樣適用，相信知曉的人不少，關鍵是在診治過程中是不是對這三個要素能常常思量、時時警惕。

首先是血流瘀滯。

對於動靜脈內瘺而言，血流瘀滯和血流速度或者說血流量有關，一般而言對於自體動靜脈內瘺，血流量低於300ml/min、人工血管內瘺低於600ml/min就有可能發生血流瘀滯。但是要注意這不是一個絕對的閾值，有個體差別。

這裡有一個問題，一般而言，人體的淺靜脈血流速度和血流量遠遠低於動靜脈內瘺，即便是這個內瘺即將血栓形成，但是我們淺靜脈自然的血栓形成非常少，這說明對於血流瘀滯而言，血流速度可能不是唯一的因素。

動靜脈內瘺和正常靜脈的一個重要區別在於，內瘺有高壓力的動脈供血，在這種壓力的「擠壓」下，血液血小板是不是更容易集聚?纖維蛋白原是不是更容易連結?就比如交通堵塞，車輛較少時，即使車速較慢，也不一定會堵塞，而當車輛大量進入時，塞車的可能性就比較高，如果是這樣，在同等流速下，動靜脈內瘺將比普通靜脈更容易形成血栓。這是一個猜想。

理解血栓形成的血流量閾值是重要的，這也就是平時進行內瘺血流量監測的意義之一，一旦血流量低於這個閾值，就需要積極查找原因進行干預。

另外，在動靜脈內瘺介入治療時也需要用血流量進行療效評估，尤其是血栓治療，未達到閾值以上的治療有血栓再形成的風險。

在PTA治療過程中，也要時刻注意血流瘀滯，比如球囊擴張的時間，球囊被加壓膨大時血管內血流停滯，30-60秒的時間一般不會有問題，但是要根據狹窄的個數和長度調整，對於多處或長段狹窄首次擴張不妨縮短時間，減少瘀滯時長。還有的時候狹窄非常嚴重，未加壓的球囊導管已經將血管腔填滿，這時候也血流也會瘀滯，所以此時一旦球囊到位，需要立即加壓擴張。

其他造成術中血流瘀滯的情況還有血管痙攣、血腫壓迫、鞘管佔據管腔、脫落的血栓堵塞流出道等等。

在超聲上識別血流瘀滯主要是發現所謂的「雲霧影」，即二維灰階超聲上，原本無回聲的血流變成有低弱回聲的、可以流動的雲霧狀（下圖靜脈腔內）。雲霧影是血栓形成的先兆。