MtF健康：你需要知道的5件事

本文是對Guidelines for the Primary and Gender-Affirming Care of Transgender and Gender Nonbinary People部分MtF健康相關重要內容的節譯，版權由原作者所有。如翻譯有誤，請聯繫譯者。

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本文內容僅代表原書作者觀點，可能不盡完備。本文目的在於增進已開始HRT的MtF對有關知識的了解，不作為任何醫療指導。文中涉及的醫療信息和數據等僅供參考，可能不適用於中國跨性別人群的生理狀況和社會條件。請有需要的讀者務必聯繫相關醫生，並在必要時接受專業的精神科醫師診斷，強烈不建議讀者根據本文自行開展任何相關醫療活動。

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0. 性別確認治療（Gender Affirming Treatments）對跨性別者是必要的嗎？[P23]

根據世界跨性別健康專業協會的看法，包括激素治療、手術、毛髮移除、嗓音干預訓練在內的各類性別確認治療對跨性別者必要的。一些研究表明，在經過HRT或手術等性別確認治療後一系列社會心理狀況會得到改善，而無法獲取性別確認治療與高危行為和HIV感染相關。然而並非所有的跨性別者都會尋求所有的干預措施，而有的甚至不尋求這樣的干預。與過去的實踐，即設立一條精神評估→激素→手術的路徑不同，當前的照護標準是允許每位跨性別個體只尋求其所渴望的確認其性別認同的干預措施。

1. 在MtF的HRT中使用雌激素有哪些注意事項？[P26]

結合雌激素（倍美力?）如今不被建議使用，原因包括無法精確測量其血液水平和可能的促凝性與心血管風險，同時沒有證據證明其效果比常用的人類雌激素效果更優。

炔雌醇會增加血栓形成的風險，因此MtF不應使用。常見的包含炔雌醇的藥物包括達英-35?、媽富隆?、優思明?、特居樂?等。

2. 在MtF的HRT中使用抗雄激素有哪些注意事項？[P27]

在美國，螺內酯是受到推薦的抗雄激素。根據在非跨性別者中的數據，每日200mg的藥量是安全的，而高達每日400mg的劑量也沒有造成負面效應。高鉀血症是最嚴重的風險，但其發生十分罕見，除非使用者腎功能不全，或在沒有密切監測的情況下用於正在使用ACE或ARB類降壓藥者。由於其利尿效應，使用者可能有自限性的多尿、多飲和體位性暈厥。

5-α還原酶抑製劑（包括非那雄胺和度他雄胺）的效果較弱，但對於因禁忌症等原因無法使用標準的抗雄激素的人群而言仍然是一個選擇。

抗雄激素可以被單獨使用，但在沒有雌激素的替代的情況下會有潮熱、情緒與動力低落和骨質疏鬆的副作用。對於此類人群，在調整用藥劑量以達到期望的臨床效果和目標睾酮水平之外，同時需要監測促性腺激素（卵泡生成素LH和黃體生成素FSH）水平。足夠低的監測結果能說明當前激素水平足以維持骨密度。

在一些國家（包括加拿大和歐洲國家），醋酸環丙孕酮（色普龍?），一種有強烈抗雄活性的合成孕激素被廣泛使用，但其與罕見的急性肝炎有聯繫。比卡魯胺也存在類似的情況。目前沒有證據足以證明HRT時使用上述藥物的風險是適當的。

3. 在MtF的HRT中使用孕激素有哪些注意事項？[P28]

目前沒有明確的研究證明孕激素在HRT中起到的作用，但是許多藥物使用者和藥物提供商報告了其促進乳房及乳暈發育、情緒改善和性慾增長。沒有證據表明在跨性別照護中使用孕激素是有害的。實踐中有的使用者對孕激素的使用反映良好而有的使用者可能發現其對情緒的負面影響。儘管通過對促性腺激素的拮抗，孕激素存在抗雄激素的作用，孕激素同樣在理論上有直接促進雄化的風險。此類藥物包括黃體酮（琪寧?）和醋酸甲羥基孕酮（安宮黃體酮）。

儘管安宮黃體酮有造成心血管疾病和乳腺癌的風險，其風險很可能不適用於跨性別女性。總的來說，考慮統計上和治療目標的差別，增加極小的總體風險，沒有差別的死亡率，以及更新的同時使用其他形式雌激素的數據得到確認，在跨性別女性中使用孕激素的風險可能極小甚至不存在。

4. 在MtF中HRT的推薦劑量是怎樣的？[P29]

a. 低初始劑量適用於期望（或由於既往史需要）較低劑量或緩慢增加劑量的人群。

b. 達到最大的效果並不一定需要最大劑量，同時最大劑量並不代表目標的或理想的劑量。劑量的增加需要根據使用者反饋和激素水平監測進行。

許多使用者渴望開始最大劑量的HRT，而不願將劑量緩慢增加。一定證據顯示從較低劑量雌激素開始治療並隨時間增加劑量能增進跨性別女性的乳房發育。螺內酯的雌激素受體激動劑作用可能會限制乳房發育。正因如此早期僅使用緩慢增加的雌二醇而隨後增加螺內酯可能是一種替代性的方法，這也與青春期延遲兒童中的實踐相一致。隨時間增加的螺內酯劑量同時也可以減少體位性暈厥或多尿等副作用。建議藥物提供者在開始提供激素前與使用者討論這些考慮因素從而確保使用者在得到足夠信息的情況下做出決策。

5. MtF的HRT過程中應如何監測生理指標和調整藥量？[P30]

a. 僅在第一年

對於醋酸環丙孕酮使用者而言，建議同時密切監測肝功能水平。

對跨性別者激素水平的詮釋尚不是循證的，非跨性別人群中的生理激素水平可被用作參考區間。然而，順性別女性中的雌激素水平未必與特定的第二性徵有相關性（即，順性別女性中較高的雌激素水平未必帶來更大的乳房），而且特定的生理表現可能有複雜的原因，尤其是依賴於遺傳和HRT開始的年齡。

劑量的增加應當在醫療反饋、激素水平監測和安全性監測（在有風險因子的情況下，如螺內酯使用者的吸煙、腎功能和血鉀）。一般的劑量調整方法，是同時增加雌激素和抗雄激素劑量直至雌激素水平落入生理女性範圍；在這一目標達成時，劑量調整可以專註於增加雄激素拮抗。

一旦激素水平達到了目標範圍，只需要每年監測激素水平即可。其它在維持階段需要測量激素水平的原因包括顯著的代謝改變（如發生糖尿病或甲狀腺異常）、顯著體重改變、主觀或客觀的雄化證據，或新的可能由激素不平衡造成或加強的癥狀（如潮熱或偏頭痛）。此類情況下激素使用者可能需要更頻繁地就醫以處理並髮狀況。

雌二醇水平

2009年內分泌學會指南建議監測血清雌二醇水平並維持在順性別女性的周期中點（排卵期）水平。這一建議僅基於專家意見且可能過分保守，同時激素水平常常難以準確控制。沒有證據表明在充分的抗雄效果下較高的雌二醇水平能帶來更多的女性化或乳房發育。

雌激素注射劑的葯代動力學研究十分有限。研究表明在前文推薦的劑量下能達到生理雌二醇水平，而更頻繁的注射能減少激素波動。對注射劑使用者而言，一般只需要在周期中點測量雌二醇水平。然而如果使用者有周期癥狀（如偏頭痛和情緒波動），在波峰（注射後1-2天）和波谷時測量雌二醇和睾酮水平可能揭示給葯周期中激素的劇烈波動。在這種情況下，建議改用口服或經皮藥物，或減少給葯周期（注意同時減少每次的藥量，從而維持相同時間裡總劑量不變）。

睾酮水平

對於跨性別者而言，內分泌學會建議監測總睾酮水平，並以55ng/dl（1.9nmol/L）以下為目標。

解釋性別相關的其它檢查結果

鹼性磷酸酶（ALP）、血紅蛋白（HGB）與紅細胞壓積（HCT）和肌酐（Cr）水平會隨檢查者的當前激素狀況而變化。一系列因素對這些變化有影響：骨量、肌肉量、肌細胞數量、是否有月經，以及睾酮的紅細胞生成效應。儘管跨性別女性沒有月經，激素水平在女性範圍內者將失去男性睾酮的紅細胞生成效應，因此使用女性的參考值下限來解釋血紅蛋白和紅細胞壓積水平是合理的。同時，由於不存在月經和在尚保留性腺者中可能的未被檢測到的脈衝式雄激素和活動，使用男性的參考值上限同樣是合理的。對跨性別女性而言，考慮到原本的骨骼和肌肉量/肌細胞數，肌酐和鹼性磷酸酶使用男性的參考值上限也是合適的。