透過現象看本質，通過臨床癥狀探究背後的功能失衡——敖醫生談功能醫學（上消化道篇）

小編的話：「功能醫學醫生應該清楚的知道什麼是真正的疾病，而哪些僅僅是身體出現了問題之後所表現的癥狀，把癥狀當成疾病治療，把疾病當成癥狀控制，這兩者都不符合功能醫學的本質。」本期特邀敖龍廣醫生專業講述功能醫學-癥狀學相關知識之上消化道部分。

各位同行大家好，我是敖龍廣，非常感謝王樹岩主任的邀請。

這次我要講的內容是功能醫學理論實踐體系裡面的一個細分學科，叫癥狀學，癥狀學總共有30個課時的內容。今天我會為大家介紹上消化道的18個癥狀。癥狀學是研究癥狀的識別、發生機制、臨床表現特點以及癥狀在臨床診斷中的作用的學科。是醫生進行疾病診斷和健康調查的第一步，是問診的主要內容，是診斷、鑒別診斷的重要線索和重要依據。癥狀學是功能醫學的重要組成部分，簡單來說癥狀學就是研究人體為什麼會出現各種癥狀，以及醫生應該怎麼處理這些癥狀的一門學科。功能醫學醫生經常會使用一個癥狀調查問卷，通過這個問卷了解客戶存在的各種癥狀，這些癥狀可以反應出患者身體存在的潛在的健康問題，每一個癥狀都有其相應的原因，功能醫學醫生需要很熟悉的掌握這些內容，熟悉這些癥狀對於提高臨床診療水平、提高診斷的準確性有很大幫助。有時還可以減少患者不必要的檢查。現在由於檢測的便利，醫生習慣性的依賴各種檢查技術，而忽視了癥狀學的重要性，不願意花時間詳細、深入的了解患者出現的癥狀。這裡我可以明確的告訴大家，即使有很多的檢測儀器和檢查方法，癥狀學同樣有其獨特的價值。癥狀學不應被忽視，熟悉癥狀學是醫生紮實的基本功的表現。現在有一個問題在於如何區分癥狀和疾病，哪些是真正的疾病，哪些僅僅是身體出現問題後表現出來的癥狀，就拿高血壓來說，血壓升高是身體血壓調控機制出現異常之後表現的一個癥狀，如果把高血壓作為一個癥狀，那就需要進一步尋找引起這個癥狀的原因，比如有沒有內皮功能受損，血管內皮的炎症反應或是高HCY，RASS系統、HPA軸和交感神經系統失衡，睡眠呼吸暫停綜合征是很多代謝綜合人群潛在的常見的高血壓誘因。其他如甲狀腺功能異常、過量的鈉,尤其是高鈉低鉀，均可以引起血壓升高，都需要被關注，都需要得到處理。但是如果把「高血壓」當做一個疾病來看，那就直接開出降壓藥就可以了，把血壓控制在合適的水平就盡到了醫生的責任了。 但對於功能醫學來講這遠遠不夠，功能醫學把「高血壓」看做一個癥狀，我們應該進一步尋找導致血壓升高的原因，從而針對原因去做處理。功能醫學醫生應該清楚的知道什麼是真正的疾病，而哪些僅僅是身體出現了問題之後所表現的癥狀，把癥狀當成疾病治療，把疾病當成癥狀控制，這兩者都不符合功能醫學的本質！記住這一點，區分疾病與癥狀很關鍵。這是一個很有意思的漫畫，漫畫告訴我們醫生，僅僅依靠藥物去抑制身體的癥狀（比如說降壓、降脂、安眠、免疫抑制）往往不是最佳的選擇，有時候當一些指標異常的時候，我們應該把這些異常指標看做是一個癥狀，是身體給我們的一個信號，需要進一步去尋找潛在的原因。而不是直接開出處方。所以在臨床工作中，醫生應該多進行類似的思考：

哪些因素促使患者血壓升高？什麼原因導致了患者的血脂升高？患者入睡困難問題出在哪裡？是什麼激活了患者的自體免疫系統？……而不是直接開出「治療」藥物回到消化系統，消化系統是從口腔——食管——胃——小腸——結腸——肛門的一個管狀系統，配合相應的消化腺，從整體來看人體消化系統存在一定的等級次序，所謂的等級次序指的是上一個器官或系統功能的改變可以受累到下游的器官和系統；比如說不良飲食和咀嚼不充分、會加重胃的負擔，出現胃功能失調，胃粘膜受損；胃酸的分泌不足，不能有效的激活胃蛋白酶，胃部消化不良繼而加重胰腺、膽囊和小腸負擔，尤其是過多的蛋白質如果不能有效的在小腸消化吸收進入結腸，在結腸細菌的分解下產生大量對人體不利的物質如：氨類和吲哚類物質，未消化的蛋白也是引起腸道菌群失調的重要原因，因為PH的改變。無論是在胃腸道還是對於整體健康而言都需要考慮等級次序，理解這個等級次序很重要，我舉個例子大家就能明白。這是去年我接觸的一個患者，女性55歲，偏瘦、多年腹瀉、輕度貧血，停經1年多，之前看過另外一個醫生，醫生給他按4r療法出了一個方案，有益生菌、消化酶、纖維素、植物殺菌劑和谷氨醯胺，用的期間感覺還挺好的，大便成形明顯改善，但是停了之後又不行了。後來他找我給他看看，我讓他填了完整的癥狀調查表，發現患者所有的癥狀都提示胃酸過低，我建議他檢查了胃鏡、HP和甲狀腺激素，都沒有問題，那我給他開的是醋錠和一個綜合的消化平衡片，劑量加大一些，醋錠飯後5粒。醋錠可以維持患者合適的胃部酸度，使得消化不良的癥狀得到很好的改善。胃的消化功能改善之後就減輕了胰腺和小腸的負擔，腸道PH值也會逐漸改善，腸道生態會逐漸趨於正常。現在患者整個胃腸癥狀消失了，血紅蛋白也上來了。這就是等級次序的重要，可能後續的很多問題都源於上游的一個問題所引起。找到關鍵的問題，處理關鍵的癥狀，其他很多癥狀就迎刃而解，就像這個患者，表現出很多癥狀，食慾下降、餐後腹脹、腹部脹氣、粘液便、大便中有未消化的食物、貧血等等一系列的癥狀，但不是每一個癥狀都要直接處理，不是腸道的癥狀就一定針對腸道處理，找到問題的關鍵點，處理好關鍵癥狀，不需要4r，只需要補充一些胃酸所有問題都能得到解決，成本不貴效果很好。

再次強調等級次序和處理關鍵癥狀，記住這一點很關鍵！

下面我開始給大家介紹具體的癥狀，今天總共學習上消化道的18個癥狀。了解出現這18個癥狀的原因，明確原因之後的治療就會更加的有的放矢。這些內容雖然很簡單，但是很重要。第一個癥狀是「餐後1小時打嗝（噯氣）或脹氣」經常餐後打嗝或脹氣強烈指示與低胃酸或胰酶缺乏相關的消化功能障礙。如果打嗝（噯氣）或脹氣的時間推遲表明胰酶缺乏的可能性更大。胰酶缺乏，消化不充分的食物在結腸由細菌發酵，釋放氣體，所以感覺脹氣。打嗝也可能源於吃的太快帶入過量的空氣。在臨床中經常發現胃酸和胰酶缺乏經常同時出現，胰液分泌需要胃酸刺激。低胃酸可能的病因：

衰老、胃部疾病、幽門螺旋桿菌感染、交感神經佔優勢、使用制酸劑、飲酒都會影響胃酸的分泌，過多的糖和精加工食品、長期吃得過多、持續不斷的零食會影響胃腸神經對胃酸分泌的調節，營養素缺乏，特別是鋅和硫胺素缺乏會影響胃酸的合成。上消化道的第二個癥狀是「燒心或反酸」

燒心或反酸常見的是胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃食管反流，不常見的原因是胃食管裂孔疝。可能由於HP感染、胃食管括約肌鬆弛、腹內壓升高所致。不良的生活方式是引起燒心和反酸的重要原因如酒精、咖啡、濃茶可以導致食管括約肌功能下降，酒精還可以直接損失胃粘膜；應激導致兒茶酚胺遞質分泌增加，胃粘膜缺血或黏液分泌量減少，損傷胃粘膜；吸煙會增加胃酸和胃蛋白酶的分泌；碳酸飲料和腹部肥胖增加腹內壓，增加胃食管反流的風險。現在我們發現胃炎很普遍，約50%的人群存在不同程度的胃炎，胃炎分為A型胃炎（胃體胃炎），多由自身免疫防禦引起，約90%壁細胞抗體升高，75%內因子抗體升高，A型胃炎患者胃酸分泌量降低，胃泌素升高。B型胃炎（胃竇胃炎），90%由HP感染引起，傳統我們認為胃炎是胃酸分泌過多引起，但實際絕大多數胃炎和胃潰瘍人群基礎排酸量和最大排酸量正常或低於正常，所以針對胃炎功能醫學強調去除誘因和修復胃粘膜，有必要的話可以根除幽門螺旋桿菌，而不主張經常長期抑制胃酸，抑制胃酸可以控制癥狀，同時也會影響消化吸收。但十二指腸潰瘍患者基礎排酸量和最大排酸量高於正常。導致胃酸分泌過多的一個疾病是胃泌素瘤，胃泌素瘤可以通過檢測排酸量很容易診斷，基礎排酸量＞15mmol/L,最大排酸量大於60%，血清胃泌素大於200pg/ml，常大於500pg/ml，時可以診斷。上消化道第三個癥狀是「素食主義者（無奶、肉、魚或蛋）」

無論是人類的基因、機體代謝特性還是消化系統構造，無不體現人類雜食性生物屬性。人體的消化道不像肉食性動物那樣擁有強大的消化腺體，能有效分泌大量的胃酸和消化酶消化肉食，也不同於草食性動物擁有能夠消化大量纖維的瘤胃。為滿足人體種類繁多的營養需求，均衡的攝入飲食是關鍵。嚴格的素食者（無肉類、魚類、奶蛋類）能在一定程度上改善血脂、血壓、尿酸、胰島素抵抗、肥胖和降低部分腫瘤的風險。但這並不意味著嚴格的素食對健康而言是最佳的選擇，相對於現代人的不良飲食習慣（如傳統美式飲食），素食能降低某些疾病的風險，但是相對於均衡飲食的個體而言素食並沒有帶來額外的健康收益。[1]素食可能出現蛋白質、飽和脂肪酸、歐米伽-3脂肪酸、維生素B12、B6、核黃素、鐵、鈣、鋅、維生素D、肉鹼等營養的缺乏。[2]研究顯示食素者的心肺功能各項指標低於非食素者，運動能力降低。嚴格食素的女大學生，機體抗負荷、抗疲勞能力下降。[3]素食者血清同型半胱氨酸水平比普通膳食者顯著升高，且血清維生素B12水平比普食者顯著降低。[4]素食者骨密度顯著低於普食者，骨量減少及骨質疏鬆症發病率明顯高於普食者。在動物性食品中，約有40％ 的鐵是血紅素鐵， 60％的是非血紅素鐵；而植物性食品中全部為非血紅素鐵，素食者更易出現貧血。長期素食者很難控制碳水化合物、脂肪和蛋白質的攝入平衡，長期無動物蛋白飲食可以使胃酸、胰液和膽汁分泌出現廢用性減少，出現消化功能下降、由此引起的多種營養不均衡，與記憶力降低、內分泌、免疫和代謝等功能下降有關。上消化道第四個癥狀是「口氣重（口臭）」

呼氣氣味重或口臭是消化功能紊亂的指針，提示可能腸道毒素過多，腸毒常起始於胃酸分泌不足，蛋白質在胃內不能充分消化和足夠分解，成為細菌與酵母菌的良好基質，有害菌與酵母大量繁殖產生過多有毒代謝物。如果肝解毒能力下降或毒性產物過多超出肝代謝轉化能力這些代謝毒素通過呼吸排除的形式。排除其他原因如：口腔衛生、糖尿病和其他代謝性疾病，出現這個癥狀的患者應該積極的調整腸道和肝臟功能。這裡我們羅列了一些可以增加腸道毒素的原因：

低胃酸消化酶不足食物過敏腸蠕動慢或腸容物通過時間過長便秘攝入了過多的化學物質腸道真菌感染：酵母菌/念珠菌、寄生蟲或細菌上消化道第五個癥狀是「感覺吃飯沒有味道」

吃飯沒有味道可能是低胃酸、消化酶不足、鋅缺乏、肝膽疾病的信號。很多父母因為孩子不愛吃蛋白類和富含纖維的蔬菜感到惱火，如果你在餐前給小孩一個低劑量HCL補充，這問題通常可以解決。HCL低劑量的形式我推薦甜菜鹼HCL混合胃蛋白酶和胰液素，每片應包含150mg的甜菜鹼HCL，及胃蛋白酶和胰液素，這比其他的一些消食片效果好很多，另外小孩可能存在鋅缺乏，影響味覺。上消化道第六個癥狀是「出汗有強烈氣味」，汗味重可能提示肝腎功能下降。和口臭類似，這些不良氣味的來源最有可能是腸道，常起始於胃酸分泌不足，蛋白在胃內不能充分消化和有效分解進入結腸成為細菌與酵母的良好基質，有害菌與酵母大量繁殖產生過多有毒代謝物。出汗作為外分泌排泄功能，在肝腎出現功能障礙時，皮膚也就作為一個排泄清除途徑。上消化道第七個癥狀是「服用維生素後胃不適？

在臨床操作過程中我們也會遇到一些客戶服用膳食補充劑後胃部不適，排除胃粘膜損傷因素之後，這是低胃酸的有效信號，可以適當補充鹽酸甜菜鹼和醋酸。如果你給患者開了一個較大的處方，建議輔助HCL或消化酶，幫助消化吸收。上消化道第八個癥狀是「餐後腹脹感」

餐後過飽感是低胃酸或胰酶缺乏的指針。低胃酸降低了對蛋白的消化效率，所以機體儲留食物在胃內以延長消化時間，這會感覺過飽。另外的原因是胃酸過低消化酶激活不足，導致食物在下消化道發酵產生氣體，引發過飽感。膽汁淤積胰腺功能下降經常出現腹脹，需要排查消化道疾病，並改變進食習慣。上消化道第九個癥狀是「不喜歡吃早餐」

這是需要胃酸或胰酶的信號。這類型客戶常常晚餐吃得多，吃得快，也沒充分咀嚼，這促使食物留存消化系統時間延長，到早上時還在消化，而沒有飢餓感。

由於消化系統分泌功能的節律打破，這類人群習慣的改變需要時間，輔助胃酸和消化酶的補充，一般1-3個月的時間可以調整過來。消化道第十個癥狀是「如果不吃會感覺更好」

吃飯成了不舒服的事情，這主要是因為發炎的胃粘膜被食物和消化液刺激而感覺不適（燒心和返酸）。針對這種病人醫生慣用的方法是抑制胃酸或中和胃酸，但實際大部分胃炎患者胃酸正常或過低。胃酸對人體非常重要，低胃酸導致胃部環境改變，引發胃部炎症和感染，醫生應該找到胃粘膜破壞的因素，並修復破壞的黏膜而不是單純的抑制胃酸。上消化道第十一個癥狀「餐後犯困」

餐後睏乏常因為消化功能障礙、血糖失調、飲食結構不合理（過多的碳水化合物而蛋白和脂類不足）、腎上腺疲勞等引起。如果患者飯前急躁，飯後犯困，強烈提示血糖代謝紊亂。上消化道第十二個癥狀「指甲易碎、易剝落、易缺損」

指甲易碎、易剝落、易缺損是低胃酸和大量營養素缺乏的信號：如蛋白、微量元素和必需脂肪酸缺乏。蛋白與微量元素缺乏是因為低胃酸引起。胰腺和膽囊功能下降也同樣影響營養的消化吸收。其次是指甲局部疾病，如真菌的感染。上消化道第十三個癥狀是「貧血，但對補鐵沒反應」

貧血對補鐵沒反應可能是消化和/或吸收的問題。可能因為低胃酸不能吸收補充的劑鐵，也可能是其它營養素缺乏，如維生素B12和葉酸。維生素B12需與胃分泌的內因子結合才能在腸道有效吸收，A型胃炎（胃體胃炎）由於內因子抗體升高，會嚴重影響維生素B12的吸收。素食者是維生素B12缺乏的風險人群，其次相關的代謝基因缺陷如MTHFR,CBS合成酶等也會影響葉酸和B12代謝，增加貧血風險。上消化道第十四個癥狀「胃痛或腹絞痛」

胃痛或絞痛是急腹症的指症，需要全面評估。如果病理學原因排除，通常是由下面常見的炎症疾患引發：食物過敏、上消化道出血、胃和腸激惹綜合征。同時，也要考慮客戶可能存在腸道生態失衡、寄生蟲感染或對某特定食物過敏（麩質蛋白過敏、乳糖不耐受）。我接觸過一個客戶，經常不明原因腹絞痛，開腹探查也沒有發現問題，後面檢測慢性食物過敏，把過敏食物去除後，並對腸漏症進行調整之後癥狀明顯好轉。上消化道第十五個癥狀「腹瀉，慢性腹瀉」

腹瀉可能有多種原因：包括感染，細菌、病毒、寄生蟲（有時繼發於抗生素的使用）；瀉藥或胃腸動力葯；腸道炎症性疾病；吸收不良；情感壓力；食物過敏；腎上腺功能下降（五更瀉），甲亢。一般情況下，如果腹瀉是小腸的原因，腹瀉的特徵是有大量的水和/或脂肪/未消化的食物；如果是結腸的原因，腹瀉的特徵是腸伴有粘液或膿血。腹瀉按道理應該是下消化道的癥狀，但前面我們已經提示了腸道癥狀的等級次序，起始部位可能源於上消化功能失調。有些醫生講這個腸道好調理，4R,5R一上，就完事，其實不對的，如果合併有內分泌問題時就比較複雜一些，所以找到問題的關鍵點才是最為重要的，癥狀學可以很好的幫助醫生找到問題的關鍵點。上消化道第十六個癥狀「餐後腹瀉」

我們也會遇到一些客戶，經常在餐後就喜歡上廁所，短暫餐後腹瀉最常見的原因就是食物不耐受，身體試圖通過腹瀉移除不耐受或激惹的食物。如果發現大便中有脂肪，也是膽汁分泌不足的信號。腸激惹綜合征（IBS）的一個特徵就是餐後短暫鬆軟便。上消化道第十七個癥狀「黑便或柏油樣便」

黑便或柏油樣便通常是上消化道出血的癥狀，這是較嚴重的信號，需要立即診斷和治療。排除病理性原因（潰瘍、結腸病、結腸炎、癌等），也可能患者服用了鐵、活性碳或鉍劑。鉍在很多非處方葯中含有，如水楊酸鉍。鉍在腸道被氧化後變黑，可以染黑大便。其它一些含重金屬飲食也會引起黑便。上消化道第十八個癥狀「大便中發現未消化的食物」

這個癥狀經常在一些胃腸功能不好的客戶中出現，大便中發現未消化的食物常提示客戶沒有充分咀嚼食物，也可能是胰酶不足或/和胃酸低。功能醫學癥狀調查表總共包括身體上下的300多個癥狀，今天我們就學習上消化道的這十八個癥狀，針對於很多癥狀功能醫學還有相應的實驗室檢測可以幫助醫生進一步分析，對於不同的癥狀功能醫學也有相應的治療和干預措施，我希望以後有機會跟大家來分享更多的內容。這些內容也會在功能醫學研究院的系統課程中講解。謝謝大家！也感謝王樹岩主任。

敖龍廣醫生簡介：南昌大學醫學院臨床醫學系畢業，國內最早一批功能醫學推廣者之一，擁有多年功能醫學臨床實踐經驗，中國功能醫學研究院培訓講師，現就職於杭州博聖生物技術有限公司。