學協會:冠心病患者運動治療中國專家共識·365醫學網

中華醫學會心血管病學分會預防學組

中國康復醫學會心血管病專業委員會

心腦血管疾病是我國居民致殘致死的首要病因[1]。2011年中國心血管疾病報告顯示，根據中國冠心病政策模型預測，2010–2030年中國35～84歲人群心血管疾病(心絞痛、心肌梗死、冠心病猝死和卒中)事件數增加將大於50％。全球急性冠狀動脈事件註冊(GRACE)研究數據表明，冠心病患者出院後6個月內死亡、卒中和再住院率高達25％[2]，4年累積病死率高達22.6％，而且死亡患者中有50％死於再發心肌梗死。即使存活，30％的冠心病患者活動受限，30％的患者無法正常工作，45％的患者存在焦慮抑鬱。冠心病的本質是生活方式病，大量流行病學研究和干預性研究表明，藥物治療與生活方式治療相結合是最有效的冠心病二級預防策略。

目前，運動不僅是健身手段，也是防病治病的措施，已獲得醫學界的肯定。通過有效強度的運動刺激，可改善血管內皮功能，穩定冠狀動脈斑塊，促進側支循環建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活質量。美國心臟協會(AHA)、美國心臟病學會基金會(ACCF)、歐洲心臟病學會(ESC)和歐洲心血管預防和康復協會(EACPR)綜合大量臨床研究和系統評價結果，並運用循證醫學方法進行評價，推出了包含運動內容的心血管疾病預防和康復指南[3,4,5]，中華醫學會心血管病學分會、中國康復醫學會心血管病專業委員會和中國老年學學會心腦血管病專業委員會也於2013年發布了冠心病心臟康復與二級預防中國專家共識[6]。

運動強度大小對於心臟、血管功能、體能和預後的改善效果不同，在一定範圍內運動強度越大心血管獲益越大[3]，但同時伴隨運動風險增加。在保證患者安全的前提下，如何為患者提供有效、科學的運動處方，心血管醫師需掌握相關知識和技能。因此，中華醫學會心血管病學分會預防學組和中國康復醫學會心血管病專業委員會組織相關專家制定冠心病患者運動治療中國專家共識。本共識的目的是希望臨床醫師重視運動治療，向患者介紹運動療法的獲益和風險，並推薦心臟康復專業醫師制定個體化運動處方，進一步改善冠心病患者的生活質量和遠期預後。

運動相關定義

一、身體活動與運動

身體活動和運動經常交換使用，但這兩個術語並非同義詞。身體活動是指在靜息基礎上身體骨骼肌收縮導致能量消耗增加的任何活動，包括家務活動、職業活動、交通活動和休閑活動。運動是一種有目的、有計劃、可重複的多個大肌群參與的旨在促進或增加心肺耐力、肌肉力量、平衡性和柔韌性的身體活動。

二、體適能

體適能指一系列與完成身體活動相關的要素或特徵，包括心肺耐量、肌肉力量、肌肉耐力、身體組成成分、靈活性、協調性和柔韌性等。

三、運動耐量

運動耐量是指在不出現病態癥狀和(或)醫學體征的前提下，能承受的最大有氧運動能力，代表機體從空氣中攝取氧並轉運到肌肉細胞用於線粒體供能(ATP酶)的能力。評價心肺耐量的金標準是最大攝氧量。

四、有氧運動和無氧運動

有氧運動是指有氧供能為主的運動，通常是大肌肉群參與、持續運動至少幾分鐘以上。有氧運動通過心肺和代謝系統改善氧的運輸和攝入，為工作肌肉提供能量，如步行、游泳、騎車、舞蹈、某些球類等。有氧運動包括高強度(無氧閾)運動、中等強度運動和低強度運動等。高強度有氧運動供能以糖的有氧氧化為主，中等強度有氧運動以糖和脂肪的有氧氧化為主，低強度有氧運動以脂肪的有氧氧化為主。

無氧運動不依靠氧給工作肌肉供能，因此持續運動時間很短，如衝刺和舉重。無氧運動通常直接利用三磷酸腺苷-磷酸肌酸和無氧糖酵解供能，運動強度很高，包括最大強度運動及次極量強度運動。大多數運動都包含有氧和無氧兩種運動。

五、耐力運動和抗阻運動

耐力運動即有氧運動，主要是改善和提高人體的有氧工作能力，提高心肺功能，包括步行、慢跑、自行車、舞蹈、球類運動和游泳等。

抗阻運動即肌肉力量運動，對抗阻力的重複運動，改善骨骼肌的力量、爆發力、耐力和體積大小。對抗阻力時主要依賴無氧供能，間歇時含有氧供能成分。按肌肉收縮形式分為等張收縮(肌肉收縮時張力不變而長度縮短，如舉啞鈴和杠鈴)、等長收縮(肌肉收縮時長度不變而張力增加，如蹲馬步)、離心收縮(肌肉在收縮產生張力的同時被拉長，如下樓梯)和等動收縮(肌肉收縮產生的力量始終與阻力相關，如等動練習器)。通常抗阻運動主要以等張收縮和等長收縮為主。

六、柔韌性運動

柔韌性運動指通過軀體或四肢的伸展、屈曲和旋轉活動，鍛煉關節的柔韌性和靈活性。此類活動循環、呼吸和肌肉的負荷小，能量消耗低，具有保持和增加關節活動範圍，預防運動損傷和跌倒的作用。

七、運動強度

運動強度指單位時間內運動的能耗水平或對人體生理刺激的程度，分為絕對強度和相對強度。

絕對強度又稱物理強度，指某種運動的絕對物理負荷量，而不考慮個人生理的承受能力。通常用代謝當量(metabolicequivalents，MET)表示，即相對於安靜休息時身體活動的能量代謝水平。1MET相當於每分鐘每公斤體質量消耗3.5ml氧，或相當於每小時每公斤體質量消耗4.4kJ(1.05kcal)能量。

相對強度又稱生理強度，更多考慮個體生理條件對某種運動的反應和耐受能力。通常用最大攝氧量或最大心率百分比、自我感知勞累程度表示。

健康成人的運動強度分級定義見表1。美國運動醫學學會認為，每周至少5d，每天至少30min的中等強度有氧運動，有助於促進個體健康。

缺乏運動的危害

缺乏運動可造成多種不良後果。隨著肌纖維萎縮、肌肉力量下降和肌肉體積減小，肌肉氧化能力隨之下降，最終導致運動耐量降低和體能明顯下降。Tanaka等[7]研究發現，年齡每增加1歲，攝氧量下降0.1MET，提示隨著年齡增加，體能下降。研究表明，卧床1d攝氧量降低0.2MET，相當於每卧床1d，體能衰退2歲，提示卧床對心肺功能可產生不利影響[8]。另有研究顯示，停止運動訓練4～6周後，雖有規律的日常活動，最大攝氧量也明顯下降，提示日常活動並不能代替運動。此外，冠心病患者缺乏運動的危害還包括心動過速、體位性低血壓和血栓栓塞風險增加。老年冠心病患者缺乏運動導致體能(肌肉群和身體機能)進一步下降，如果最大攝氧量下降到不能維持日常活動的閾值以下(如安全穿過街道、爬樓梯、從椅子上或坐便站起來的能力受到影響)，老年患者的生活質量將明顯下降。

世界衛生組織對"健康"的定義指出，"失能"也是一種殘疾，心臟病患者或老年患者即使肢體活動自如，如果失去日常生活能力，同樣意味著處於殘疾狀態。

心血管系統對身體活動或運動的反應及其健康獲益

一、心血管系統對運動的反應

了解運動時心血管系統的反應有助於更好地為患者進行運動風險評估和運動處方制定。

運動時隨著運動強度增加，心排量增加(每搏量和心率增加)，外周動靜脈血氧分壓差增加。循環系統除骨骼肌、腦動脈和冠狀動脈以外的血管收縮，總外周阻力下降，收縮壓、平均動脈壓和脈搏壓通常升高，舒張壓保持不變或輕度下降，心輸出量較基線水平增加4～6倍。在達到最大攝氧量的50％～60％時每搏量不再增加，隨後的心排量增加主要依賴心率的增加。

運動強度未達到無氧代謝閾值時，機體通常在運動後3～5min達穩態，心率、血壓、心輸出量和肺通氣穩定在一定水平。當運動強度增加超過無氧代謝閾值，交感神經激活，副交感神經活性受到抑制，乳酸堆積，代謝紊亂，電解質酸鹼失衡，運動相關猝死風險增加。

下面介紹運動中的攝氧量、心率和血壓反應。

(一)攝氧量

最大攝氧量是機體呼吸、循環系統發揮最大功能水平時每分鐘實際攝入並供組織細胞氧化利用的氧氣量，目前認為是評價心功能和運動耐量的最好指標[9]。最大攝氧量由最大心排出量和最大動靜脈氧差決定。患者由於下肢乏力、缺乏運動動機、身體不適、左心室功能不全、心肌缺血等原因，不能達到最大運動水平，通常將運動中獲得的最大攝氧量稱為峰值攝氧量。攝氧量在15～30歲達高峰，以後隨年齡增加而下降，60歲時攝氧量僅是20歲時的2/3。女性的攝氧量低於男性，與肌肉體積、血紅蛋白水平和血容量低於男性有關。

(二)心率反應

心血管系統對運動的即刻反應為心率增加，與副交感神經活性下降和交感神經活性增加有關。沒有服用β受體阻滯劑患者的最大心率受年齡影響，常用預測公式為：最大預測心率(次/min)＝220–年齡。通常臨床上以是否達到最大預測心率值的85％來判定運動試驗是否達標。服用β受體阻滯劑的患者，最大預測心率＝(220–年齡)×0.62[10]。

心率反應隨運動負荷增加而增加，通常每增加1MET，心率增加10次/min。卧床患者、貧血、代謝紊亂、血容量或外周阻力下降以及左心室功能不全時心率反應增強，體能改善和左心功能增強時心率增加低於預期，提示體力和健康狀態與運動時的心率反應相關。影響心率變化的因素包括體位、運動類型、體能、健康狀態、血容量、竇房結功能、藥物治療和環境等。不適當的心率反應稱為變時功能不全，不僅是竇房結功能異常的指標，也是心血管疾病的預測因素。心率恢復指運動停止後心率下降的速率，以運動停止後即刻與運動中心率的差值來表示，通常＞12次/min。在有運動恢復級別的方案中(平板或踏車)，最大運動量和恢復1min時心率的差異＞12次/min。

(三)血壓反應

動脈血壓由心輸出量和外周阻力決定，收縮壓水平更多取決於心輸出量，舒張壓水平更多取決於外周阻力。

有氧運動時全身多個器官和骨骼肌參與運動，心輸出量隨著運動負荷的增加而增加，收縮壓隨之增加，同時外周阻力下降，血管隨著運動的增強而擴張，舒張壓保持不變或輕度下降。通常有氧運動強度每增加1MET，收縮壓增加10mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。運動後，收縮壓隨著心輸出量的下降而下降，在6min內達到或低於靜息水平。如果運動突然終止，由於血液分布在運動骨骼肌，靜脈系統(通常是立位)血流量和外周血管阻力增加延遲，無法適應心輸出量的突然下降，收縮壓可以出現急劇下降，發生低血壓。運動後血液動力學的這種變化，提示運動後整理運動的重要性。

抗阻運動以肌肉收縮為主，主要引起心臟壓力負荷增加，提高舒張壓。壓力負荷的大小取決於抗阻運動的強度和肌肉收縮的時間。心肌灌注主要完成於心臟舒張期，舒張壓直接影響冠狀動脈灌注壓，抗阻運動中舒張壓適度升高，有利於增加心肌灌注。

二、身體活動或運動的心血管系統獲益機制

(一)有氧運動獲益的機制

1．改善血管內皮功能：

運動通過增加動脈壁血流介導的剪切力，改善血管內皮功能[11,12]，增加一氧化氮合成、釋放和活性[13]。通過促進內皮祖細胞和間充質幹細胞動員，促進血管新生和內皮修復[14,15]。

2．促進抗炎：

有氧運動訓練可降低血C反應蛋白水平[16]。運動可促進還原型煙醯胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)生成，增加機體抗氧化能力[17]。

3．延緩動脈硬化：

運動可降低老年大鼠血管壁Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維以及轉化生長因子β的表達[18]。在人體，骨骼肌力量和皮膚糖基化終末產物表達呈顯著負相關[19]，糖基化終末產物促進膠原交聯和動脈硬化，運動可減少糖基化終末產物生成，延緩動脈硬化。

4．減少心肌重構：

有氧運動可減輕梗死後心肌組織重塑，改善心肌組織的順應性[20]，改善鈣離子調節功能和受損心肌的收縮能力[21]，降低心肌組織的氧化應激水平[22]，改善循環中炎症因子(如白介素10、白介素6、C反應蛋白和腫瘤壞死因子α等)的表達[23]。有氧運動能促進心肌梗死大鼠心肌組織中線粒體增生，能增強線粒體呼吸酶鏈複合體1(COX-1)活性，增加三磷酸腺苷的生成率[24]。長期運動訓練可以降低血羧甲基賴氨酸複合物(CML)的表達，阻止年齡相關的心肌膠原交聯，延緩心肌纖維化[23]。

5．降低血栓栓塞風險：

長期規律的有氧運動能夠降低冠狀動脈易損斑塊破裂後血栓栓塞的風險，其抗栓機制包括增加血漿容量，降低血液黏稠度，降低血小板聚集，提高血漿組織纖溶酶原激活劑水平，降低組織纖溶酶原抑製劑水平[25]，降低血漿纖維蛋白原水平[25]和增加纖溶能力[26]。

6．改善心肌缺血，降低猝死風險：

長期規律的有氧運動通過提高體能，降低亞極量運動時的心率、收縮壓和心率血壓乘積，降低心肌耗氧量，提高冠心病患者運動誘發心肌缺血的閾值[27]。通過改善冠狀動脈彈性和內皮依賴的血管舒張功能[28,29]，增加病變血管的管腔面積，增加心肌毛細血管密度，促進側支循環生成，達到提高冠狀動脈血流量的目的[30]。

有氧運動訓練使冠心病患者產生缺血預適應[31,32]，提高心肌對缺氧的耐受力，降低心肌損害和潛在的致命性心律失常風險。還可通過降低交感神經活性，減慢心率，增加副交感神經活性、心率變異性和壓力感受器的敏感性降低猝死風險[33]。

(二)抗阻運動獲益的機制

與有氧運動比較，抗阻運動使心血管獲益的機制研究較少。明確的機制包括：增加心臟壓力負荷，提高左心室舒張壓，從而增加心內膜下血流灌注，降低心率血壓乘積和心肌耗氧量[34]，實現改善心肌缺血的目的。同時，抗阻運動增加骨骼肌質量，提高基礎代謝率，增強骨骼肌力量和耐力，提高運動耐力，幫助患者重返日常生活和回歸工作。

三、有關身體活動或運動的心血管系統獲益的臨床和流行病學證據

(一)有氧運動的心血管系統健康獲益

1．增加心肺運動耐量，改善心血管功能：

有氧運動訓練和規律的身體活動(如家務活動、上樓梯、步行或騎自行車上下班等)對於提高心臟病患者的心肺運動耐量非常重要。研究顯示，心臟病患者接受監護下運動康復訓練3～6個月，可提高峰值攝氧量11％～36％，體能越差的患者改善越大[35]。心肺運動耐量改善可提高患者的生活質量，增強老年患者獨立生活能力[36]。心肺運動耐量改善與預後密切相關，獨立於心血管其他危險因素[37]。1991年的研究發現，運動耐量＜10MET的患者生存率明顯低於運動耐量＞18MET的患者。2002年Myers等[38]的研究顯示，心血管病患者運動耐量＜5MET患者的生存率明顯低於運動耐量＞8MET的患者。

2．改善心血管疾病危險因素：

有氧運動訓練和規律的身體活動可以中等程度降低體質量和體脂含量[39,40]，降低血壓[41]，降低血甘油三酯水平，增加高密度脂蛋白膽固醇水平[42]，改善胰島素敏感性和糖代謝[43]，降低糖耐量異常患者發生2型糖尿病的風險[44]。

3．改善冠狀動脈疾病預後：

大量研究顯示，規律身體活動可降低冠狀動脈事件發生率[45]。研究發現，無論健康個體還是心血管疾病患者，其運動耐力(採用運動平板測量MET)和6年病死率呈負相關[9,10]。Nocon等[46]對納入的33個隊列研究、883372例研究對象進行薈萃分析，結果顯示身體活動可使心血管死亡率降低35％，全因死亡率降低33％。ETICA研究對接受經皮冠狀動脈介入治療的冠心病患者隨機分成2組，干預組運動訓練6個月，隨訪33個月後，與未接受運動訓練組患者比較，運動訓練組心血管事件率較小(11.9％比32.2％，P＜0.05)，再住院率較低(18.6％比46.0％，P＜0.05)[47]。Hambrecht等[48]比較穩定性心絞痛患者接受運動訓練和支架治療對預後的影響，運動訓練組接受12個月、每天20min的騎車運動，發現運動訓練可提高穩定性冠心病患者無事件生存率(88％比70％，P＜0.05)。

(二)抗阻運動的心血管系統健康獲益

抗阻運動心血管獲益的流行病學研究資料較少。1990年以來，人們逐漸認識到抗阻運動對慢性病和相關危險因素的健康獲益[10,11]。有氧運動和抗阻運動都可改善體適能和健康相關危險因素，但二者產生的獲益有很大差異。有氧運動可明顯提高最大攝氧量，改善心肺功能各項指標，有效改善心血管病危險因素。抗阻運動可明顯提高肌肉力量和耐力，明顯改善老年、體弱、心臟病患者的身體功能，促進基礎代謝率的維持，有助於減輕體質量，防止老年人跌跤風險，維持老年人的獨立生活能力。

(三)運動與其他治療手段的比較

現代心臟康復概念不僅包括運動，還包括藥物治療、教育諮詢、營養指導、危險因素控制和心理輔導，運動在心臟康復中是否必須，是臨床關注的問題。2004年Taylor等[9]發表了薈萃分析結果，該研究納入48個隨機對照研究，共8940例患者接受＜6個月的運動康復治療，發現運動康復和綜合心臟康復在降低總病死率上差異無統計學意義(24％比16％，P＜0.05)。隨後的薈萃分析發現，運動可使心血管病死亡率降低28％，其中14％歸功於運動降低主要心血管危險因素，14％與運動本身有關。身體活動或運動訓練降低心血管疾病和冠心病的風險獨立於藥物和(或)營養干預。歐洲和美國的心血管疾病二級預防指南[10,49]均強調身體活動或運動的價值，建議臨床醫師不僅要給患者提供藥物處方，同時應提供運動處方。

身體活動和運動指導

運動是一種治療手段，需要一定強度的運動量才能夠實現，在保證患者安全的前提下促進機體功能改善的運動強度稱為有效運動。為患者提供安全和有效的運動治療需兩部分內容，首先必須對患者進行運動風險評估，根據危險分層方案評價患者運動風險，然後根據危險分層及運動處方原則提供個體化運動處方。

一、運動風險評估

所有冠心病患者在實施運動計劃前都需要進行運動風險評估。

評估內容包括：心血管病史及其他器官疾病病史；體格檢查，重點檢查心肺和肌肉骨骼系統；了解最近的心血管檢查結果，包括血生化檢查、12導聯心電圖、冠狀動脈造影、超聲心動圖、運動負荷試驗、血運重建效果、起搏器或置入式心臟復律除顫器功能；目前服用的藥物，包括劑量、服用方法和不良反應；心血管病危險因素控制是否達標；日常飲食習慣和運動習慣。

在完成上述評估後，根據運動危險分層進行風險評估，為制定運動處方提供安全保障，其中運動負荷試驗和危險分層是運動風險評估中的重點內容，需臨床醫師掌握相關專業知識。

(一)運動負荷試驗

1．運動負荷試驗的價值：

運動負荷試驗是心臟運動康復計劃開始和結束時進行臨床評估最重要的部分，可為臨床提供以下數據：心肺功能狀態、運動時血液動力學的變化、有無心肌缺血、運動是否誘發或加重心律失常，以及有氧運動時目標心率的計算。

除上述客觀參數，運動負荷試驗能使患者認識到其心臟事件後實際心臟功能通常比預計的好，還可為患者及家人提供重要的心理支持，有利於患者生活質量改善。隨訪過程中，通過運動試驗評價運動康復過程中臨床狀態的變化，有助於更新運動處方強度，衡量心臟康復獲益，以及對預後做出總體評價。

2．運動負荷試驗的禁忌證[50]：

絕對禁忌證包括：急性心肌梗死2d內；未控制的不穩定性心絞痛；未控制的嚴重心律失常，且引發癥狀或血液動力學障礙；急性心內膜炎；有癥狀的重度主動脈瓣狹窄、失代償心力衰竭、急性肺栓塞、深靜脈血栓、急性心肌炎或心包炎、急性主動脈夾層和身體殘疾。

相對禁忌證包括：已知的冠狀動脈左主幹閉塞；中到重度主動脈瓣狹窄無明確癥狀；心室率未控制的心動過速；高度或完全房室傳導阻滯；梗阻性肥厚型心肌病；近期卒中或短暫腦缺血發作；精神異常不能配合；靜息血壓＞200/110mmHg；尚未校正的臨床情況(如嚴重貧血、電解質紊亂和甲狀腺功能亢進)。

3．運動負荷試驗終止的指征[50]：

絕對指征包括：在心電圖無病理性Q波導聯ST段抬高＞1.0mV；隨運動負荷增加收縮壓下降＞10mmHg並伴有心肌缺血證據；中至重度心絞痛；中樞神經系統臨床表現(如頭暈、暈厥前兆和共濟失調)；灌注不足的臨床表現(紫紺或蒼白)；持續室性心動過速或其他嚴重心律失常，包括二或三度房室傳導阻滯；因技術問題無法監測心電圖或收縮壓；患者要求停止運動。

相對指征包括：心電圖J點後80ms出現明顯ST段下移(水平或下斜型下移＞1mm)；隨運動負荷增加收縮壓下降＞10mmHg，不伴有心肌缺血證據；胸痛程度加重；疲勞、氣短、喘息、腓腸肌痙攣和跛行；出現室上性心動過速和緩慢心律失常，可能或已導致血液動力學不穩定；收縮壓和(或)舒張壓＞250/115mmHg；新發的束支傳導阻滯無法與室性心動過速鑒別。

4．運動負荷試驗類型：

包括儀器法運動負荷試驗和徒手6min步行試驗。

(1)儀器法運動負荷試驗。運動負荷試驗一般採用踏車或平板運動形式，包括心電圖運動負荷試驗和心肺運動試驗，後者更準確，但對臨床醫師的操作質量和結果判讀能力要求較高。踏車運動方案通常從無負荷開始，隨後每2～3分鐘增加25～50W至運動峰值，重症患者可每2～3分鐘增加25W。平板運動方案一般採用BRUCE方案，重症患者可採用BRUCE改良方案或NAUGHTON方案。無論哪一種運動方案，理想的運動時間以8～12min為宜。臨床上，應根據患者的病史、心功能和運動能力選擇不同的運動負荷方案，包括低水平、亞極量和癥狀限制性運動負荷試驗。1)低水平運動試驗：適用於急性心肌梗死後1周左右的患者，運動時限制最大心率＜120次/min，收縮壓增加不超過20～40mmHg；2)亞極量運動試驗：適用於無癥狀心肌缺血及健康人冠狀動脈血供和心功能評定，目標心率達到最大心率的85％，即運動中最高心率＝195–年齡；3)癥狀限制運動試驗：通常應用於急性心肌梗死後14d以上的患者。要求患者堅持運動，直到出現運動試驗必須終止的癥狀和體征或心電圖ST段下降＞1mm(或在運動前的基礎上ST段下降＞1mm)，或血壓下降或過高。運動中血壓下降是最危險信號，常提示左主幹或對等病變。如無上述設備條件完成運動負荷試驗，可酌情使用6min步行試驗、400m步行試驗等替代方法。

(2)徒手6min步行試驗。場地準備：長20～30m的走廊，做出一個標記。物品準備：搶救備用物品，包括氧氣、硝酸甘油、阿司匹林和除顫儀；操作應用物品，包括秒錶(或倒計時計時器)、椅子(輪椅)、硬質夾板、工作記錄表、血壓計、脈氧儀、心電圖機和心率表。患者準備：穿著舒適，穿適於行走的鞋子；攜帶其日常步行輔助工具(如手杖)；患者應繼續服用常規藥物；清晨或午後測試前可少許進食；試驗開始前2h內避免劇烈活動。操作步驟：1)患者在試驗前10min到達試驗地點，於起點附近放置一把椅子，讓患者就座休息。核實患者是否有試驗禁忌證，確認患者穿著適宜的衣服和鞋子。測量血壓、脈搏和血氧飽和度，填寫工作表。2)讓患者站立，應用Borg評分表(表2)對其基礎狀態下的呼吸困難情況做出評分。按如下方式指導患者：1)這個檢查的目的是在6min內儘可能走得遠一些，您在這條過道上來回走。6min時間走起來很長，您要盡自己的全力，但請不要奔跑或慢跑。2)您可能會喘不過氣來，或者覺得筋疲力盡。您可放慢行走速度，甚至停下休息。您可在休息時靠在這面牆上，一旦您覺得體力恢復了，應儘快繼續往下走。安全注意事項：1)將搶救車安放於適當位置，操作者熟練掌握心肺復甦技術，能夠對緊急事件迅速反應；2)出現以下情況終止試驗：胸痛；不能耐受的喘憋；步態不穩；大汗；面色蒼白。操作注意事項：1)測試前不應進行熱身運動；2)患者日常服用藥物不能停用；3)測試時，操作者注意力要集中，不要和他人交談，不能數錯患者的折返次數；4)為減小不同試驗日期間的差異，應在每天的同一時間點進行測試。

5．運動負荷試驗觀察指標：

運動負荷試驗記錄參數主要有：最大運動量、從靜息到最大運動量以及恢復過程中心率和血壓的變化、運動中是否出現心絞痛癥狀或心電圖異常(ST變化或心律失常)以及運動終止的原因等。在心肺運動試驗過程中，除上述參數外，還可提供攝氧量、無氧閾值、二氧化碳通氣當量、每分通氣量等參數。

運動負荷試驗參數描述如下[49]。

(1)運動耐力。運動耐力的量化根據MET計算，以占預計MET值的百分比表示。預計MET根據以下公式計算：男性預計MET＝14.7–0.11×年齡；女性預計MET＝14.7–0.13×年齡。如低於預計值的80％，運動耐力歸類為低於正常。

(2)心率。記錄靜息、各階段結束、缺血閾值出現、出現室性或室上性心律失常和血壓異常時(例如在最大運動量以及恢復1、3及6min過程中，出現血壓下降或過高反應)的心率。在運動過程中心率變異的分類：1)達標：未應用β受體阻滯劑患者在運動中最大心率達到預測心率(220–年齡)的85％以上，或應用β受體阻滯劑者達到62％以上。2)未達標：低於上述指標。在恢復過程中心率變異的分類：1)正常：在有運動恢復級別的方案中(平板或踏車)，最大運動量和恢復1min時心率的差異＞12次/min；如果達最大運動量後立即停止運動，兩者之間心率差異＞18次/min。2)異常：低於上述指標。

(3)血壓。血壓變化分類如下：1)正常：每1MET，收縮壓升高約10mmHg，並且舒張壓無變化或輕微降低。最大運動量時收縮壓下降＜10mmHg也可接受。2)血壓反應過度：收縮壓數值＞250mmHg或舒張壓＞120mmHg。3)血壓反應不足：收縮壓升高＜30mmHg。

(4)心肌缺血。按照指南的標準，根據訓練或恢復過程中是否存在心絞痛或誘發ST段抬高或壓低等情況，運動試驗結論一般分為陰性、陽性、可疑和無結論。心肌缺血的判斷主要根據出現ST段變化及變化幅度、恢復過程中ST恢復到正常的時間、與限制性心絞痛的聯繫、血壓下降以及心率變時功能不全或室性心律失常。明確心肌缺血閾值時的心率，出於安全考慮，運動過程中訓練心率必須較該數值減少10次/min。

(5)判斷預後。與患者心血管死亡及事件風險有關的因素包括峰值攝氧量、無氧閾時的攝氧量和二氧化碳通氣當量。峰值攝氧量是從心肺運動試驗中獲得的參數，是評價心肺運動耐量的金標準，是心血管病患者預後評價的最有效指標[51]。研究證實，在50％～70％的峰值攝氧量範圍內進行運動訓練，不僅安全且獲益最大，因此峰值攝氧量也是決定理想運動強度的重要指標。無氧閾值也是從心肺運動試驗中獲得的參數，也可通過運動中監測血乳酸水平獲得。它是指一定運動強度時血乳酸濃度突然大幅度增加的臨界點，提示有氧代謝進入無氧代謝，正常值＞40％的峰值攝氧量，通常在50％～60％的峰值攝氧量時達到無氧閾值。超過無氧閾值後，交感神經活性顯著增加，血乳酸堆積，體內酸鹼失衡，發生心臟驟停風險和肌肉損傷風險明顯增加。研究顯示，接近無氧閾值的運動是有效安全的運動，且不依賴主觀運動意願，是制定運動處方和評價訓練效果的良好指標。二氧化碳通氣當量反映通氣效率，正常值是20～30，＞40對心血管病預後有預測價值[52]。呼吸交換率即二氧化碳排出量(VCO2)/攝氧量(VO2)，靜息狀態一般＜0.85，＞1.00表示存在乳酸酸中毒或高通氣狀態，＞1.15提示已達到最大運動量。

(6)有氧訓練強度。訓練心率的計算方法：心率儲備的60％～80％，或攝氧量儲備的50％～70％，或通氣無氧閾值水平時的心率。

(二)危險分層方法

目前使用的運動危險分層由美國醫師學會衛生及公共政策專業委員會於1988年頒布，根據病情、是否心肌梗死、運動試驗ST段變化、左心室射血分數、肌鈣蛋白水平、惡性心律失常、心功能以及有無心理障礙，提出心血管疾病患者的危險分層方法。目前，AHA、美國運動醫學會和美國心肺康復學會都採用這種方法制定運動處方，我國2013年發布的冠心病心臟康復與二級預防中國專家共識也做了引用[6]。

冠心病患者運動康復的危險分層：(1)低危。以下所有項都符合時為低危：運動或恢復期無癥狀，包括無心絞痛癥狀或徵象(心電圖ST下移)；無休息或運動導致的複雜性心律失常；心肌梗死接受冠狀動脈旁路移植術或經皮冠狀動脈介入治療血管再通，術後無合併症；心肌梗死接受溶栓後血管再通；運動或恢復期血液動力學正常；無心理障礙(抑鬱、焦慮等)；左心室射血分數＞50％；心功能儲備≥7MET；血肌鈣蛋白正常。(2)中危。不符合典型高危或低危者為中危：中等強度運動(5.0～6.9MET)或恢復期出現包括心絞痛的癥狀或徵象；左心室射血分數40％～49％。(3)高危。存在以下任何一項為高危：低強度運動(＜5MET)或恢復期出現包括心絞痛癥狀或徵象；休息或運動時出現複雜性心律失常；心肌梗死或心臟手術等合併心原性休克或心力衰竭；猝死或心臟停搏的倖存者；運動時血液動力學異常(特別是運動負荷增加時收縮壓不升或下降，或出現心率不升)；心理障礙嚴重；左心室射血分數＜40％；心功能儲備＜5MET；血肌鈣蛋白濃度升高。

二、運動處方內容

運動處方根據患者的健康、體力和心血管功能狀態，結合學習、工作、生活環境和運動喜好等個體化特點制定，每一運動處方內容遵循FITT原則，包括運動頻率、強度、形式和時間。

(一)運動頻率

有氧運動每周3～5d，最好每周7d。抗阻運動、柔韌性運動每周2～3d，至少間隔1d。

(二)運動強度

在一定範圍內隨運動強度的增加，運動所獲得的心血管健康或體能益處也增加。心血管健康或體能益處的最大運動強度閾值需通過運動負荷試驗獲得。

常用的確定運動強度的方法包括心率儲備法、無氧閾法、峰值攝氧量百分數、攝氧量儲備百分數、目標心率法、峰值心率法和自我感知勞累程度分級法。其中，前4種方法需心電圖負荷試驗或心肺運動負荷試驗獲得相關參數。推薦聯合應用上述方法，尤其是應結合自我感知勞累程度分級法。

心率儲備法：此法不受藥物(β受體阻滯劑等)的影響，臨床上較常用。目標心率＝(最大心率–靜息心率)×運動強度＋靜息心率。例如，患者運動時達到的最大心率160次/min，靜息心率70次/min，選擇的運動強度為60％，則目標心率＝(160–70)×60％＋70＝124次/min。

無氧閾法：無氧閾水平相當於最大攝氧量的60％左右，此水平的運動是冠心病患者最佳運動強度，此參數需通過心肺運動試驗或血乳酸閾值獲得，需一定設備和熟練的技術人員。

目標心率法：在靜息心率的基礎上增加20～30次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡單方便，但欠精確。

峰值心率法：目標心率＝年齡推測的最大心率×運動強度，其中，年齡推測的最大心率＝220–年齡，運動強度為中等至高強度，強度範圍為50％～85％。當無法直接從運動測試中得到更準確的數據時，可用此公式計算運動強度。

自我感知勞累程度分級法：多採用Borg評分表(表2)，通常建議患者的運動強度在11～16分範圍內運動。這種方法適用於沒有條件接收運動負荷測試，或正在使用β受體阻滯劑治療，或置入雙腔起搏器和頻率應答起搏器的患者。對於運動中有心肌缺血的患者，運動靶心率應設定為比誘發心肌缺血的心率少10次/min。

(三)運動形式

主要包括有氧運動和抗阻運動。有氧運動包括行走、慢跑、游泳和騎自行車等；抗阻運動包括靜力訓練和負重等。心臟康復中的運動形式雖然以有氧運動為主，但抗阻運動是必不可少的組成部分。

(四)運動時間

心臟病患者的最佳運動時間為30～60min/d。對於剛發生心血管事件的患者，從10min/d開始，逐漸增加運動時間，最終達到30～60min/d的運動時間。

三、身體活動或運動的具體實施方案

(一)院內身體活動或運動指導

冠心病常有不可預期風險，很多人誤以為冠心病患者需靜養，尤其是心肌梗死急性期。Haykowsky等[53]的薈萃分析調查運動對急性ST段抬高心肌梗死患者預後的作用，共納入647例患者，結果顯示，病情穩定的心肌梗死患者早期運動有利於減輕心肌梗死的心室重構過程，改善心功能。此外，卧床靜養可加重患者對預後的恐懼和擔憂，容易發生體位性低血壓、運動耐量減低以及血栓栓塞併發症。病情穩定的患者早期活動有利於增強自信心，避免血栓栓塞併發症，促進患者早日恢復日常活動能力，促進心功能的恢復。

住院患者開始康復的指征包括：過去8h內沒有新的或再發胸痛；肌鈣蛋白水平無進一步升高；沒有出現新的心力衰竭失代償徵兆(靜息時呼吸困難伴濕啰音)；過去8h內沒有新的明顯的心律失常或心電圖動態改變；靜息心率50～100次/min；靜息血壓90～150/60～100mmHg；血氧飽和度＞95％。

住院患者避免或停止運動的指征包括：運動時心率增加＞20次/min；舒張壓≥110mmHg；與靜息時比較收縮壓升高＞40mmHg以上，或收縮壓下降＞10mmHg；明顯的室性和房性心動過速；二或三度房室傳導阻滯；心電圖有ST段動態改變；存在不能耐受運動的癥狀，如胸痛、明顯氣短、心悸和呼吸困難等。

住院患者的運動康復和日常活動指導必須在心電、血壓監護下進行。通常活動過程從仰卧位到坐位、到站立、再到下地活動。如活動時沒有出現不良反應，可循序漸進到患者能耐受水平，如活動時出現不良反應，無論坐位和站位，都需終止運動，重新從低一個級別運動量開始。一般完成4步運動康復步驟後基本可以勝任日常生活活動。

住院期4步早期運動和日常生活指導計劃：(1)適應證：入院後8h，無胸痛和呼吸困難等不適主訴，穿刺部位無出血、血腫；心率50～90次/min，血壓90～150/60～100mmHg，呼吸16～24次/min，血氧飽和度95％以上。(2)功能鍛煉方案：A級：上午取仰卧位，雙腿分別做直腿抬高運動，抬腿高度為30°；雙臂向頭側抬高深吸氣，放下慢呼氣；5組/次。下午取床旁坐位和站立5min。B級：上午在床旁站立5min；下午在床旁行走5min。C級：在床旁行走10min/次，2次/d。D級：在病室內活動，10min/次，2次/d。(3)活動觀察內容：連接心電監測設備，嚴密監測患者癥狀及穿刺部位情況；如出現胸悶、胸痛，運動心率比靜息心率增加≥20次/min，呼吸≥30次/min，血氧飽和度＜95％，立即停止活動，行床旁心電圖檢查，並通知醫師；第2天活動量減半，或將活動計劃推延。

出院前應對每例冠心病患者均進行運動負荷試驗評估，目的是評估患者出院後的活動風險，為患者出院後的日常活動提供建議，同時提供出院後運動指導。評估時間：急性心肌梗死發病7d後，支架置入術24h後，冠狀動脈旁路移植術7d後。

(二)院外身體活動或運動指導

1．適應證[54]：

急性ST段抬高心肌梗死；非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征；穩定性心絞痛；冠狀動脈旁路移植術後；冠狀動脈支架置入術後；缺血性心肌病和心臟猝死綜合征。

2．禁忌證[54]：

不穩定性心絞痛；安靜時收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞110mmHg；直立後血壓下降＞20mmHg並伴有癥狀；重度主動脈瓣狹窄；急性全身疾病或發熱；未控制的房性或室性心律失常；未控制的竇性心動過速(＞120次/min)；未控制的心力衰竭；三度房室傳導阻滯且未置入起搏器；活動性心包炎或心肌炎；血栓性靜脈炎；近期血栓栓塞；安靜時ST段壓低或抬高(＞2mm)；嚴重的可限制運動能力的運動系統異常；其他代謝異常，如急性甲狀腺炎、低血鉀、高血鉀或血容量不足。

3．康復時機和持續時間：

患者出院後應儘快開始門診運動康復計劃。除禁忌證，大多數患者可在出院後1～3周內開始運動康復。建議患者出院後參加院內門診心臟康復項目，即患者定期回到醫院，參加有醫師參與、心電監護下的運動康復指導，一般每周3次，持續36次或更長時間。如患者不能堅持門診康復，建議低危患者至少參加心電監護下運動6～18次(或至出院後1個月)，中危患者至少參加心電監護下運動12～24次(或至出院後2個月)，高危患者至少參加心電監護下運動18～36次(或至出院後3個月)[55]。

完成院內門診運動康復計劃的患者，已經獲得相關運動技能，養成運動習慣，掌握危險因素控制相關知識，建議回到家庭繼續堅持規律的適當強度運動，推薦使用心率表或移動式心電監測系統保證運動安全性和運動效果，同時定期(每3～6個月)回到醫院測定心肺運動能力，評估運動效果，不斷調整運動處方(運動處方的制定程序見圖1)。

4．院外康復的經典運動程序：

經典運動程序包括如下3個步驟。

(1)第一步：準備活動。即熱身運動，多採用低水平有氧運動和靜力拉伸，持續5～10min。目的是放鬆和伸展肌肉，提高關節活動度和心血管的適應性，幫助患者為高強度鍛煉階段做準備，通過逐漸增加肌肉組織的血流量和關節的運動準備來降低運動損傷的風險。

(2)第二步：訓練階段。包含有氧運動、抗阻運動和柔韌性運動等，總時間30～60min。其中，有氧運動是基礎，抗阻運動和柔韌性運動是補充。

1)有氧運動。①類型：常用有氧運動方式有步行、慢跑、騎自行車、游泳和爬樓梯，以及在器械上完成的步行、踏車和划船等。出院後1個月內不建議選擇慢跑、騎自行車、爬樓梯和游泳等運動，建議以步行為主。每次運動時間為10～60min。②時間：經歷心血管事件的患者建議初始運動從15min開始，包括熱身運動和放鬆運動各5min，運動訓練5min/次，根據患者的體適能水平、運動目的、癥狀和運動系統的限制情況，每周增加1～5min的有氧運動時間。③頻率：運動頻率3～5次/周。④強度：為使患者獲得心血管健康或體能益處，推薦的最小有氧運動強度是中等強度的運動(如40％～60％的峰值攝氧量，或接近無氧閾時的心率值，或40％～60％的最大心率)。建議患者開始運動從50％的峰值攝氧量或最大心率開始運動，運動強度逐漸達到80％的峰值攝氧量或最大心率。BORG勞累程度分級法推薦達到11～13級，對於運動低危的患者可以短時間接受14～16級。通常採用心率和自我感知勞累程度來監測運動強度。

除持續有氧運動外，間歇性運動訓練即患者交替進行高強度和低中強度運動，比持續性運動強度的方法可更快提高身體功能儲備，更有效地改善與心血管疾病相關的代謝因素[56]。另外，需在心臟康復醫師監測下運動。

隨著患者運動能力增強，為達最佳運動效果運動處方需不斷調整，建議出院前、出院後1個月、出院後3個月重複檢測患者的心肺運動耐力，根據運動試驗結果調整運動處方，以後可每6～12個月評估患者的心肺運動耐力。

2)抗阻運動。①類型。冠心病的抗阻運動形式為一系列中等負荷、持續、緩慢、大肌群和多次重複的肌肉力量訓練，常用的方法有如下3種：徒手運動訓練，包括克服自身體質量(如俯卧撐)、仰卧蹬腿、腿背彎舉、仰卧起坐、下背伸展和提踵等；運動器械，包括啞鈴、多功能組合訓練器、握力器、腹力器和彈力帶等；自製器械，包括不同重量的沙袋和500ml礦泉水瓶等。運動器械訓練受場地和經費限制，徒手運動訓練、彈力帶和自製器械都是同樣有效的抗阻訓練形式，有利於患者在家庭或社區開展運動訓練指導。②頻率。上肢肌群、核心肌群(包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部)和下肢肌群可在不同日期交替訓練；每次訓練8～10個肌群，每個肌群每次訓練1～4組，從1組開始循序漸進，每組10～15次，組間休息2～3min。老年人可以增加每組重複次數(如15～25次/組)，減少訓練次數至1～2組。③時間。每周應對每個肌群訓練2～3次，同一肌群練習時間應間隔至少48h。④強度。應注意訓練前必須有5～10min的有氧運動熱身，推薦初始運動強度，上肢為一次最大負荷量(即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，僅1次重複能舉起的最大重量)的30％～40％，下肢為一次最大負荷量的50％～60％，通常抗阻運動的最大運動強度不超過一次最大負荷量的80％。Borg評分是一個簡單實用的評估運動強度的方法，推薦運動強度為11～13分。切記運動過程中的正確呼吸方式，舉起時呼氣，放下時吸氣，避免屏氣動作。⑤抗阻運動的時期選擇。如果無禁忌證，康復早期可開始關節活動範圍內的肌肉活動和1～3kg重量的抗阻訓練，促進患者體能儘快恢復。常規的抗阻訓練是指患者能舉起≥50％一次最大負荷量的訓練，它要求在經皮冠狀動脈介入治療後至少3周，且應在連續2周有醫學監護的有氧訓練之後進行；心肌梗死或冠狀動脈旁路移植術後至少5周，且應在連續4周有醫學監護的有氧訓練之後進行；冠狀動脈旁路移植術後3個月內不應進行中到高強度上肢力量訓練，以免影響胸骨的穩定性和胸骨傷口的癒合。

3)柔韌性運動。老年人和心血管病患者柔韌性差，使日常生活活動能力降低，保持軀幹上部和下部、頸部和臀部的柔韌性尤其重要。訓練原則應以緩慢、可控制方式進行，逐漸加大活動範圍。訓練方法：每一部位拉伸時間6～15s，逐漸增加到30s，如可耐受可增加到90s，期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重複3～5次，總時間10min左右，每周3～5次。

4)神經肌肉訓練。其包括平衡性、靈活性和本體感覺訓練。老年人摔倒的危險性增高，建議將神經肌肉訓練作為心血管病老年患者綜合提高體適能和預防摔倒的重要內容。活動形式包括太極拳、蛇形走、單腿站立和直線走等。活動頻率：每周2～3次。

(3)第三步：放鬆運動。放鬆運動是運動訓練必不可少的一部分。通過讓運動強度逐漸降低，可以保證血液的再分布，減少關節和肌肉組織的僵硬和酸痛，避免靜脈迴流突然減少導致運動後低血壓和暈厥的風險。放鬆方式可以是慢節奏有氧運動的延續或是柔韌性訓練，根據患者病情輕重可持續5～10min，病情越重放鬆運動的持續時間宜越長。

5．冠心病患者恢復工作的指導：

恢復工作指導包括評估和運動處方兩部分，評估內容除上述提到的運動風險評估外，評估患者的工作特點也很重要，包括評估工作環境、工作時用到的肌肉群、涉及肌肉力量和耐力的工作要求、工作時進行的主要活動、高代謝需求與低代謝需求的時間比、環境因素以及8h工作的平均代謝需求是否超過最大攝氧量的50％。

根據運動負荷試驗結果獲得患者的體能信息，結合表3提供的各種活動的能量消耗水平和患者的工作特點，判斷患者是否可以恢復正常工作；運動處方除給予合適的運動強度外，運動形式建議選擇與工作中用到的肌肉群相同的運動，設定的運動方式儘可能模擬工作中的活動模式，包括抗阻運動和有氧訓練，如工作中有環境壓力，應讓患者了解適當的注意事項，監測在相似的工作環境中的生理反應。

四、身體活動或運動指導注意事項

(一)運動風險和預防

無論有無心臟疾病，過度運動將導致機體出現各種損傷，包括肌肉、骨關節和心肌損傷，脫水，酸鹼失衡電解質紊亂和出現各種心律失常，嚴重時引起高血壓、心力衰竭和猝死。有報道顯示，長期高強度運動可引起心臟擴大和心肌肥厚，但上述報道均是在沒有監護和指導下的高強度運動中和運動員中出現。因此，冠心病患者在運動中發生心臟意外事件的風險大小是醫師和患者都關心的問題。一項調查顯示，運動康復中非致死性心血管事件每34673h人次發生1次，致死性心臟事件併發症每116402h人次發生1次[57]。研究提示，心血管病患者運動相關的心血管事件發生率更低，心臟驟停每116906h人次發生1次，心肌梗死每219970h人次發生1次，每752365h人次死亡1例，每81670h人次出現1例主要併發症[58,59,60]。易發生心血管事件的高危患者包括6周以內的心肌梗死、運動誘發心肌缺血、左心室射血分數＜30％、持續室性心動過速、嚴重的室上性心動過速、心臟驟停以及新近置入自動復律除顫器和(或)頻率應答心臟起搏器等。當患者在缺乏有效心臟驟停處理措施支持下運動時，死亡率將增加6倍[58,59,60]。制定運動康復處方，要對患者進行風險評估，同時對患者進行運動常識教育，避免過度運動，識別不適癥狀。在運動場所配備相應搶救儀器及藥品，康復醫師和護士要接受心臟急救培訓。

以下是減少心臟運動康復過程中心血管疾病併發症的建議。

1．嚴格遵守操作規範：

(1)在開始運動康復之前需向患者詳細介紹運動處方內容。(2)在患者每次運動康復的前、中、後給予評估。(3)準備心臟急救應急預案。所有參加心臟康復的醫務人員需定期接受心臟急救訓練，定期參與病例討論。(4)運動場地需備有心電監護和心肺復甦設備，包括心臟電除顫儀和急救藥物。

2．患者教育：

(1)指導患者了解自己在運動康復過程中身體的警告信號，包括胸部不適或其他類似心絞痛癥狀、輕度頭痛或頭暈、心律不齊、體質量增加和氣喘等。(2)對於患者出現的身體不適及時給予評估和治療。患者在運動中若出現胸痛、頭昏目眩、過度勞累、氣短、出汗過多、噁心嘔吐以及脈搏不規則等，應馬上停止運動。停止運動後上述癥狀仍持續，特別是停止運動5～6min後，心率仍增加，應繼續觀察和處理。如果感覺到有任何關節或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應立即停止運動。(3)強調遵循運動處方運動的重要性，即運動強度不超過目標心率或自感用力程度，並應注意運動時間和運動設備的選擇。(4)強調運動時熱身運動和整理運動的重要性，這與運動安全性有關。(5)提醒患者根據環境的變化調整運動水平，比如冷熱、濕度和海拔變化。

3．運動過程中的注意事項：

(1)在運動前要評估患者最近身體健康狀況、體質量、血壓、藥物依從性和心電圖的變化。(2)根據危險分層決定運動中的心電及血壓等醫學監護強度。(3)根據運動前的臨床狀態調整運動處方的強度和持續時間。

(二)如何提高患者參與運動的動機和依從性

經歷急性心臟事件(如急性冠狀動脈綜合征、經皮冠狀動脈介入治療和心臟開胸手術)後，大多數患者不知道是否應該運動，耐受運動量有多大，應做什麼運動。對運動的不確定和對運動風險的擔憂導致患者迴避運動。運動訓練是改善患者自身看法的最佳手段。臨床醫師需首先向患者解釋運動的步驟以及運動對患者身體有利和可能不利的影響，幫助患者辨別和評估癥狀與所完成的負荷的聯繫。通過運動訓練，患者學會感覺和觀察自己局部和全身性反應(例如心率、呼吸增快、胸痛癥狀、肌力增加和主觀幸福感)，學會將癥狀與客觀的運動狀態相聯繫。通過逐漸地增加運動強度，增強患者參與運動的信心。這種啟蒙教育將減少患者的焦慮情緒，增強患者在工作、娛樂及日常生活中的體力，促進患者參與和堅持運動。

運動康復設備和人員基本要求

一、功能測評和風險評估工具

基礎設備：體質量計、握力計、量尺、秒錶、心電圖機、日常生活能力測評量表、生活方式量表、SF-36生活質量量表和運動試驗(平板或踏車)。高標準設備：心肺運動試驗(平板或踏車)、肌力測評器械、運動康復院外心電監測設備、體脂測定儀和身體成分分析儀。

二、心臟康復急救設備

基礎設備：心臟電除顫儀、血壓計、急救藥品(腎上腺素、硝酸甘油、多巴胺和阿托品)、供氧設施、心電圖機和心率表。高標準設備：運動心電監護儀。

三、運動療法常用設備

基礎設備：訓練用瑜伽墊、腳踏板、啞鈴、沙袋、彈力帶、訓練用平衡球、訓練用功率自行車和跑步機等。高標準設備：院內運動軟體管理系統、上肢和下肢肌力訓練設備、平衡訓練儀、模擬運動訓練儀和水療等。

四、人員基本要求

心臟康復醫師至少1名，負責推薦患者、風險評估、運動處方制定、管理患者和緊急事件急救，並負責康復團隊管理。心臟康復醫師資格：具有醫師資格證書及中級以上職稱，有心臟和大血管康復經驗至少1年，或參加由中國康復學會心臟康復委員會認證的心臟康復培訓並獲得培訓證書，具有一定的組織協調能力和科研能力。

護士至少1名，負責接待患者、健康教育、康復隨訪和醫療急救措施的執行。心臟康復護士資格：護士工作經歷5年及以上，有心血管急症救治經驗，具有心血管專業的基本理論知識(心血管病學基礎知識、人體解剖學、運動生理學以及人類生長與發育等)，有較好的溝通能力。

心臟康復理療師或運動治療師至少1名，負責制定運動方案，指導患者具體運動。心臟康復理療師或運動治療師資格：大學康復治療或體育醫學專業專科以上(含大專)畢業，取得相應的高等教育畢業文憑，或護士專業有專科以上學歷，參加由中國康復學會心臟康復和預防專業委員會認證的心臟康復培訓並獲得培訓證書。

執筆：丁榮晶；審校：胡大一、馬依彤

專家組成員

專家組成員(按姓氏漢語拼音排列)：常翠青(北京大學第三醫院運動醫學研究所)，陳步星(首都醫科大學附屬北京天壇醫院心內科)，陳樣新(中山大學孫逸仙紀念醫院心內科)，崔煒(河北醫科大學第二醫院心內科)，達娃次仁(西藏自治區人民醫院心內科)，丁超(白求恩國際和平醫院心內科)，丁榮晶(北京大學人民醫院心臟中心)，杜昕(首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科)，顧東風(中國醫學科學院　北京協和醫學院　阜外心血管病醫院循證醫學科)，胡大一(北京大學人民醫院心臟中心)，方咸宏(廣東省人民醫院心內科)，格桑羅布(西藏自治區人民醫院心內科)，郭藝芳(河北省人民醫院老年病學科)，蔣捷(北京大學第一醫院心內科)，金雪娟(復旦大學附屬中山醫院　復旦大學循證醫學中心)，李革(重慶醫科大學公共衛生與管理學院流行病學教研室)，李可基(北京大學公共衛生學院)，李瑞傑(北京市朝陽區第二醫院)，李曦銘(天津市胸科醫院心內科)，李玉明(中國人民武裝警察部隊後勤學院附屬醫院心臟中心)，劉靜(首都醫科大學附屬北京安貞醫院流行病學研究室)，劉坤申(河北醫科大學第一附屬醫院心內科)，劉遂心(中南大學湘雅醫院康復科　心血管康復中心)，劉小清(廣東省心血管病研究所廣東省醫學科學院　廣東省人民醫院流行病學研究室)，呂安康(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心內科)，馬依彤(新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心)，曲鵬(大連醫科大學附屬第二醫院心內科)，沈玉芹(同濟大學附屬同濟醫院心內科)，孫藝紅(北京大學人民醫院心內科)，孫英賢(中國醫科大學附屬第一醫院心內科)，譚寧(廣東省人民醫院心內科)，陶貴周(遼寧醫學院附屬第一醫院心內科)，王洪巨(蚌埠醫學院第一附屬醫院心內科)，王磊(江蘇省中醫院)，吳強(貴州省人民醫院心內科)，武陽豐(北京大學醫學部公共衛生學院)，肖傳實(山西醫科大學第一醫院心內科)，謝翔(新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心)，楊大春(成都軍區總醫院心內科)，余金明(復旦大學公共衛生學院)，詹思延(北京大學醫學部)，張軍(河北滄州市中心醫院心內科)，張爍(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科)，張嘯飛(北京清華長庚醫院臨床流行病和生物統計室　清華大學醫學中心)，張源明(新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心)，趙連成(中國醫學科學院　北京協和醫學院　阜外心血管病醫院社區防治部)，趙冬(首都醫科大學附屬北京安貞醫院流行病學研究室)，趙文華(中國病症預防控制中心)，趙學(第二軍醫大學第三附屬醫院心內科)

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