內分泌性水腫—常被遺漏的水腫弟兄

水腫是臨床常見的體征，涉及循環系統、泌尿系統、中樞神經系統、內分泌系統、消化系統、血液系統等，幾乎涵蓋全身各個系統相關疾病。在臨床實踐中，有的醫生遇到有水腫者通常都會考慮為心源性、腎源性及肝源性病變，而往往忽略了由其他疾病尤其是內分泌疾病所致的水腫。

【實戰病例】

　　基本情況：患者女，60歲，退休，於2015年1月6日入院。

　　主訴：顏面及四肢水腫1年余。

　　現病史：患者1年余前無明顯誘因出現顏面及四肢水腫，伴有乏力，曾在多家醫院住院，檢查心、肝、腎功能正常，甲狀腺功能提示促甲狀腺素（TSH）0.36μIU/mL（正常值0.35~4.94μIU/mL），遊離三碘甲腺原氨酸（FT3）1.2 pg/mL（正常值 1.71~3.71 pg/mL），遊離甲狀腺素（FT4）0.25 ng/dl（正常值 0.70~1.48 ng/dl），考慮為「甲狀腺功能減退症」，給予左甲狀腺素鈉50μg/d，半月後甲狀腺功能正常，但水腫未見改善，加服利尿劑無效，為求進一步診治，遂來我院，門診以「水腫查因」收入我科。就診時症見：乏力，無明顯怕冷、脫髮，無噁心嘔吐、心慌、胸悶等，有食慾下降，大小便正常，睡眠略差。

　　既往史：有「高血壓病」病史5年，血壓最高達170/100mmHg，發病時開始服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每天1次）及替米沙坦片（20mg/次，每天1次），近半年只服用替米沙坦片（20mg/次，每天1次），自訴血壓控制在120/70mmHg左右。有「2型糖尿病」病史5年，服用格列齊特緩釋片（60mg/次，每天1次），時有低血糖發生。否認其他病史。

　　家族史：否認家族遺傳病病史。

　　體格檢查：體溫36.6℃，卧位血壓125/80mmHg，立位血壓120/70mmHg，體重60kg，身高160cm，BMI：23.43kg/m²，顏面浮腫，皮膚顏色正常，肺部未及異常，心率70次/分，律齊，無雜音，腹部未及異常，雙下肢輕度凹陷性水腫。四肢肌力、肌張力正常。神經系統未見異常。

　　初步檢查：血、尿常規、肝腎功能未見異常；血電解質：血鈉132mmol/L（正常值135~145 mmol/L），余正常；甲狀腺功能TSH、FT3、FT4正常，甲狀腺過氧化酶抗體及甲狀腺球蛋白抗體正常；甲狀腺、心臟、肝膽脾胰、雙腎彩超未見異常；心電圖提示竇性心律、T波改變；糖化血紅蛋白6.1%；尿微量白蛋白正常；服用格列齊特緩釋片後檢測空腹血糖3.6~4.2mmol/L，餐後血糖6.1~7.2mmol/L。

【診治思路】

水腫原因分析：

　　①可以除外的原因：患者水腫主要發於顏面及四肢，為全身性水腫。需從引起全身性水腫的原因考慮診斷。其無心衰表現，心電圖、心臟彩超不支持心源性水腫；肝功能、血白蛋白及肝膽彩超正常，不支持肝源性水腫；尿常規及腎功能正常，不考慮腎源性水腫；無結締組織疾病（系統性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎）等表現，可除外結締組織疾病引起的水腫；無消化道癥狀，血白蛋白正常，可以除外蛋白丟失性腸病所致水腫；鈣離子拮抗劑由於血管擴張作用，刺激腎素血管緊張素醛固酮系統，水鈉瀦留可致水腫，一般停葯可恢復，患者近半年停服硝苯地平緩釋片，水腫無改善，葯源性水腫可能性不大。最後，甲狀腺功能減退症可引起水腫，但主要呈非凹陷性粘液性水腫，當患者甲狀腺功能正常後，水腫仍然存在，故不考慮甲減引起的水腫。

　　②需要考慮的原因：分析患者甲狀腺功能，FT3和FT4下降，如為原發性甲減（指甲狀腺本身病變引起的甲減），則TSH應因負反饋而升高，但其TSH在正常值低限，且甲狀腺相關抗體及甲狀腺彩超正常，因此甲狀腺本身病變可能性小，應診斷為「中樞性甲減」，即各種原因引起的垂體或下丘腦功能低下致促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或TSH減少而發生的甲減，病變部位在垂體或下丘腦。由此需評估下丘腦-垂體-靶腺軸的激素分泌功能。靶腺中的腎上腺分泌的皮質醇或醛固酮異常，均可引起水腫。

　　進一步完善的檢查：查性激素示僅雌、孕激素水平下降，促性腺激素、泌乳素正常；生長激素及腎素-血管緊張素-醛固酮系統檢測（卧立位試驗）未見異常；血漿皮質醇（F）、促腎上腺激素釋放激素（ACTH）節律如下；進一步檢查垂體核磁平掃提示垂體萎縮。

　　診斷分析：綜合分析，垂體分泌的促性腺激素、泌乳素和生長激素未見異常，其分泌的ACTH和腎上腺皮質分泌的F失去節律（正常為8 a.m最高，4 p.m降至50%以上，0 a.m為谷值），且分泌減少，加上TSH偏低，核磁共振示垂體萎縮，應考慮下丘腦-垂體-甲狀腺軸和下丘腦-垂體-腎上腺軸的病變。卧立位試驗正常，尚無醛固酮增多可能，即腎上腺軸未出現鹽皮質激素的分泌紊亂，主要是糖皮質激素即皮質醇的異常。皮質醇對水平衡有作用，可增加腎小球率過濾和腎血流，抑制抗利尿激素作用，促進「自由水」的排泄，當垂體功能減退引起ACTH減少進而造成血漿皮質醇減少，引起全身水腫。最後診斷：垂體前葉功能減退症、2型糖尿病、高血壓病等。其病因是否與糖尿病微血管病變引起垂體缺血萎縮，是否存在「上級」部位下丘腦的病變，影響垂體分泌功能，因條件有限無法進一步檢查，但值得探討。

　　關於高血壓病和糖尿病的探討：垂體功能減退症引起皮質功能減退後，常出現血容量、升糖激素不足，發生低血壓、低血糖，這就可以解釋患者血壓、血糖變得易於控制甚至偏低的情況。

　　治療：給予強的松早8 a.m服用5mg，下午4 p.m服用2.5mg，1周後水腫減輕直至消失。血壓較前無明顯變化。服用阿卡波糖50mg/次，每日3次，空腹血糖5.4~6.6mmol/L，餐後血糖7.1~8.8mmol/L，未再發作低血糖。

【深度解讀】

水腫查因，別忘查查內分泌

　　水腫分全身性水腫和局部水腫。全身性水腫見於心源性、腎源性、肝源性、營養不良性、結締組織疾病（系統性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎）、蛋白丟失性腸病、藥物、妊娠所致水腫，及其他原因所致功能性水腫（肥胖者水腫、旅行者水腫、高溫下水腫）局限性水腫見於局部炎症、肢體靜脈血栓及血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張所致的水腫、慢性上、下腔靜脈阻塞綜合征及血管神經性水腫等。

　　內分泌性水腫可以表現為全身性水腫或局部性水腫，表現為凹陷性水腫或非凹陷性水腫。引起內分泌性水腫的疾病有甲狀腺機能減退症（甲減）、垂體前葉功能減退症、慢性瀰漫性甲狀腺腫、皮質醇增多症、原發性醛固酮增多症。凡遇水腫查因，不可遺漏內分泌性水腫。

抓住臨床特點，診斷有的放矢

　　疑為內分泌水腫時，應抓住其水腫特點初步辨識。甲減多伴有乏力、怕冷、大便乾結、脫髮等癥狀，主要因粘多糖、粘蛋白沉積於組織引起水腫，為局限性或全身性，多呈非凹陷性水腫。水腫累及口腔黏膜、喉頭黏膜時表現為舌體肥大、聲音嘶啞等，累及肌肉則肌肉無力或痙攣疼痛，累及心肌導致心包積液，補充甲狀腺素水腫可消失。

　　部分甲亢患者可出現脛骨前黏液性非凹陷性水腫，水腫也見於足背、踝關節、手背、面部等，甲亢控制後即可消失。原發性醛固酮增多症多無癥狀，主要表現為水腫、高血壓、低血鉀等，由於醛固酮分泌過多，引起鈉水瀦留，細胞外液擴張、血容量增加，引起凹陷性水腫。

　　庫欣綜合征是指由多種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質激素所致病症的總稱。糖皮質激素有瀦鈉排鉀的作用，故出現面部及下肢凹陷性水腫或全身性水腫。常伴向心性肥胖、毛髮增多、面色紅潤、多油質、痤瘡、皮膚菲薄有紫紋、骨質疏鬆等。

　　病例中的腺垂體功能減退症是由於產後出血、顱底外傷、各種腫瘤、感染使垂體前葉功能受損，導致各種激素分泌不足引起的綜合征。當垂體前葉機能減退伴有TSH或ACTH分泌過少時，則出現繼發性甲減或腎上腺皮質功能減退導致非凹陷性或凹陷性水腫。其伴隨癥狀表現為表情淡漠、毛髮稀疏、皮膚蒼白、性慾減退、噁心嘔吐、血壓及血糖偏低等。此症由多種原因所引起，以治療原發病為主，並進行激素替代治療。如遇全垂體功能減退者先補充腎上腺皮質激素（生理劑量即可）再補充甲狀腺素，因甲狀腺素的應用會加速皮質激素的代謝，而加重其不足。