「病例」高血壓合併低血鉀，如何抽絲剝繭找出「真兇」？

一例高血壓合併低血鉀患者來診，你會如何考慮？

病史患者男性，54歲，主因「發現血壓升高24年，間斷頭痛2個月」入院。患者於24年前發現血壓升高，血壓最高達250/140 mmHg，平素未規律服藥，血壓波動在140~150/90~100 mmHg。2個月來無明顯誘因間斷頭部脹痛，每次數分鐘至半小時，不伴頭暈及肢體活動障礙，頭痛時未測血壓，未診治。2周來左下肢麻木加重（腦出血後遺留左側肢體麻木），走路踩棉花感，為進一步治療來診收入院。

既往高脂血症病史10餘年；腦出血病史7年，遺留左下肢麻木；2型糖尿病病史4年，血糖控制不詳；發現左腎上腺佔位4年，性質不明。吸煙10餘年，10支/d，戒煙7年；飲酒10餘年，200~300 g/d，戒酒7年。母親及一個姐姐、一個哥哥均患有高血壓、糖尿病。

體格檢查

T 36.5℃，P 91次/分，R 19次/分，BP 158/92 mmHg，BMI 40.1 kg/m²。全身皮膚黏膜未見皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。結膜無蒼白，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性啰音。心界不大，心率91次/分，律齊，P2=A2，心臟各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，肝區脾區腎區無叩痛，腸鳴音4次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫。

實驗室檢查

血紅蛋白139 g/L。

尿常規

尿比重1.018，尿蛋白+。

生化

血肌酐87 μmol/L，尿酸422 μmol/L，總膽固醇4.55 mmol/L，甘油三酯2.04 mmol/L（↑），高密度脂蛋白膽固醇0.70 mmol/L（↓），低密度脂蛋白膽固醇3.14 mmol/L，鉀 3.46 mmol/L（↓）。

繼發性高血壓篩查

①腎素4.1 μIU/ml（卧位）、14.4 μIU/ml（立位），醛固酮7.6 ng/dl（卧位）、12.0 ng/dl(立位)，醛固酮/腎素1.861（卧位）、0.833（立位）；②皮質醇水平及節律正常；③24h尿鉀28.06 mmol/d，24h尿鈉146.6 mmol/d，24h尿蛋白0.64 g（↑）。

輔助檢查

心電圖

竇性心律，電軸不偏，Ⅰ、aVL、V5、V6導聯T波倒置，左室高電壓（圖1）。

圖1

超聲心動圖

左室壁瀰漫性增厚，左房內徑正常上限，主動脈瓣輕微反流，三尖瓣輕微反流，左室舒張功能減退。

胸部正側位片

未見胸部活動性病變（圖2）。

圖2

腎上腺CT（2017年9月）

左側腎上腺佔位，左腎上腺外肢類圓形等密度病變約2.0 ㎝×1.7 ㎝，考慮腺瘤可能，較2013年4月7日CT結果，無顯著改變（圖3）。

圖3

病例分析

本病例的特點總結為：①30歲起病，血壓長期控制不佳；②高血壓合併低血鉀及腎上腺佔位；③併發症出現相對較早（47歲患腦出血）；④有高血壓、糖尿病家族史。本例患者入院後對其進行了如下的分析處理。

1.是否為腎性失鉀？

該患者入院後多次測定血鉀低於3.5 mmol/L，每天補充氯化鉀3g，5天後血鉀未見升高，提示補鉀困難。入院次日血鉀3.46 mmol/L，當日全天尿鉀排泄量28.06 mmol/L，高於25 mmol/L，提示腎性失鉀。

2.是否為原發性醛固酮增多症？

我院腎素及醛固酮的測定採用化學發光法，醛固酮/腎素比值的切點為3.7。該患者立位腎素14.4 uIU/ml，醛固酮12.0 ng/dl，醛固酮/腎素0.833，不支持原發性醛固酮增多症的診斷。但測定當日患者停用厄貝沙坦及硝苯地平控釋片僅2天，同時存在低鉀血症，而上述兩種藥物及低鉀血症均會導致血漿醛固酮與腎素比值（ARR）測定出現假陰性結果。故將患者口服降壓藥物改為緩釋維拉帕米240 mg qd，停用原有降壓藥物，擬4周後複查ARR。

3.是否為腎小管酸中毒？

該患者檢查結果提示腎性失鉀，而目前不支持原發性醛固酮增多症診斷。患者高血壓多年，已出現夜尿增多、微量白蛋白尿等腎臟受損的表現，需考慮腎小管酸中毒可能。血氣分析顯示血PH值7.46；測定尿酸化功能顯示尿PH值6.76，重碳酸鹽17.82 mmol/L（正常≤26.8 mmol/L），可滴定酸3.78 mmol/L（≤10.4 mmol/L異常），銨離子19.71 mmol/L（≤25.14 mmol/L異常）。患者尿PH＞5.5，且可滴定酸及銨離子濃度均異常，提示有腎小管酸中毒可能，但血液偏鹼性，不支持腎小管酸中毒診斷。

4.其他導致高血壓的可能原因

患者入院後行睡眠監測，提示中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；皮質醇節律提示皮質醇水平及節律均在正常範圍；甲狀腺功能正常。

綜上所述，本例患者尚不能明確高血壓合併低血鉀的原因，待停葯補鉀後複查ARR，必要時行分腎靜脈取血以輔助診斷原發性醛固酮增多症的可能性，並判斷腎上腺佔位的功能。

出院診斷：（1）高血壓並低血鉀（原發性醛固酮增多症可能性大）；（2）左腎上腺佔位（性質不明）；（3）高血壓心臟損害；（4）2型糖尿病 糖尿病腎病；（5）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；（6）高脂血症；（7）腦出血（陳舊性）；腰椎間盤突出症（術後）。

知識點鏈接

1、原發性醛固酮增多症病因及發病機制

原發性醛固酮增多症（簡稱原醛）是由於體內醛固酮分泌過多，導致水鈉瀦留，血容量增多而引起血壓升高的疾病，是繼發性高血壓最常見的原因之一。原醛最常見的病因是腎上腺腺瘤，其次是單側或雙側腎上腺增生，少見原因為腎上腺癌和糖皮質激素可調節性醛固酮增多症（GRA）。異位醛固酮增多症可發生在腎臟或卵巢的惡性腫瘤，甚為罕見。

2、原醛臨床提示

高血壓是原醛最主要和最早出現的癥狀，血壓可輕中重度升高，常伴心率快、夜尿多、乏力，對一般降壓藥物反應欠佳。2016年《原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識》提示下列情況要進行原醛的篩查：①持續性血壓升高＞160/100 mmHg；②頑固性高血壓；③高血壓+低血鉀症（自發性或利尿劑導致）；④高血壓+腎上腺意外瘤；⑤高血壓+睡眠呼吸暫停；⑥高血壓+早發高血壓家族史；⑦高血壓+早發腦血管意外（40歲之前）；⑧所有原醛患者合併高血壓的一級親屬。

3、原醛的篩查

醛固酮自主分泌增多是原醛最核心的發病機制，增多的血漿醛固酮水平負反饋抑制腎素血管緊張素系統（RAAS），使得血漿腎素水平降低。高醛固酮、低腎素是其突出的生化特徵。因此ARR近年來被國內外指南和共識推薦為篩查原醛的首要指標。由於血漿醛固酮及腎素活性受多種因素影響，在篩查之前一定要考慮患者當時使用的藥物以及其他因素對腎素活性及醛固酮分泌的影響。目前，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（如緩釋維拉帕米，地爾硫?）及α1受體拮抗劑（如特拉唑嗪、多沙唑嗪等）用於篩查前不能停用降壓藥物患者的血壓控制。表1提示了可能導致ARR假陽性或假陰性的原因。

表1

註：摘自2016《原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識》

4、原醛的診斷流程

簡而言之，原醛的診斷分三步，篩查、確診和定位，如流程圖所示（圖4）。

圖4

5、原醛的鑒別診斷

服用利尿劑的原發性高血壓：停用利尿劑後複查血鉀，必要時行血漿醛固酮水平和腎素活性測定。

繼發性醛固酮增多症：如腎血管性高血壓、腎素瘤等，由於腎素水平增高，繼發醛固酮分泌增多。

Liddle綜合征：先天性腎小管鈉吸收增多，鉀排泄增多，導致高血壓合併低血鉀，但血漿腎素和醛固酮水平正常或偏低，是常染色體顯性遺傳性疾病，氨苯蝶啶治療有效。

先天性腎上腺皮質增生：由於11β或17α-羥化酶缺乏，在腎上腺類固醇合成過程中，去氧皮質酮生成增多，具有強的鹽皮質激素作用，導致高血壓合併低血鉀。同時有雄激素合成障礙及性腺發育異常，表現為原發閉經或假兩性畸形等。

病例提供：北京大學人民醫院 王鴻懿

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編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆製版 劉倩