強化他汀治療，預防卒中複發

預防腦卒中（俗稱「中風」），很多人想到是控制血壓。殊不知，血脂和腦卒中也有著糾葛不清的關係。2015年4月，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組對2010年《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》進行了更新修訂，用重點篇幅剖析了脂代謝異常和缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發作的「恩怨情仇」。

作者：陳芸

來源：心在線官方微信（ID:xinzangzaixian）授權發布

指南截圖

強化用他汀 卒中風險降兩成

　　最新數據顯示，我國缺血性卒中年複發率高達17.7%。而有效的二級預防，是減少複發和死亡的重要手段。指南強調，腦血管病的危險因素包括可預防和不可預防兩類，對於「可預防的危險因素」，要積極控制，減少腦血管病的發生或複發。

　　脂代謝異常是需要重點關注的「可控因素」之一。強化降低膽固醇預防腦卒中（SPARCL）研究顯示，使用他汀強化降低膽固醇5年，可使腦卒中的相對風險降低16%。而且不論病因亞型、年齡、性別、基線膽固醇水平或是否存在頸動脈狹窄及糖尿病，長期的他汀類藥物治療均有獲益。這也是目前唯一針對非心源性缺血性腦卒中或TIA二級預防的隨機對照試驗。在《2013年美國ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化風險膽固醇治療指南》中，動脈粥樣硬化相關的缺血性腦卒中或TIA被劃歸「動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）」的範疇，他汀類藥物成為它們二級預防的基礎治療方案之一。該指南指出，高強度他汀瑞舒伐他汀20 mg和阿托伐他汀80 mg能夠降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥50%並在隨機對照試驗（RCT）中顯示減少ASCVD事件。這一推薦為缺血性卒中患者的他汀治療策略指明了方向。

　　因此，指南建議，對於非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，推薦高強度他汀長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風險（Ⅰ級推薦，A級證據）。也是再次強調了他汀降低膽固醇水平，可減少缺血性腦卒中或TIA的發生、複發和死亡。

重在降強度 而非LDL-C目標值

　　指南說明，目前尚缺乏以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值為干預靶點的大型RCT研究數據，對於缺血性腦卒中或TIA二級預防的患者，並不能對LDL-C治療目標值做出明確的推薦。因此，臨床實踐中，血性腦卒中或TIA患者重點在於降低LDL-C的強度，而非目標值。

　　綜合我國國情和國際指南建議，推薦他汀類藥物治療的強度分為高強度（LDL-C降低≥50%）和中等強度（LDL-C降低30%~50%）。實際工作中，LDL-C的目標值仍然是臨床醫生評估他汀療效和依從性的重要參考，新指南建議將LDL-C<1.8 mmol/l（70 mg/dl）作為評估降低膽固醇治療的參考目標值。但需要注意的是，此目標值缺乏充分證據，不宜作為治療評價的唯一標準。

　　在為美國心臟學會（AHA）/美國卒中學會（ASA）2014年卒中和TIA預防指南提供重要依據的SAMMPRIS研究中，其積極藥物治療中的強化他汀治療（瑞舒伐他汀20/40 mg）也設定了LDL-C70 mg/dl（1.8 mmol/L）的目標值，隨訪3年結果證實，瑞舒伐他汀治療能夠使70%以上患者的LDL-C達標。目前，旨在評估不同他汀類藥物治療目標值獲益的卒中治療達標（TST）研究正在進行中，其結果將有望為LDL-C目標值提供直接的證據支持。

個體化治療 保證長期用藥安全

　　指南指出，從總體上來看，長期使用他汀類藥物是安全的。儘管腦出血患者使用他汀類藥物治療一直存在爭議，但有研究顯示，腦出血後使用他汀類藥物治療的患者與未使用他汀/停用他汀的患者相比，可增加良好預後的比例。臨床上可謹慎權衡風險和獲益，實施個體化使用。

　　對於他汀的具體應用，指南也給出了建議：對於LDL-C≥2.6 mmol/L（100 mg/dl）的非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，推薦強化他汀類藥物治療；由顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導致的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療，推薦目標值為LDL-C<1.8 mmol/l（70 mg/dl）；對於癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄≥70％的缺血性腦卒中或TIA患者，在標準內科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內介入治療作為內科藥物治療的輔助技術手段，但患者的選擇應嚴格和慎重。顱外大動脈狹窄導致的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療。

　　SAMMPRIS試驗是首項針對高危顱內動脈狹窄（70%~99%）患者，比較積極藥物治療與積極藥物治療聯合介入治療對卒中二級預防有效性和安全性的研究。該研究顯示，經皮腔內血管成形術和支架置入（PTAS）治療組30天卒中或死亡率較單純積極藥物治療組顯著升高（14.7%對5.8%，P=0.002）；隨訪1年PTAS治療組複合主要終點事件發生率較單純積極藥物治療組亦顯著升高（20.0%對12.2%，P=0.009）；後續研究長期隨訪（32.4個月）結果顯示積極藥物治療的獲益持續存在（Lancet2014,383:333；NEnglJMed2011,365:993）。SAMMPRIS研究證實了積極藥物治療的近遠期獲益，其中包括強化他汀（瑞舒伐他汀20/40 mg）治療使LDL-C降至70 mg/dl（1.8 mmol/L），積極雙聯抗血小板、抗高血壓藥物治療和生活方式干預等。

　　最新發表的VISSIT研究進一步為顱內動脈狹窄患者藥物治療提供了證據。該研究納入112例癥狀性顱內動脈狹窄（＞70%）患者，隨機分為支架置入加藥物治療組或單純藥物治療（雙聯抗血小板治療+他汀治療）組，研究表明，藥物組主要終點發生率顯著低於支架置入組，藥物組累計無事件生存率亦顯著高於支架組，該研究結果不支持癥狀性顱內動脈狹窄患者使用球囊擴張支架（JAMA2015，313：1240）。

　　此外，指南提醒，他汀類藥物治療期間，長期使用他汀類藥物總體上是安全的。缺血性腦卒中或TIA患者二級預防的藥物依從性影響腦卒中患者的臨床預後。如果監測指標持續異常或出現相應的臨床表現，在排除其他干擾因素後，要注意及時減葯或停葯觀察。老年人或合併嚴重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大。

　　最近，國際脂質專家工作組發表的有關他汀耐受性意見書指出，肌肉相關不良事件是他汀治療最常見的不良事件，女性、老年以及合併肝腎功能不全等患者更易發生肌肉相關不良事件。瑞舒伐他汀親水性較好，不經CYP3A4途徑代謝，藥物相互作用影響小，在老年患者中更易達到血葯濃度，且耐受性更好。因此，該意見書指出，考慮到影響他汀耐受性的各種因素，年齡＞75歲的ASCVD患者應考慮使用中等強度的他汀（如瑞舒伐他汀5~10 mg）（ArchMedSci2015，11：1）。

　　指南最後強調，對於缺血性腦卒中和TIA患者來說，規範二級預防藥物、良好的藥物依從性，將獲得更好的臨床預後。