基礎-餐時胰島素轉預混方案探討

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病例介紹

主訴與病史患者女性，59歲，主因「右側腰部疼痛不適伴發熱3天」入院。患者入院前3天無明顯誘因出現右側腰部不適，伴尿頻、尿急、尿痛，發熱、寒戰，頭痛，體溫最高39℃，院外曾自行口服抗菌葯(具體不詳)，癥狀無明顯緩解，同時口乾、乏力癥狀加重，門診以「急性腎盂腎炎」收入院。既往2型糖尿病史10年，現降糖方案為基礎胰島素(NPH16U)、吡格列酮(0.5mg，tid)、阿卡波糖(50mg，tid)，平素監測空腹血糖(FBG)為7~8mmol/L，近3天FBG升至9mmol/L以上;原發性高血壓6年，口服硝苯地平控釋片，血壓控制在130~150/90~110mmHg;冠心病、高脂血症4年，口服阿司匹林和辛伐他汀治療，未複查;雙下肢動脈粥樣硬化病1年，未進行治療。

體格檢查體溫38.2℃，脈搏102次/分，呼吸23次/分，血壓140/90mmHg。體重72kg，身高160cm，體質指數為28.1kg/m2，腰圍95cm。急性面容，痛苦貌，病例介紹攙扶入院。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，右腎區叩痛，雙下肢無水腫，雙足動脈搏動減弱，10g尼龍絲試驗(+)，雙側巴氏征(-)。

輔助檢查腎臟B超示雙腎結構欠清，右腎盂增寬。入院FBG9.5mmol/L↑，餐後2小時血糖14.9mmol/L↑，糖化血紅蛋白8.9%↑，空腹C肽1.5ng/ml。甘油三酯2.56mmol/L↑，總膽固醇6.22mmol/L↑，低密度脂蛋白膽固醇為3.82mmol/L↑，尿蛋白定量為0.91g/24h↑，肌酐為37.5μmol/24h。心電圖示竇性心律、ST段改變。尿常規示白細胞滿視野/高倍視野(HPF)，紅細胞3~6/HPF。

入院診斷急性腎盂腎炎、2型糖尿病合併下肢血管病變，冠心病、高脂血症、原發性高血壓3級。

診療經過入院後囑患者卧床休息，多飲水，清淡飲食，予頭孢哌酮舒巴坦靜脈輸注5天後患者體溫降至正常，尿頻、尿急、尿痛、腰痛癥狀均減輕，繼予口服藥抗感染治療2周;降壓、降脂治療維持院外治療方案;予患者二甲雙胍聯合基礎-餐時胰島素治療方案，後調整為預混胰島素方案，具體見上表。患者出院時，空腹血糖和餐後血糖已基本達標，囑其監測空腹和三餐後血糖，1周後複診。患者複診時空腹血糖波動在5.7~6.5mmol/L，餐後血糖波動在8.3~10.5mmol/L之間，無其他不適。

專家點評

糖尿病合併感染的降糖治療方案

對於發生急性感染的2型糖尿病患者，在急性感染期可採用基礎-餐時胰島素方案強化降糖，劑量可按照「體重×0.5IU/kg」計算，或者按照患者的血糖水平進行個體化起始。需要注意的是，在急性感染期由於體溫升高，機體代謝率較高，而且機體對胰島素的敏感性較低，因此胰島素用量相對較大，建議聯合使用二甲雙胍增加機體對胰島素的敏感性，以減少胰島素用量;隨著感染的控制，患者的胰島素用量可能會下降，應注意時刻監測血糖。院內基礎-餐時胰島素治療的出院降糖方案

本例患者發生急性感染，血糖迅速升高，院內採用基礎-餐時胰島素強化治療可儘快緩解高糖毒性，同時也有利於感染控制。在急性感染得到控制後患者表示難以接受每日多次注射且價格較高，考慮此時患者血糖控制良好，在其內生胰島功能尚存的前提下，可以轉為更為簡便、經濟的治療方案，以提高患者依從性。

隨著2型糖尿病病情的不斷進展，都需要及時起始或優化胰島素治療。預混胰島素是目前中國應用最為廣泛的胰島素劑型，通過同時提供基礎和餐時胰島素，達到兼顧空腹和餐後血糖的目的，而且注射次數少於基礎-餐時方案，便利性更佳，適合患者長期堅持。對於中老年患者而言，使用預混胰島素類似物還可避免基礎和餐時胰島素識別和注射不當的風險，安全性更高。在預混胰島素的選擇中，與人胰島素相比，預混胰島素類似物降低餐後血糖的效果更佳、低血糖發生率更低，注射後即刻用餐、無須等待，因此安全性更佳、療效更可靠、使用更方便，可滿足大部分患者的治療需求。預混胰島素類似物治療和調整策略

基礎-餐時胰島素方案調整為預混胰島素類似物方案治療時，日劑量既可按照原基礎-餐時總量計算，也可將總量減少20%左右以保證安全性;而後將全部劑量按照1:1分配到早餐前和晚餐前，再按照以下步驟進行劑量調整。

第一，首先根據空腹血糖調整晚餐前胰島素劑量，保持早餐前胰島素劑量不變。

第二，待空腹血糖得到改善後，再根據晚餐前血糖調整早餐前胰島素用量。

第三，在充分調整胰島素用量之後，如果午餐後血糖仍不達標，還可考慮將預混胰島素類似物方案調整為每日3次，以實現全天平穩降糖。糖尿病患者綜合管理

綜合管理的目標是提高患者預期壽命，改善患者生存質量，對於有合併症的患者，應同時開展降糖、降壓、降脂、抗凝治療，以提高綜合治療效果。在胰島素治療中，患者教育起著舉足輕重的作用，教育內容包括健康生活方式以及胰島素使用方法，重點應該向患者告知低血糖的癥狀和預防措施，例如定時、定點進餐，餐前1小時不要進行劇烈活動，同時還應強調堅持血糖監測的必要性，規律的血糖監測不僅能夠減少低血糖的發生風險，同時也是優化胰島素治療的重要依據。

病例思考

2型糖尿病患者在高糖毒性緩解之後，尤其是院外治療期間，治療方案越簡單則患者的依從性越好。從基礎-餐時胰島素治療方案轉為預混胰島素後，不僅從2種胰島素簡化為1種胰島素，而且注射次數由4次減少為2次，同時還降低了患者的經濟負擔，適合患者長期使用;預混胰島素類似物作為第三代胰島素，低血糖發生率更低且注射後即可進餐，是2型糖尿病患者更安全、更方便的選擇。