循環內科疾病處方用藥解析.doc

06-04

循環系統疾病

1心力衰竭，

心力衰竭(簡稱心衰)是指不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，導致心排血量不能滿足對全身組織供氧的需要而產生的臨床綜合征。其病因可歸納為：①原發性心肌損害，如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌病；②壓力負荷過重如高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄；③容量負荷過重，包括主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全、房間隔缺損、室間隔缺損、貧血性心臟病、甲亢性心臟病。臨床上按起病的急緩分為急性心衰和慢性心衰，按心衰發生的部位分為左心衰、右心衰和全心衰。近年來隨著心室舒張功能在心衰中的作用越來越受到重視，還可將心衰分為收縮性心衰和舒張性心衰。將心臟病患者按心功能狀況給以分級可大體上反映病情嚴重程度，目前通用的是美國紐約心臟病學會(NYHA)提出的分級方案，根據患者自覺的活動能力劃分為四級。I級：日常活動無心力衰竭癥狀；Ⅱ級：日常活動出現心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)，Ⅲ級：低於日常活動出現心力衰竭癥狀；Ⅳ級：在休息時出現心力衰竭癥狀。

1.1慢性心力衰竭：左心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見。左心衰竭表現為勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、咳嗽、咯血、肺部聞及濕性啰音等。右心衰竭表現為腹脹、食欲不振、頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流徵陽性、肝臟腫大、水腫等。應根據具體病情，實施個體化綜合治療方案，包括去除或緩解基本病因，消除誘發因素。

【處方1】

依那普利 2.5mg 每日1次口服

適應證：NYHA心功能I級慢性心力衰竭患者。

分析：血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)如依那普利、卡托普利等，目前已確定是治療慢性心力衰竭的基石和首選藥物。ACEI用於心力衰竭時，其主要作用機製為：①抑制腎素-血管緊張素系統(RAS)，除對循環RAS的抑制可達到擴張血管，抑制交感神經興奮性的作用，更重要的是對心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關鍵的作用，②抑制緩激肽的降解，使血中緩激肽含量增加，緩激肽可促進具有血管擴張作用的前列腺素生成增多，同時亦有抗組織增生的作用。總之，通過ACEI除了發揮擴血管作用改善心衰時的血流動力學、減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心衰患者代償性神經-體液的不利影響，限制心肌、小血管的重塑，以達到維護心肌的功能，推遲充血性心力衰竭的進展，降低遠期死亡率的目的。ACEI可用於治療臨床癥狀嚴重程度不同的各類心力衰竭患者，包括無癥狀左室功能不全患者及重度心力衰竭患者。各種ACEI對心力衰竭患者的療效相同。應用的基本原則是從很小劑量起始，逐漸遞增，直至達到目標劑量。依那普利起始劑量2.5mg，每日1次，目標劑量為10mg，每日2次；卡托普利起始劑量6.25mg，每日3次，目標劑量為25～50mg，每日3次。一般每隔3～7日劑量倍增1次。一旦劑量調整到目標劑量或最大耐受劑量，應終生使用。ACEI的良好治療反應通常要到1～2個月或更長時間才顯示出來，但即使癥狀改善並不明顯，仍可降低疾病進展的危險性。撤除ACEI有可能導致臨床狀況惡化，應予避免。ACEI的不良反應有低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及乾咳。起始治療後1～2周內應監測腎功能和血鉀，以後定期複查。無尿性腎功能衰竭、妊娠期婦女及對ACEI過敏者禁用本類藥物。雙側腎動脈狹窄、血肌酐水平明顯升高(>225umol/L)高血鉀(>5.5mmol/L)及低血壓者亦不宜應用本類藥物。

長期應用依那普利治療NYHA心功能I級患者，能防止心室重塑，明顯推遲和減少臨床癥狀的出現。

【處方2】

氯沙坦 50mg 每日1次口服

適應證：NYHA心功能I級，不能耐受ACEI的慢性心力衰竭患者。

分析：血管緊張素H(Ang H)受體阻滯劑如氯沙坦、纈沙坦等可阻斷經ACE和非ACE途徑產生的Ang H和AngⅡ受體結合。Ang H受體阻滯劑治療心力衰竭有效，但未證實相當於或是優於ACEI。未應用過ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用Ang H受體阻滯劑取代。可用於不能耐受ACEI不良反應(如咳嗽、血管性水腫)的心力衰竭患者。少數患者用藥後可出現頭痛、頭暈、乏力等。妊娠期婦女及雙側腎動脈狹窄者禁用。．

長期應用氯沙坦治療NYHA心功能I級患者，能防止心室重塑，明顯推遲和減少臨床癥狀的出現。

【處方3】

依那普利 10mg 每日1次口服

氫氯噻嗪 25mg每日1次口服

美托洛爾 6.25mg 每日2次口服

小檗鹼0.4g 每日3次口服

適應證：NYHA心功能Ⅱ級慢性心力衰竭患者。

分析：利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉和氯的重吸收遏制心力衰竭時的鈉瀦留，減少靜脈迴流而減輕肺淤血，降低前負荷而改善心功能。氫氯噻嗪為中效能利尿劑，主要作用於遠曲小管近端。所有心力衰竭患者，有液體瀦留的證據或原先有過液體瀦留者，均應給予利尿劑。應用利尿劑後心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態穩定，亦不能將利尿劑作為單一治療。一般應與ACEI和β受體阻滯劑聯合應用。氫氯噻嗪適用於輕度液體瀦留、腎功能正常的心力衰竭患者。利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪每日25mg)逐漸加量，氫氯噻嗪每日100mg已達最大效應。一旦病情控制(肺部啰音消失，水腫消退，體重穩定)，即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間，仍應根據液體瀦留情況隨時調整劑量。每日體重的變化是最可靠的監測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。利尿劑用量不當有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應。如利尿劑用量不足致液體瀦留可減弱ACEI的療效和：增加β受體阻滯劑治療的危險。反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACEI和血管擴張劑的低血壓反應及ACEI和Ang 1I受體阻滯劑出現腎功能不全的危險。在應用利尿劑過程中，如出現低血壓和氮質血症

而患者已無液體瀦留，則可能是利尿過量，血容量減少所致，應減少利尿劑劑量。如患者有持續液體瀦留，則低血壓和氮質血症很可能是心力衰竭惡化，終末器官灌注不足的表現，應繼續利尿，並短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺。氫氯噻嗪利尿排鈉的同時，可引起低鉀、低鎂血症而誘發心律失常。並用ACEI和保鉀利尿劑螺內酯常能預防鉀、鎂的丟失，較補充鉀鹽、鎂鹽更為有效，且易耐受。

心力衰竭病理過程中，由於高水平兒茶酚胺對心肌β受體的持續性影響，導致心肌細胞β受體數目減少，此即β受體「下調」現象。β受體阻斷劑的應用，保護心肌β受體免受兒茶酚胺的持續性興奮，有利心肌β受體數目上調，進而恢復心臟對神經系統調節的正常反應功能。通過阻斷β受體，有利遏制心力衰竭病理過程中高水平兒茶酚胺對β受體的持續興奮，進而阻抑心肌細胞凋亡和心肌重構的病理過程。選擇性β受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性β兼受體阻滯劑卡維地洛均可用於慢性心力衰竭。所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA,b功能1、Ⅲ級患者，病情穩定者，均必須應用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應在ACEI和利尿劑的基礎上加用β受體阻滯劑，地高辛亦可應用。病情不穩定的或NYHA心功能IV級的心力衰竭患者，一般不用β受體阻滯劑。NYHA心功能Ⅳ級心力衰竭患者，需待病情穩定(4日內未靜脈用藥；已無液體瀦留並體重恆定)後，在嚴密監護下由專科醫師指導應用。β受體阻滯劑不能應用於搶救急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給葯者。

禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率<>β受體阻滯劑在每日不同時間應用，—般不將利尿劑減量；液體瀦留和心力衰竭惡化：常在起始治療3～5日體重增加，如不處理，1～2周後常致心力衰竭惡化，應告知患者每日稱體重，如有增加，立即加大利尿劑用量；心動過緩和房室傳導阻滯與β受體阻滯劑劑量大小成正比，如心率<55次>β受體阻滯劑減量或停用。

小檗鹼為黃連根莖中所含的一種主要生物鹼，屬抗感染植物葯，近年來發現小檗鹼能使左室舒張壓降低，外周阻力下降，心率減慢，心搏量增加，左室功能獲得改善。治療慢性心力衰竭有效率達70％。

氫氯噻嗪可有效減輕肺循環和體循環淤血體征；依那普利能延緩心室重塑；美托洛爾能改善心臟舒縮功能，小檗鹼改善左室功能。以上藥物合用，能消除或緩解慢性心力衰竭的癥狀，提高運動耐力，改進生活質量，延緩心室重塑，降低病死率。

【處方4】

依那普利 10mg每日1次口服

氯沙坦 50mg 每日1次口服

氫氯噻嗪 25mg每日1次口服

小檗鹼0.4g 每日3次口服

適應證：NYHA心功能Ⅱ級慢性心力衰竭患者，對β受體阻滯劑有禁忌證時。

分析：心力衰竭患者對β受體阻滯劑有禁忌證時，可將ACEI和Ang 1受體阻滯劑(如氯沙坦)合用。

【處方5】

依那普利lOmg每天2次口服

氫氯噻嗪25mg每天2次口服

美托洛爾 6.2mg每天2次口服

芪藶強心膠囊4粒每天3次口服

適應證：NYHA心功能Ⅱ級，應用【處方3】治療無效的慢性心力衰竭。

分析：芪藶強心膠囊主要組成藥物有黃芪、人蔘、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花等。該葯既有強心、利尿、擴血管作用，又能明顯抑制神經內分泌系統激活，減少心室重構，體現中藥復方多環節、多途徑、多方位的治療優勢。用於治療各種原因引起的慢性心力衰竭，可顯著緩解慢性心力衰竭患者的臨床癥狀；明顯提高心衰患者射血分數，增強心臟的收縮功能，減輕心衰程度；有效控制心衰進展，提高心衰患者的生活質量，改善長期預後；有良好的安全性。

芪藶強心膠囊與依那普利、氫氯噻嗪、美托洛爾聯合應用，作用協同，能明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能。

【處方6】

依那普利10mg每天2次口服

呋塞米20mg每天1次口服

美托洛爾6.25mg每天2次口服

地高辛0.25mg每天1次口服

適應證：NYHA心功能Ⅲ級慢性心力衰竭。

分析：呋塞米又名速尿，為高效能利尿葯，主要作用於腎臟髓袢升支粗段髓質部，利尿作用強大。有明顯液體瀦留的心力衰竭患者，特別當伴有腎功能受損時宜選用呋塞米。通常每天20mg開始，並逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg，呋塞米的劑量與效應呈線性關係，故劑量不受限制。非甾體抗炎葯吲哚美辛能抑制呋塞米的利鈉作用，並促進呋塞米的致氮質血症傾向，應避免使用。呋塞米利尿排鈉的同時，有可能導致血鉀水平降低。應監測血鉀，必要時可口服鉀鹽。呋塞米與螺內酯、血管緊張素轉換酶抑製藥(ACEI)合用可預防低血鉀症。強心苷的增強心肌收縮性能的直接作用及調節交感神經系統功能、減慢心率的間接作用以及降低衰竭心臟氧耗量的綜合效應，構成其治療心力衰竭的藥理學基礎。地高辛目前應用最為廣泛。不主張早期應用地高辛，不推薦應用於NYHA心功能I級患者。應與利尿葯、ACEI、β受體阻滯葯聯合應用。不能用於竇房阻滯、二度或高度房室傳導阻滯無永久起搏器保護的患者。地高辛常用劑量0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，l天1次或隔天1次。強心苷的不良反應包括：①心臟反應：期前收縮、折返性心律失常和傳導阻滯；②胃腸道癥狀：厭食、噁心、嘔吐及腹瀉；③中樞神經系統反應：頭痛、頭暈、疲倦、嗜睡、視覺障礙、色覺障礙(黃視或綠視症)。低血鉀、低血鎂、心肌缺血、腎功能不全、老年人易促發強心苷毒性反應。維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用時，可使血清地高辛濃度增加，從而增加地高辛中毒的發生率，此時地高辛宜減量。地高辛安全、耐受性良好，不良反應主要見於大劑量時，但大劑量對治療心力衰竭並不需要。

地高辛能增強心肌收縮力，與依那普利、呋塞米、美托洛爾聯合應用，作用協同，能明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能。

【處方7】

依那普利lOmg每天2次口服

呋塞米 20mg每天1次口服

地高辛0．25mg每天1次口服

螺內酯 20mg每天1次口服

適應證：NYHA心功能Ⅳ級慢性心力衰竭。

分析：充血性心力衰竭時血中醛固酮的濃度可增高達20倍以上，大量的醛固酮除了保鈉排鉀外，尚有明顯的促生長作用，特別是促進成纖維細胞的增殖，刺激蛋白質與膠原蛋白的合成，引起心房、心室、大血管的重構，加速心衰惡化。此外，他還可阻止心肌攝取去甲腎上腺素，使去甲腎上腺素遊離濃度增加而誘發冠狀動脈痙攣和心律失常，增加心衰時室性心律失常和猝死的可能性。螺內酯又名安體舒通，是醛固酮的競爭性拮抗藥。臨床研究證明，在常規治療的基礎上，加用螺內酯可明顯降低充血性心力衰竭患者的病死率，防止左室肥厚時心肌間質纖維化，改善血流動力學和臨床癥狀。與ACEI合用可同時降低Ang 1I及醛固酮水平，既能進一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發生率，效果更佳。

螺內酯能阻斷醛固酮的有害作用，地高辛、依那普利、呋塞米聯合應用，作用協同，能有效治療慢性心力衰竭。

【處方8】

5％葡萄糖注射液250ml

硝普鈉 50mg靜脈滴注50～200ug/min

適應證：血壓高或正常的難治性心力衰竭。

分析：硝普鈉為一種速效和短時作用的血管擴張葯，對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張作用，使心臟前、後負荷均減低。用於心力衰竭，能使衰竭的左心室排血量增加，心力衰竭癥狀得以緩解。最常見不良反應為低血壓，治療中應嚴密監測血壓、心率；其他有噁心、嘔吐、頭痛、出汗等。溶液須臨用前配製，並注意避光。開始劑量一般是25ug/min，逐漸增量，根據血壓調整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對原有高血壓者血壓降低幅度(絕對值)以不超過80mmHg為度。平均滴速50～200ug/min。用藥不宜超過72小時，停葯時應逐漸減量，並加用口服血管擴張葯。孕婦禁用。腎功能不全及甲狀腺功能低下者慎用。

硝普鈉可使難治性心力衰竭患者心臟功能、臨床癥狀明顯改善。

【處方9】

5％葡萄糖注射液250ml

多巴酚丁胺 250mg靜脈滴注每分鐘2～5ug/kg

適應證：血壓低的難治性心力衰竭。

分析：多巴酚丁胺為選擇性心臟β受體激動葯，能增加心肌收縮力，增加心排血量，降低外周血管阻力，加快心率作用輕微。其改善左心室功能的作用優於多巴胺。對難治性心力衰竭可應用3～5天，不宜長期應用。不良反應有心悸、噁心、頭痛、胸痛。梗阻型肥厚性心肌病患者禁用。用藥期間應嚴密監測血壓、心率。

多巴酚丁胺短期應用有良好的血流動力學效應，治療難治性心力衰竭有較好效果。

1．2 急性心力衰竭

急性心力衰竭是指由於急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上急性左心衰竭較為常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現。急性左心衰竭時的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須儘快使之緩解。待急性癥狀緩解後，應對誘因及基本病因進行治療。

【處方l】

5％葡萄糖注射液250ml

硝普鈉 50mg靜脈滴注50～200ug／min

l0％葡萄糖注射液20ml

毛花苷C0.4mg緩慢靜脈注射

5％葡萄糖注射液50ml

氨茶鹼0.25g15～20分鐘靜脈注射

呋塞米40mg靜脈注射

適應證：高血壓心臟病、二尖瓣或主動脈瓣關閉不全、擴張型心肌病、心肌缺血及急性心肌炎所致的急性左心衰竭。

分析：毛花苷C又名西地蘭，屬於速效強心苷，具有正性肌力作用，能顯著加強衰竭心臟的收縮力，增加心排血量，降低心肌氧耗量，從而解除心衰的癥狀。毛花苷C為靜脈注射用製劑，注射後l0分鐘起效，l～2小時達高峰，首先可給0.4～0.6mg，2小時後可再給0.2一0.4mg，用葡萄糖注射液稀釋後緩慢靜脈注射。適用於急性心力衰竭，特別適用於心衰伴快速心房顫動者。強心苷臨床有效劑量已達中毒量的60％，故較易發生不良反應。色覺障礙(黃視或綠視症)是強心苷中毒反應的先兆，胃腸道反應為最常見的早期中毒癥狀，最嚴重的不良反應是心臟反應，可出現各種心律失常。急性心肌梗死24小時內不宜用強心苷。禁與鈣注射液合用。

毛花苷C增強心臟收縮力；硝普鈉降低心臟前、後負荷而改善心功能；呋塞米除利尿作用外，還有靜脈擴張作用，有利於肺水腫緩解；氨茶鹼可解除支氣管痙攣，並有一定的正性肌力、擴血管、利尿作用。以上藥物合用，能迅速緩解急性左心衰竭的癥狀。

【處方2】

10％葡萄糖注射液500ml

硝酸甘油 10mg靜脈滴注l0～50ug／min

5％葡萄糖注射液50ml

氨茶鹼0.25g15～20分鐘靜脈注射

呋塞米40mg靜脈注射

適應證：二尖瓣或主動脈瓣狹窄所致的急性左心功能不全。

分析：硝酸甘油是經典的抗心絞痛葯。基本藥理作用是鬆弛血管平滑肌，能舒張全身靜脈和動脈，但舒張毛細血管後靜脈等容量血管遠較舒張小動脈的作用為強。舒張血管的結果使血液貯積於靜脈及下肢血管，使靜脈回心血量減少，降低前負荷及心室充盈度與室壁肌張力。由於硝酸甘油舒張血管，使心臟負荷迅速減輕，表現為心室舒張末壓下降，心室內徑減小，外周血管阻力下降，使左心室功能改善，心肌耗氧量明顯減少。患者對本葯耐受量個體差異很大，可先以l0ug／min開始，然後每l0分鐘增加5～l0ug，起效後劑量漸減少。治療中應嚴密監測血壓、心率。硝酸甘油應用時發生的不良反應多由其血管舒張作用所引起，如暫時性面頰部皮膚潮紅、搏動性頭痛、眼壓升高。大劑量可出現直立性低血壓及暈厥。．

硝酸甘油、呋塞米和氨茶鹼合用，可產生協同作用，能迅速緩解急性左心衰竭的癥狀。

2、心律失常

心律失常是指心臟衝動起源或(和)傳導發生異常，引起心率過快、過慢及心跳節律不齊。心律失常本身不是一種獨立的疾病，而是由許多因素或者疾病引起的一組臨床表現。按心律失常發生的機制，可分為衝動起源異常和衝動傳導異常；按心律失常發生時心室率的快慢可分為快速心律失常和緩慢心律失常；按心律失常發生的部位可分為竇性心律失常、房性心律失常、結性心律失常、室性心律失常和傳導異常。

2．1竇性心律失常竇性心律是指心臟激動過程中，衝動起源於竇房結的心律。如為竇性心律，頻率超過100次／分稱為竇性心動過速；如為竇性心律，頻率少於60次／分稱為竇性心動過緩；如為竇性心律，但心率間距相差超過0.12秒稱為

竇性心律不齊。引起竇性心律失常的原因很多，有生理性因素，也有病理性因素，有心臟疾病的因素，也有心外疾病的因素。治療應針對病因和去除誘發因素，其次針對心律失常本身治療。竇性心律不齊一般無需治療。

【處方1】

普萘洛爾10mg每天3次口服

適應證：竇性心動過速。

分析：普萘洛爾又名心得安，為非選擇性p受體阻斷葯，可阻斷心臟p 受體，使心率減慢。劑量的個體差異較大，宜從小到大試用，以選擇適宜的劑量。長期用藥時不宜突然停葯。少數患者可出現乏力、嗜睡、頭暈、失眠、噁心等不良反應。本品對支氣管p，受體有阻斷作用，可引起支氣管痙攣，故忌用於支氣管哮喘患者。禁用於心功能不全、竇性心動過緩、重度房室傳導阻滯、胰島素或口服降糖葯治療中的糖尿病患者。

普萘洛爾治療竇性心動過速有顯著效果。

【處方2】

維拉帕米40mg每天3次口服

適應證：竇性心動過速伴支氣管哮喘或糖尿病患者，使用普萘洛爾有禁忌證。

分析：維拉帕米又名異搏定，為鈣拮抗藥類抗心律失常葯。因阻滯心肌細胞膜鈣通道，抑制鈣內流，具有抑制正常及異常心肌細胞自律性、減慢傳導速度、延長動作電位不應期作用，使心率減慢。禁用於低血壓、傳導阻滯、心源性休克患者。不宜與D受體阻斷葯合用。與地高辛合用可升高後者血葯濃度。

維拉帕米治療竇性心動過速有顯著效果。

【處方3】

阿托品0.3mg每天3次口服

適應證：有癥狀的竇性心動過緩。

分析：阿托品為M膽鹼受體阻斷葯，通過阻斷心臟M受體，消除迷走神經對心臟的抑制作用，使竇房結恢復時間縮短，心房內和房室傳導改善，使心率加快。用藥過程中可出現口乾、瞳孔擴大、皮膚潮紅、心率加快等不良反應。青光眼及前列腺增生患者禁用。

阿托品治療竇性心動過緩有較好效果。

2．2期前收縮：期前收縮又稱早搏，是所有異位心律失常類型中最常見的一種形式。按異位起搏點產生的部位可分為房性期前收縮、結性期前收縮和室性期前收縮，其中以室性期前收縮較多見，房性期前收縮和結性期前收縮合稱室上性期

前收縮。

對於無器質性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發因素外一般不需治療，癥狀明顯者應給予治療。伴有缺血或心衰的房性期前收縮，隨著原發因素的控制往往能夠好轉，而不主張長期用抗心律失常藥物治療。對於可誘發陣發性室上性心動過速(心房顫動)、房顫的房性期前收縮應給予治療。經詳細檢查和隨訪明確不伴有器質性心臟病的室性期前收縮，預後一般良好，不支持常規心律失常藥物治療，應去除患者誘發因素。對某些室性期前收縮多、心理壓力大且暫時無法解決者，可考慮短時間使用抗心律失常葯。伴有器質性心臟病患者的室性期前收縮，特別是複雜(多形、成對、成串)室性期前收縮伴有心功能不全者預後較差，應該根據病史、室性期前收縮的複雜程度等進行危險分層。越是高危的患者越要加強治療。首先應治療原發疾病，控制促發因素。在此基礎上，應用抗心律失常藥物。

【處方1】

美托洛爾50mg每天2次口服

適應證：房性期前收縮。

分析：美托洛爾又名倍他樂克為選擇性p 受體阻斷葯，能抑制腎上腺素能神經對心肌p 受體的激動效應，同時亦有阻滯心肌細胞膜鈉通道的作用。本品對支氣管p 受體阻斷作用弱，故增加呼吸道阻力作用較輕，對哮喘患者仍需慎用。少數患者可出現頭暈、乏力、多夢等不良反應。房室傳導阻滯、嚴重心動過緩、低血壓患者禁用。

美托洛爾治療房性期前收縮有顯著效果。

【處方2】

小檗鹼0.4g每天3次口服

適應證：房性期前收縮患者，使用美托洛爾有禁忌證。

分析：小檗鹼又名黃連素，為抗感染植物葯，近年發現本品有廣譜抗心律失常作用，對其他抗心律失常葯無效者亦有效，並有降血壓、降血糖、降血脂及正性肌力作用，尤其適用於治療伴有心力衰竭的心律失常。小檗鹼治療心律失常相當安全，副作用小，葯源豐富，價格低廉。

小檗鹼治療房性期前收縮安全有效。

【處方3】

美西律100mg每天3次口服

適應證：不伴有器質性心臟病的頻發室性期前收縮。

分析：美西律又名慢心律，屬Ib類抗心律失常葯，適用於治療慢性室性心律失常。用藥中可出現噁心、嘔吐、眩暈等不良反應。禁用於心源性休克、緩慢性心律失常、心室內傳導阻滯、重度心力衰竭患者。

短期使用美西律可有效控制不伴有器質性心臟病的頻發室性期前收縮。

【處方4】

參松養心膠囊4粒每天3次口服

適應證：不伴有器質性心臟病的頻發室性期前收縮患者，應用美西律不耐受。

分析：參松養心膠囊主要組成藥物有人蔘、麥冬、五味子，黃連、甘松、山茱萸、桑寄生、丹參、赤芍等，具有多靶點、多途徑、多離子通道整合調節作用，有良好的抗心律失常作用，對多種原因導致的室性期前收縮有明顯療效，總有效率75％。個別患者用藥後出現胃脹，不影響繼續治療。參松養心膠囊治療頻發室性期前收縮有較好的效果，可明顯改善失眠、心悸、氣短、乏力等癥狀。

【處方5]

普羅帕酮100mg 每天3次口服

適應證：伴有器質性心臟病的室性期前收縮。

分析：普羅帕酮又名心律平，屬I C類廣譜抗心律失常

葯，適用於室上性和室性心律失常的治療。常見消化道反應

如噁心、嘔吐、味覺改變等。禁用於病竇綜合征、心力衰竭、

房室傳導阻滯患者。

普羅帕酮可有效控制伴有器質性心臟病的室性期前收縮。

【處方6】

胺碘酮0.2g每天3次口服

1周後0.2g每天1次口服

適應證：伴有心功能不全、心絞痛的室性期前收縮。

分析：胺碘酮又名乙胺碘呋酮，屬Ⅲ類廣譜抗心律失常藥物，用於室性和室上性心律失常。本品能擴張冠狀動脈，增加冠脈流量，減少心肌耗氧量。不良反應較多，且與劑量大小及用藥時間長短成正比。用藥中可出現胃腸反應、甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能低下等不良反應。在常用的維持劑量下很少發生肺纖維化，但仍應注意定期體檢、進行肺部X線檢查，以早期發現此併發症。服藥期間QT間期均有不同程度的延長，一般不是停葯的指征。對老年人或竇房結功能低下者，本品進一步抑制竇房結，竇性心率<>

胺碘酮可有效控制伴有心功能不全、心絞痛的室性期前收縮。

【處方7】

苯妥英鈉0.1g每天3次口服

10％葡萄糖注射液250ml

25％硫酸鎂 10ml靜脈滴注

適應證：強心苷中毒所致的室性期前收縮。

分析：苯妥英鈉又名大侖丁，屬Ib類抗心律失常葯，可直接抑制強心苷中毒所致的快速心律失常，可與強心苷競爭Na 一K 一ATP酶，加快降解強心苷。主要適用於強心苷所致的快速心律失常。用藥中可出現噁心、嘔吐、白細胞減少等不良反應。禁用於心動過緩、低血壓、重度房室傳導阻滯患者。

硫酸鎂口服用於導瀉，注射用於子癇、高血壓等。由於鎂離子具有重要的生理作用，使硫酸鎂的應用不斷擴大。鎂是ATP酶激活劑，可消除因強心苷引起的鈉一鉀泵的抑制，預防和治療強心苷中毒療效確切，起效較快，可防止中毒性心律失常的發生，並可阻止發展成致命性心律失常。對嚴重心衰或有傳導阻滯者仍有指征，且易糾正低鉀。靜脈滴注過快可引起血壓降低及呼吸抑制，肌腱反射消失是呼吸抑制的先兆。如有中毒現象(如呼吸肌麻痹)，可用10％葡萄糖酸鈣注射液10ml靜脈注射，以行解救。

苯妥英鈉聯合硫酸鎂治療強心苷中毒，作用協同，可迅速控制室性期前收縮。

【處方8】

lO％葡萄糖注射液20ml

利多卡因 75mg3～5分內靜脈注射

lO％葡萄糖注射液500ml

利多卡因 500mg靜脈滴注l～2mg／分

適應證：急性心肌梗死、急性心肌缺血、嚴重心力衰竭所致室性期前收縮。

分析：利多卡因屬Ib抗心律失常葯，本品雖口服吸收良好，但其肝臟首關效應高達70％，難以達到臨床有效血葯濃度，故須靜脈注射給葯。臨床經靜脈注射給葯，作用迅速，但其分布半衰期僅約8分鐘，故一次靜脈給葯作用僅維持2O分鐘左右。臨床上僅用於室性心律失常的轉復和預防，被列為防治急性心肌梗死並發室性心律失常的首選藥物。本品靜脈快速注射時，可能出現頭昏、嗜睡或激動不安，嚴重者甚至出現肌肉抖動、抽搐和呼吸抑制。劑量過大可出現心率減慢、房室傳導阻滯和血壓下降等心血管反應。

2．3陣發性心動過速

陣發性心動過速是指連續發生三次以上的異位激動，具有突然發生、突然終止的特點，發作時心室率大多數在I50-250次／分之間。頻率穩定，但同一患者，每次發作的頻率可不一樣；節律整齊，特別是室上性者；室性節律可稍有不齊；

每次持續時間不等，可為數秒、數分鐘、數小時、數天，少數可持續數周。發生機制多為折返激動引起。根據異位衝動的起源部位不同，可將陣發性心動過速分為房性結性和室性。

陣發性室上性心動過速(簡稱室上速)包括陣發性房性心動過速和陣發性交界性心動過速，前者的異位起搏點在心房，後者的異位起搏點在交界區。抗心律失常藥物是終止發作最常用的有效手段。藥物無效者行食道調搏超速抑制終止之。嚴重血流動力學障礙時應行電復律術。反覆發作室上速行導管射頻消融，進行根治。

室性心動過速(簡稱室速)是較為嚴重的心律失常，病死率較高，多見於器質性心臟病。如冠心病，尤其是心肌梗死，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、瓣膜性心臟病、原發性心電異常(如QT間期延長綜合征等)、代謝障礙、藥物中毒等。單形性室速指室速發作時QRS波群形態恆定不變；多形性室速是室速發作時QRS波群形態多變；雙向性室速指室速發作時QRS波群形態呈交替變換者。發生於器質性心臟病患者的持續性室速多預後不良，容易引起心臟性猝死。

除了治療基礎心臟病、認真尋找可能存在的誘發因素外，必須及時治療室速本身。常見的誘發因素包括心功能不全、電解質紊亂、強心苷中毒等。對血流動力學障礙者，立即同步電復律。對血流動力學穩定者，應用藥物中止發作。

【處方l】

5％葡萄糖注射液40ml

維拉帕米 5mg緩慢靜脈注射

適應證：無器質性心臟病的陣發性室上速發作。

分析：維拉帕米使房室結有效不應期延長，抑制房室結傳導，從而消除室上性心動過速。適用於伴有預激綜合征者。

維拉帕米首次5mg靜脈注射，無效時隔lO分鐘再靜脈注射5mg靜脈注射過快或量大可引起心動過緩、房室阻滯，心臟停搏、血壓下降、誘發心力衰竭等。禁用於低血壓、病竇綜合征、傳導阻滯、心源性休克患者。

維拉帕米用於終止室上速有效率達90％以上。

【處方2】

0.9％氯化鈉注射液 2ml

三磷腺苷lOmg靜脈快速注射

適應證：有器質性心臟病的陣發性室上速發作。

分析：三磷腺苷(ATP)是腺苷類抗心律失常葯，具有降低竇房結自律性及房室結傳導作用。作用機制是阻滯或延緩房室結折返途徑中的前向傳導，亦與短暫增強迷走神經功能有關。適用於治療快速型室上性心律失常，包括預激綜合征。作用特點是代謝迅速、起效快，但作用短暫，復律快，短期內可重複使用等。三磷腺苷10mg、2秒內靜脈注射，2分鐘內無反應，15mg、2秒內再次靜脈注射。用藥中可出現頭暈、頭脹、胸悶、低血壓、心律失常等不良反應，但均在數分鐘內消失。嚴重的副作用有竇性停搏、房室傳導阻滯等，故有竇房結和(或)房室傳導功能障礙的患者禁用。三磷腺苷一次靜脈注射劑量>15mg，副作用發生率增高。

三磷腺苷用於終止室上速有效率達90％以上。

【處方3】

5％葡萄糖注射液20ml

毛花苷C 0.4mg緩慢靜脈注射

適應證：伴心力衰竭的陣發性室上速發作。

分析：毛花苷c因具有增強迷走神經張力和心肌對乙醯膽鹼作用的敏感性，延長心房肌、房室結細胞有效不應期，減慢傳導，正性肌力等作用而對抗心律失常。毛花苷C 0.4mg，稀釋後作靜脈注射，2小時後無效，再靜脈注射0．2mg，24小時總量不超過1.2mg。

毛花苷c用於伴心力衰竭的陣發性室上速療效顯著。

【處方4】

5％葡萄糖注射液40ml

間羥胺 10mg緩慢靜脈注射

適應證：發作時血壓低的陣發性室上速。

分析：間羥胺又名阿拉明，為a腎上腺素受體激動葯，因激動a受體升高血壓，通過壓力感受器反射興奮迷走神經而轉復心律。作用特點是作用較持久，升壓作用可靠，副作用少，可產生快速耐受性等。用藥過程中可出現心悸、少尿等不良反應。禁用於有腦血管病者。

間羥胺用於發作時血壓低的陣發性室上速療效顯著。

【處方5】』

維拉帕米40mg每日3次口服

適應證：陣發性室上速發作頻繁者。

分析：口服維拉帕米可預防陣發性室上速發作。

【處方6】

5％葡萄糖注射液20ml

利多卡因 100mg緩慢靜脈注射

繼以1～4mg／分靜脈滴注．

適應證：心功能正常的單形性室速。

分析：利多卡因具有降低浦氏纖維自律性、影響心肌傳導速度、縮短心肌不應期作用，有利於消除折返，並抑制房室旁路傳導。臨床上用於室性心律失常的轉復和預防。

利多卡因用於心功能正常的單形性室速療效顯著。

【處方7】

5％葡萄糖注射液40ml

胺碘酮 150mg 緩慢靜脈注射

適應證：伴心力衰竭的單形性室速。

分析：胺碘酮靜脈注射負荷量150mg，10分鐘注入，10～15分鐘後可重複，以1～1.5mg／分靜脈點滴，6小時後可以減至0.5mg／kg，24小時總量不超過1.2g。

胺碘酮用於伴心力衰竭的單形性室速療效顯著。

【處方8】．

5％葡萄糖注射液40ml

美托洛爾 10mg 緩慢靜脈注射

適應證：QT正常多形性室速。

分析：美托洛爾5～10mg稀釋後在心電監護下緩慢靜脈注射，室速終止，立即停止給葯。應用美托洛爾無效者，再使用利多卡因或胺碘酮。

美托洛爾用於QT正常多形性室速療效顯著。

【處方9】

0.9％氯化鈉注射液40ml

硫酸鎂 2g 靜脈注射

適應證：QT延長多形性室速。

分析：硫酸鎂首劑2g+0.9％氯化鈉注射液40ml靜脈注射，然後以8mg/分靜脈點滴。

硫酸鎂用於QT延長多形性室速療效顯著。

【處方10】

5％葡萄糖注射液40ml

胺碘酮 150mg 緩慢靜脈注射

適應證：寬QRS心動過速。

分析：寬QRS心動過速指發作時QRS間期≥0．12秒的心動過速。以室速最為常見，也可見於下列室上性心律失常：伴有室內差異性傳導或竇律時存在束支或室內傳導阻滯的室上性快速心律失常，部分或全部經房室旁路前傳的快速室上性心律失常。不能明確診斷者靜脈應用胺碘酮。

胺碘酮用於寬QRS心動過速療效顯著。

【處方l1】

胺碘酮0.2g每日1次口服

適應證：預防陣發性室速複發。

分析：胺碘酮可預防陣發性室速複發。

2．4心房撲動與心房顫動

心房撲動與心房顫動大多數見於各種器質性心臟病，個別為特發性。它是由於心房肌纖維內異位自律性增高和(或)折返激動形成所致。心房撲動的頻率為250～350次／分，節律規則；心房顫動的頻率為350～600次／分，節律絕對不規則。由於心房激動通過房室結傳導的影響，心室率可快可慢。心房撲動時心室節律可整齊可不整齊，心房顫動時心室節律絕對不齊。心房撲動多為陣發性，持續時間較短，或者恢復竇性心律，或者轉變為心房顫動。心房顫動可分為三種類型：7天內通常24小時內能夠自行終止者為陣發性房顫；7天以上未能自行轉復而需要藥物或非藥物干預後才能轉復的稱為持續性房顫；轉復失敗或者不宜轉復、發作持續≥7天為永久性房顫。心房撲動與心房顫動的治療原則是儘可能恢復竇性心律，如不能恢復竇性心律，則需要控制心室率在正常範圍，減少對心排血量的影響。

【處方1】

胺碘酮0.2g每日3次口服

適應證：適用於心房撲動與心房顫動恢復竇性心律。

分析：胺碘酮0.2g，每日3次，5～7天，然後0.2g，每日2次，5～7天，

以後0.2g/次，每日1次維持。

胺碘酮終止房顫發作成功率高。

【處方2】

5％葡萄糖注射液40ml

美托洛爾 10mg緩慢靜脈注射

適應證：房顫急性發作，心室率過快，心功能正常。

分析：靜脈注射美托洛爾，使安靜時心率保持在60～80次/分，輕微運動後不超過100次/分。

美托洛爾用於心功能正常的房顫急性發作，可控制心室率。

【處方3】

5％葡萄糖注射液20ml

毛花苷C0.4mg緩慢靜脈注射

適應證：房顫急性發作，心室率過快，心力衰竭。

分析：靜脈注射毛花苷C，使安靜時心率保持在60～80次/分，輕微運動後不超過100次／分。

毛花苷C用於伴心力衰竭的房顫急性發作，可控制心室率。

2．5心室撲動與心室顫動

心室撲動(簡稱室撲)與心室顫動(簡稱室顫)是最嚴重的異位心律失常。發生時心室喪失有效的整體收縮能力，對血液循環的影響等於心室停搏。室撲時，心室可能有快而微弱的無效收縮；室顫時，則各部分的心肌發生更快而不協調的亂顫。室撲是室速與室顫之間的過渡類型，可與室顫先後出現。室撲與室顫常見的病因有缺血性心臟病、藥物中毒、電解質紊亂、電擊、溺水等。治療應首選非同步直流電復律，亦可用藥物治療。

【處方1】

10％葡萄糖注射液2Oml

利多卡因 100mg靜脈注射

適應證：室撲或室顫。

分析：利多卡因1～1.5mg／kg靜脈注射，如無效可每3～5分鐘重複1次，有效後以l～4mg／分速度靜脈滴注維持。

利多卡因治療室撲、室顫效果良好。

【處方2】

10％葡萄糖注射液40ml

胺碘酮 150mg 緩慢靜脈注射

適應證：室撲或室顫應用利多卡因無效。

分析：胺碘酮首次150mg緩慢靜脈注射，如無效，可重複給葯總量達500mg，隨後先按lmg／分持續靜脈滴注6小時，然後0.5mg／分持續靜脈滴注，每天總量可達2g，根據需要可維持數天。胺碘酮治療室撲、室顫效果顯著。

2．6病態竇房結綜合征

病態竇房結綜合征(簡稱病竇綜合征)是由竇房結病變導致功能減退，產生多種心律失常的綜合表現。患者可在不同時間出現一種以上的心律失常。臨床表現輕重不一，輕者無任何自覺癥狀，重者可出現頭暈、頭昏、黑蒙、乏力、暈厥等。無自覺癥狀、心率減慢較輕者(心率>50次／分)不必治療，僅定期隨訪觀察，對於出現暈厥者，應安裝心臟起搏器。

【處方1】

山莨菪鹼lOmg每天3次口服

適應證：自覺癥狀較輕的病竇綜合征。

分析：山莨菪鹼又名654—2，為M膽鹼受體阻斷葯，作用強度較阿托品稍弱。山莨菪鹼0.5～lmg／kg，分3次口服。青光眼及前列腺增生患者忌用。

山莨菪鹼治療病竇綜合徵效果良好，癥狀有所改善，心率增加6次／分，有效率87％。

【處方2】

5％葡萄糖注射液50Oml

氨茶鹼 250mg 靜脈滴汁每天1次

氨茶鹼緩釋片0.2g臨睡前口服

適應證：出現暈厥的病竇綜合征。

分析：病竇綜合征可能是腺苷介導性疾病，氨茶鹼有拮抗腺苷受體的作用，可逆轉腺苷對心臟的異常電生理效應。一般用藥後7天見效，l5～30天後改為氨茶鹼緩釋片0．2g，每12小時口服1次。

氨茶鹼治療病竇綜合徵效果良好，能控制暈厥發作，心率增加l0次／分，有效率86％。

【處方3】

5％葡萄糖注射液5OOml

異丙腎上腺素 2mg 靜脈滴注l～4ug／分

適應證：出現阿斯綜合征的癇竇綜合征。

分析：異丙腎上腺素又名喘息定，為B腎上腺素受體激動劑，作用於心臟B1受體，使心率加快，傳導加快。禁用於冠心病、甲狀腺功能亢進症。用藥中可出現心悸、頭暈、頭痛、皮膚潮紅、顫抖。

異丙腎上腺素治療病竇綜合征，可提高心室率，短期效果較好。使用超過數天，往往效果不佳且易發生嚴重的不良反應。僅適用於無心臟起搏條件的應急情況。

2．7房室傳導阻滯

房室傳導阻滯又稱房室阻滯，是指竇房結或心房發生的激動在到達心室的過程中，傳導發生障礙，使衝動傳導減慢或者部分或者全部不能下傳到心室。傳導阻滯可發生在房室結、希氏束、左右束支。按照傳導阻滯的嚴重程度，可分為二度。第一度傳導阻滯的傳導時間延長，全部衝動仍能傳導。第-二度傳導阻滯分為兩型：莫氏I型和Ⅱ型。I型阻滯表現為傳導時間進行性延長，直至一次衝動不能傳導；Ⅱ型阻滯表現為間歇性的傳導阻滯。第三度又稱完全性傳導阻滯，全部衝動均不能被傳導。房室阻滯發生於各種器質性心臟病和心外疾病，部分第一度和第二度I型為迷走神經張力增高所致。應針對不同的病因進行治療。第一度和第二度I型房室阻滯，如心室率不太慢，無需特殊治療。第二度Ⅱ型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動力學障礙，甚至阿斯綜合徵發作者，應及早給予心臟起搏治療。

【處方1】

10％葡萄糖注射液500ml

煙醯胺 500mg靜脈滴注每天1次

適應證：自覺癥狀較輕的房室阻滯。

分析：煙醯胺在生物氧化中起著遞氫作用，煙醯胺的補充使呼吸鏈成分增加，促進受損的線粒體產生足夠的能源，而恢復傳導功能。另外，尚可能促進鈣離子內流，加強心肌收縮力，增加心率和改善房室傳導。煙醯胺400～800mg加入10％葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每天1次，14天為1療程，個別可引起頭暈、噁心、上腹不適、食欲不振等不良反應，可自行消失。

煙醯胺冶療房室阻滯有效率79％，近期療效滿意，心率增加8～16次／分，複發再用仍有效。

【處方2】

阿托品1mg 靜脈注射

適應證：房室阻滯心室率顯著緩慢，癥狀明顯者。

分析：阿托品可消除迷走神經對心臟的抑制作用，改善房室傳導，提高房室阻滯的心率。用法：阿托品0.5～2.Omg靜脈注射。

阿托品治療房室阻滯效果良好。

【處方3】

5％葡萄糖注射液500ml

異丙腎上腺素 2mg靜脈滴注l～4ug／分

適應證：房室阻滯心室率顯著緩慢，癥狀明顯，應用阿托品無效者。

分析：異丙腎上腺素治療房室阻滯，可提高心室率，短期效果較好。癥狀明顯，心室率持續緩慢者應安裝心臟起搏器。

3、心臟驟停與心臟性猝死

心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。導致心臟驟停的病理生理機制最常見的是室顫，其次為心室停頓，較少見的為無脈性電活動。臨床表現是突然意識喪失，心音消失，大動脈(搏動消失，呼吸斷續，隨後呼吸停止，瞳孔散大，全身發紺。

心臟性猝死是指由於心臟的原因引起的無法預測的自然死亡。患者過去可有或無心臟病史，在急性癥狀開始1小時內發生的心臟驟停導致腦血流的突然中斷，出現意識喪失，如經及時搶救，患者可獲生存，否則將發生生物學死亡。

心臟驟停搶救成功的關鍵是儘早進行心肺復甦和儘早進行復律治療。心肺復甦分初級心肺復甦和高級心肺復甦。初級心肺復甦包括四個步驟：(1)氣道通暢：開放氣道，保持呼吸通暢。(2)人工呼吸：口對口呼吸；氣管插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸機進行輔助呼吸與輸氧。(3)人工循環：主要包括前胸拳擊、胸外心臟按壓等方法。(4)除顫：室顫者應立即電除顫，同時應用電除顫輔助藥物。高級心肺復甦包括呼吸輔助、人工循環輔助和藥物治療。

【處方l】

l0％葡萄糖注射液 2Oml

利多卡因 lOOmg靜脈注射

適應證：電除顫不成功或除顫後義反覆發作的室顫。

分析：應用利多卡因可達到穩定心電作用。利多卡因l～1.5mg／kg靜脈注射，

5分鐘後可重複使用。如有效以l～4mg／分速度靜脈滴注維持。

利多卡因治療室顫效果良好。

【處方2】

5％葡萄糖注射液20ml

溴苄胺 250mg靜脈注射

適應證：應用利多卡因無效的心室顫動。

分析：溴苄胺屬Ⅲ類抗心律失常葯，可提高心室致顫閾，有利於除顫，並能直接加強心肌收縮力，改善房室傳導。主要用於利多卡因或電復律無效的難治性室速和室顫。溴苄胺首次5mg靜脈注射，5分鐘後可重複1次，劑量為5～10mg／kg，有效後以1～2mg／分靜脈滴注維持。

溴苄胺治療室顫效果顯菁。

【處方3】

0.9％氯化鈉注射液5ml

腎上腺索lmg靜脈注射

適應證：(1)心室停頓；(2)室顫波細小。

分析：腎上腺素又名副腎索，為腎上腺素a、p受體激動劑。作用特點是直接興奮心肌，增加心肌張力，使細小心顫動波變為粗大顫動波而易於電復律。通過a受體收縮血管，提高主動脈舒張壓，增加心肌血液灌注而有助於心臟節律的恢復。腎上腺素1mg加稀釋液5ml靜脈注射，3～5分鐘可重複。

心室停頓者應用腎上腺素是建立人工循環的重要方法。

應用腎上腺素可使細小室顫波變為粗大顫動波，有利於電復律。

4、原發性高血壓

原發性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現的綜合征，通常簡稱為高血壓。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血壓的標準為收縮壓≥l40mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。積極應用非藥物療法和藥物療法治療高血壓並將之控制在正常範圍內，可以有效的預防相關併發症的發生；已經出現靶器官損害的，有助於廷緩甚至避免心、腦、腎病變的惡化，提高患者生活質量，降低病死率和致殘率。改善生活方式應作為治療任何類型高血壓患者的基礎。部分輕型高血壓患者改善生活方式後，可減少甚至免於降壓藥物治療；病情較重的患者改善生活方式後也可提高降壓藥物的治療效果，減少用藥劑量或用藥種類。

降壓治療的目標：中青年高血壓患者血壓應降至l30/85mmHg以下。合併有靶器官損害和(或)糖尿病時，血壓應降至130／80mmHg以下；高血壓合併腎功能不全、尿蛋白超過lg／24小時，至少應將血壓降至l30／80mmHg、甚至l25／75 mmHg以下。老年高血壓患者的血壓應控制在140／90mmHg以下，且尤應重視降低收縮壓。

藥物治療原則：①個體化選葯：根據患者的年齡、病情程度、併發症、伴發病、對藥物的耐受性及患者的經濟能力制定個體化治療方案；②小劑量開始：自最小有效劑量開始，以減少不良反應的發生，如降壓有效但血壓控制仍不理想，可視情況逐漸加量以獲得最佳的療效；③平穩降壓：強烈推薦使用每天1次、24/小時有效的長效製劑，以保證一天24小時內穩定降壓，這樣有助於防止靶器官損害，並能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導致猝死、腦卒中和心臟病發作，這類製劑還可大大增加治療的依從性，便於患者堅持規律性用藥；④聯合用藥：單一藥物療效不佳時不宜過多增加單種藥物的劑量，而應及早採用兩種或兩種以上藥物聯合治療，這樣有助於提高降壓效果而不增加不良反應；⑤終生治療：高血壓一經確診後應堅持終生治療。

【處方I】

吲達帕胺2．5mg 每天1次口服

適應證：輕、中度高血壓，尤其老年高血壓或並發慢性心功能不全。

分析：吲達帕胺為中效能利尿葯，具有利尿和鈣拮抗作用，可抑制血管平滑肌細胞的鈣內流，刺激前列腺素(PG)E2，和PGI2 的合成，從而抑制血管收縮。不良反應較輕而短暫，呈劑量相關。個別有眩暈、頭痛、噁心、失眠等，但不影響繼續治療。高劑量時可有低血鉀。對磺胺過敏、嚴重肝腎功能不全、低鉀血症者禁用。痛風者慎用。

【處方2】

美托洛爾50mg每天2次口服

適應證：輕、中度高血壓，尤其在靜息時心率較快(>80次／分)的中青年患者。

分析：美托洛爾又名倍他樂克，為選擇性B1受體阻斷葯，對心臟有較強的選擇性作用，可抑制心肌收縮，減慢心率，使心排血量減少；抑制腎素釋放，從而降低血壓。偶有胃部不適、眩暈、頭痛、疲倦、失眠、多夢等。低血壓、心源性休克、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、嚴重的周圍血管疾病、孕婦忌用。注意事項：①用胰島素的糖尿病患者在加用B受體阻斷葯時，其B受體阻斷作用往往會掩蓋低血糖的癥狀如心悸等，從而延誤低血糖的及時發現。但在治療過程中選擇性B1受體阻斷葯干擾糖代謝或掩蓋低血糖的危險性要小於非選擇性B受體阻斷葯；②長期使用本品時如欲中斷治療，須逐漸減少劑量，一般於7～l0天內撤除，至少也要經過3天，尤其是冠心病患者驟然停葯可致病情惡化，出現心絞痛、心肌梗死或室性心動過速；③慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘患者應慎用美托洛爾，如需使用以小劑量為宜，對支氣管哮喘的患者應同時加用B2受體激動葯，劑量可按美托洛爾的使用劑量調整；④不宜與維拉帕米同時使用，以免引起心動過緩、低血壓和心臟停搏。

【處方3】

尼群地平10mg每天2次口服

適應證：中度高血壓，尤其經濟條件差者。

分析：尼群地平為二氫吡啶類鈣拮抗藥，抑制血管平滑肌跨膜鈣離子內流，能擴張冠狀動脈，擴張周圍小動脈。降壓起效迅速而強力，降壓療效和降壓幅度相對較強，劑量與療效呈正相關關係，療效的個體差異性較小。由於使用尼群地平常使血壓波動增大，臨床使用正在逐漸減少，而提倡應用長效製劑。但因其價格較低廉，在經濟條件落後的農村及邊遠地區仍不失為一種可供選擇的抗高血壓物。不良反應有頭痛、眩暈和心悸等，停葯後即可消失，較少見。嚴重主動脈瓣狹窄者禁用，不穩定性心絞痛和急性心肌梗死時不宜應用。用於心力衰竭時，如與地高辛合用可使後者血葯濃度增高近一倍，宜減少後者的劑量。

【處方4】

硝苯地平控釋片30mg每天1次口服

適應證：輕、中度高血壓，尤其老年性高血壓或伴慢性阻塞性肺疾病者。

分析：硝苯地平又名心痛定，為二氫吡啶類鈣拈抗藥，通過對鈣通道的阻滯作用，降低血管平滑肌細胞內遊離Ca 的濃度而使血管平滑肌鬆弛、血壓下降。硝苯地平控釋製劑作用與硝苯地平相同，但半衰期長達17小時，可維持24小時的降壓作用。不良反應較輕，初服者可見面部潮紅、心悸、頭痛。本品的優點是：提高患者治療的依從性，更平穩地控制血壓，保護靶器官，減少心血管事件的危險性。

【處方5】

氨氯地平5mg每天1次口服

適應證：輕、中度高血壓，尤其老年性高血壓或伴心絞痛者。

分析：氨氯地平為二氫吡啶類鈣拮抗藥，其作用特點是：①作用時間長，每天用藥1次即可；②起效緩慢，可減輕由快速擴血管所致的心動過速、頭痛、面紅；③能較好耐受；④既能在24小時內較好控制血壓，又可減少在此期間因血壓波

動所致器官損傷。

【處方6】

卡托普利25mg每天3次口服

適應證：輕、中度高血壓，尤其伴糖尿癇、左心室肥厚、慢性腎病者。

分析：卡托普利又名巰甲丙脯酸，為含巰基血管緊張素轉化酶抑製藥，可競爭性抑制血管緊張素轉化酶活性，使血管緊張素I生成血管緊張素Ⅱ減少；因為血管緊張素轉化酶與激肽酶Ⅱ為同一酶，故它也能減少緩激肽失活，通過以上機制舒張小動脈而產生降壓作用。由於血管緊張素Ⅱ減少，循環中的醛固酮也相應降低，因而有一定排鈉瀦鉀作用。其降壓作用特點：①降壓作用強而迅速；⑦短期或較長期應用均有較強降壓作用；③降壓譜較廣，對多種類型或病因的高血壓都有效；④能逆轉心室肥厚；⑤改善胰島素抵抗；⑥減少尿蛋白，延緩腎功能惡化；⑦副作用小，不增快心率，不引起直立性低血壓，對脂質代謝及血中尿酸均無明顯影響；⑧能改善心臟功能及腎血流量，不導致水鈉瀦留。主要不良反應為長期用藥時出現頻繁的乾咳，發生率為5％～20％，可有皮疹、瘙癢、味覺異常。雙側腎動脈狹窄、孕婦禁用。血肌酐>350umol／L的非透析治療患者不宜應用。

【處方7】

依那普利 10mg每天1次口服

適應證：輕度及中度高血壓，尤其伴有慢性心功能不全、心肌梗死後。

分析：依那普利為不含巰基的強效血管緊張素轉化酶抑製藥，對血管緊張素轉化酶的抑制作用比卡托普利強約10倍，作用維持時間較長，可達24小時以上，因此可每天給葯1次。

因不含巰基，副作用小於卡托普利。禁忌證同卡托普利。

【處方8】

氯沙坦 50mg每天1次口服

適應證：輕度及中度高血壓，尤其伴痛風或應用血管緊張素轉化酶抑製藥發生乾咳者。

分析：氯沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥，它可降低血壓；能改善心力衰竭，防治高血壓並發的血管壁增厚和心肌肥厚；具有腎臟保護作用，增加腎血流量、腎小球濾過率，增加尿酸的排出；可減少腎上腺醛固酮和腎上腺素的分泌。不良反應較少，少數患者用藥後出現眩暈。禁忌證同卡托普利。

【處方9】

特拉唑嗪lmg每天1次睡前服

適應證：輕、中度高血壓，尤其伴前列腺增生者。

分析：特拉唑嗪為選擇性突觸後僅a1受體阻斷葯，能鬆弛血管平滑肌，產生降壓效應。作用持續時間較長，可每天服用1次。初始劑量0．5mg，睡前服用，以後可根據情況逐漸增量，一般為每日8～lOmg，最大劑量為每日20mg。少數初服時可有噁心、眩暈、頭痛、嗜睡、心悸、直立性低血壓，稱為「首劑現象」，可於睡前服用或自0．5mg開始服用以避免之。

【處方10】

復方利血平氨苯蝶啶1片每天1次口服。

適應證：輕、中度高血壓。

分析：復方利血平氨苯蝶啶又名北京降壓0號，本品為復方製劑，每片含氫氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，雙肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg。雙肼屈嗪和利血平是基礎降壓藥，雙肼屈嗪鬆弛小動脈平滑肌，使周圍血管擴張，血壓下降；而利血平能使交感神經節後纖維末梢貯存的傳導遞質去甲腎上腺素減少乃至耗竭，使發自中樞的興奮傳導受阻，失去收縮血管、興奮心肌的作用，使血壓下降，兩者降壓有協同作用。氫氯噻嗪和氨苯蝶啶為利尿葯，可減少水鈉瀦留，使

血容量降低，循環血量減少，起到降壓作用。同時由於排鈉作用，使血管對血管緊張素的反應性減弱。因此能增加基礎降壓藥的降壓效果，起到協同作用。氫氯噻嗪與氨苯蝶啶合用能增強利尿作用，各自劑量減少，並互相拮抗副作用。

常用量：一次1片，每天1次。維持量：一次1片，2～3天1次。偶引起噁心、頭脹、乏力、鼻塞、嗜睡等，減少用量或停葯後即可消失。對本品過敏者禁用。活動性潰瘍、潰瘍性結腸炎、抑鬱症、嚴重腎功能不全者禁用。心動過緩和有心肌梗死病史患者慎用。孕婦及哺乳期婦女禁用。

復方利血平氨苯蝶啶降壓作用顯著，高血壓控制率79.2％，服用方便且價格低廉。可降低血壓的波動性，對靶器官具有保護作用。

【處方l1】

氫氯噻嗪 12.5mg每天1次口服

卡托普利 25.Omg每天3次口服

阿替洛爾 12.5mg每天2次口服

尼群地平 10.Omg每天3次口服

適應證：高血壓。

分析：本方案主要特點：(1)代表四大類主要降壓藥；(2)符合國際高血壓治療指南的要求；(3)療效確切，達標率高；(4)經濟實惠，符合國情。本方案是得到國際公認的以利尿葯為基礎的聯合治療方案。卡托普利抑制氫氯噻嗪激活醛固酮系統(RAAs)，可防止由於氫氯噻嗪所致低鉀、低鎂等不良反應；阿替洛爾可消除尼群地平所引起的反射性心率加快；而阿替洛爾促腎瀦鈉作用又被氫氯噻嗪所抵消；氫氯噻嗪可抵消尼群地平引起的水鈉瀦留，加強降壓效果。

用藥注意事項：(1)大量的循證醫學實驗證實，小劑量氫氯噻嗪長期服用，對糖、脂肪、電解質代謝無明顯影響，但有條件的患者可每半年複查1次血鉀、血糖、血脂。(2)尼群地平可引起水鈉瀦留，有10％左右的患者出現踝部水腫，改服氨氯地平後水腫可減輕或消失。(3)服用卡托普利的患者，有l5％左右可引起乾咳，如乾咳明顯應停服卡托普利，改用氯沙坦等血管緊張素Ⅱ受體阻斷葯。(4)服阿替洛爾的患者，如心率低於55次／分，首先考慮減量服用，如心率仍低於55次/分，可停服該葯。有支氣管哮喘和嚴重房室傳導阻滯的患者禁用。

使用方法：採用「階梯分級用藥法」，在一般治療的基礎上，首先選用一種作用緩和且副作用小、經濟方便的降壓藥適當的降壓，以後則根據療效、副作用等情況而逐級增加藥物聯合應用。具體方法：第一級可以在利尿葯(氫氯噻嗪)或B受體阻斷葯(阿替洛爾)或鈣拮抗藥(尼群地平)任選一種，大多數患者以單用利尿葯為合適，用藥7～1O天。若無效要加用第二階段藥物。第二級在第一級治療用藥無效的基礎上加用另一類藥物，常採用利尿葯(氫氯噻嗪)加B受體阻斷葯(阿替洛爾)或鈣拈抗藥(尼群地平)或ACEI(卡托普利)。第三級在第二級用藥無效的基礎上，加用第三類藥物，如氫氯噻嗪加阿替洛爾，再加尼群地平或卡托普利。一般來說首選氫氯噻嗪和尼群地平；心率偏快的患者，首選氫氯噻嗪和阿替洛爾；合併心衰的患者首選氫氯噻嗪和卡托普利；合併糖尿病的患者首選卡托普利。第四級在第三級用藥無效的基礎上，加用第四類藥物，如氫氯噻嗪、阿替洛爾、尼群地平再加卡托普利。目前認為，利尿葯、B受體阻斷葯加血管擴張葯為中度以上高血壓的標準治療，符合目前人們對高血壓的病理生理學及其藥物治療的藥理學概念，能加強降壓效果又能克服彼此降壓方面的缺陷，而具有協同性作用。第一級用於輕度高血壓，第二級用於中度高血壓，第三級用於重度高血壓，第四級用於頑固性高血壓。在用藥過程中要定時測量血壓，以免降壓過多過快而影響重要器官的供血。階梯用藥法，從第一級起始，每隔l～2周逐步升級。採用這種分級治療，絕大多數患者的高血壓可得到滿意的控制。

本方案治療高血壓療效確切，達標率高，經濟實惠，控制高血壓每月只花l0元錢。在農村、社區廣泛應用可使我國高血壓的服藥率、控制率大大提高，冠心病、腦血管病等嚴重併發症大大減少。

【處方l2】

吲達帕胺 2.5mg每天1次口服

依那普利10.Omg每天2次口服

適應證：重度高血壓(收縮壓180-209mmHg和／或舒張壓ll0～l19mmHg)，尤其老年高血壓患者。

分析：《中國高血壓防治指南》指出，各類降壓藥單獨應用所推薦的劑量和足夠的療程時降壓程度相類似，收縮壓和舒張壓平均僅下降4％--8％，往往不能達到控制高血壓的目的，70％以上患者需要聯合治療才能達到血壓控制目標值。收縮壓和舒張壓平均下降達8％～l5％，常需要兩種或兩種以上

藥物聯合應用。為了增強療效，聯合用藥比單純增大單一藥物劑量更合適。不同作用機制的藥物聯合應用多數能起協同作用。不同類降壓藥物對心、腦、腎等重要器官的保護有所不同，聯合用藥可以從不同機制保護靶器官。聯合治療時，各

藥劑量減少，各葯的副作用發生率得以降低，甚至可以互相抵消某些副作用。但同類藥物，一般不宜合用。B受體阻斷葯與維拉帕米禁止聯用。

吲達帕胺可增強依那普利降壓作用，依那普利可防止由於吲達帕胺所致低鉀、低鎂等不良反應，同時抑制吲達帕胺激活腎素一血管緊張素一RAAS。對於合併心衰的高血壓患者，兩者聯合有助於改善癥狀，改善預後。

吲達帕胺聯合依那普利有協同降壓作用，治療重度高血壓有良好效果。

【處方l3】

吲達帕胺 2.5mg每天1次口服

氯沙坦50.Omg每天1次口服

適應證：重度高血壓，尤其老年高血壓不能耐受ACEI的患者。

分析：吲達帕胺可增強氯沙坦降壓作用，氯沙坦可防止由於吲達帕胺所致低鉀、低鎂等不良反應，同時抑制吲達帕胺激活RAAS。對於合併心衰的高血壓患者，兩者聯合有助於緩解癥狀，改善預後。

吲達帕胺聯合氯沙坦有協同降壓作用，治療重度高血壓有良好效果。

【處方l4】

吲達帕胺 2.5mg每天1次口服

美托洛爾 50.Omg每天2次口服

適應證：重度高血壓，尤其伴甲狀腺功能亢進、偏頭痛者。

分析：吲達帕胺增快心率作用可被美托洛爾抵消；而美托洛爾促腎瀦鈉作用又被吲達帕胺所抵消。在降低外周血管阻力方面，兩葯合用具有協同作用。

吲達帕胺聯合美托洛爾有協同降壓作用，治療重度高血壓有良好效果。

【處方15】

硝苯地平控釋片 30mg每天1次口服

依那普利lOmg每天2次口服

適應證：重度高血壓，尤其伴左室肥厚、糖尿病、慢性腎病、高脂血症、痛風者。

分析：在擴血管方面，硝苯地平有直接擴張動脈作用，依那普利能擴張動、靜脈，因此有協同降壓作用。依那普利可抵消硝苯地平常見的踝部水腫副作用。『

高血壓常伴有左室肥厚，而流行病學調查表明左室肥厚的存在與發展，是心血管疾病的重要危險因子，也與猝死、室性心律失常、心肌缺血、冠心病等密切相關，其重要性超過血壓本身。血管緊張素轉化酶抑製藥(ACEI)和鈣拮抗藥可以恆定地逆轉左室肥厚。

高血壓是引起腎損害的主要原因之一，高血壓可加速腎病末期進程。ACEI和鈣拮抗藥對慢性腎病有保護作用，聯用可更有效減少尿蛋白，延緩慢性腎病進程。

鈣拮抗藥和ACEI類降壓藥靶器官保護作用顯著，該組合協同降壓作用優於B受體阻斷葯與利尿葯組合，且有降壓以外的心血管保護作用，為高血壓患者的一線首選藥物。

硝苯地平控釋片聯合依那普利有協同降壓作用，治療重度高血壓有良好的效果，可提高控制率、依從性及生活質量。

【處方l6】

美托洛爾 50mg每天2次口服

硝苯地平控釋片 30mg每天1次口服

適應證：重度高血壓，尤其伴心絞痛者。

分析：美托洛爾的縮血管作用、降低心排血量及心率的作用被硝苯地平擴血管及輕度增加心排血量作用所抵消，降壓作用加強。美托洛爾可消除硝苯地平所引起的反射性心率加快。有研究證實，勞力性心絞痛患者並用美托洛爾和硝苯地平控釋片，有助降壓並減少心性死亡、心絞痛與冠脈手術。

美托洛爾聯合硝苯地平控釋片有協同降壓作用，治療重度高血壓有良好效果。

【處方l7】

吲達帕胺 2.5mg每天1次口服

硝苯地平控釋片 30．omg 每天1次口服

適應證：重度高血壓，尤其老年高血壓或有腦血管病史者。

分析：吲達帕胺和硝苯地平控釋片組合對降低腦血管病危險有良效，且較為安全，目前已成為常用聯合用藥的一線組合。有研究發現該組合增加心衰發生率，因此合併心衰的高血壓患者選擇該組合時需謹慎。

吲達帕胺聯合硝苯地平控釋片有協同降壓作用，治療重度高血壓有良好效果，可減少腦血管病再發危險。

【處方l8】

吲達帕胺 2.5mg每天1次口服

依那普利 10.0mg每天2次口服

美托洛爾 50.0mg每天2次口服

適應證：重度高血壓，應用處方【ll】不達標者。

分析：吲達帕胺、依那普利、美托洛爾聯合有協同降壓作用，治療重度高血壓有良好效果。

【處方l9】

硝苯地乎控釋片 30.0mg每天1次口服

依那普利 10.0mg每天2次口服

吲達帕胺 2．5mg每天1次口服

適應證：重度高血壓，應用處方【14】或【16】不達標者。

分析：硝苯地平控釋片、依那普利、吲達帕胺聯合有協同降壓作用，治療重度高血壓有良好效果。

【處方20】

硝苯地平控釋片30.0mg每天1次口服

依那普利10.0mg每天2次口服

吲達帕胺12.5mg每天1次口服

特拉唑嗪1.0mg每天1次口服

適應證：頑固性高血壓。

分析：頑固性高血壓是指用3種以上足量降壓藥(其中必須包括1種利尿葯)血壓仍未達目標血壓。

常見原因：(1)未發現的繼發性高血壓(如慢性腎病、腎血管疾病、原發性醛固酮增多症、皮質醇增多症、嗜鉻細胞瘤等)；(2)不能堅持治療；(3)繼續使用升高血壓的藥物(非甾體抗炎葯、口服避孕藥、擬交感神經葯、糖皮質激素、麻黃甘草等)；(4)未改變生活方式如大量飲酒、吸煙、鹽攝入過多，未控制體重；(5)利尿藥量不足，進行性腎功能減退，高鈉攝入等造成容量負荷過重；(6)存在高胰島素血症及胰島素抵抗等。

對頑固性高血壓的治療對策，最主要的是查明原因，然後根據具體原因對症用藥。(1)非藥物治療：減少鈉鹽攝入，每人每天食鹽量不超過6g，低脂飲食；多吃蔬菜、水果；限制飲酒，增加體育活動，減輕精神壓力，保持心理平衡，減少應激，減輕體重。(2)提高依從性：對於有漏服藥物傾向的病人應選用長效製劑，堅持隨訪，定期監測血壓。(3)重新考慮藥物劑量及藥物聯合是否正確：是否存在劑量太小，或不恰當的聯合用藥。在這種情況下，可以加大藥物劑量，合理聯合用藥。(4)在所有努力失敗後，在進行嚴密監測血壓下停用現有降壓藥，重新開始應用本治療方案，可收到良好的效果。

硝苯地平控釋片、依那普利、吲噠帕胺、特拉唑嗪聯合有協同降壓作用，治療頑固性高血壓有良好的效果。

【處方21】

5％葡萄糖注射液 250mi

硝普鈉 50mg靜脈滴注50-100ug／min

適應證：高血壓危症，高血壓並腦出血者。

分析：高血壓危症是指短時間內(數小時或數天)血壓明顯升高(即>180／120mmHg)，伴有重要的器官組織如心臟、腦、腎臟嚴重功能障礙。及時正確處理高血壓危症十分重要，可在短時間內使病情緩解，預防進行性或不可逆性靶器官損害，降低死亡率。高血壓危症時短時間內血壓急驟下降，有可能使重要器官的血流灌註明顯減少，應採取逐步控制性降壓，即開始的6小時內將血壓降低2O％～25％，24小時內血壓不低於160／100mmHg。如果降壓後發現有重要器官的缺血表現，血壓降低幅度應更小些。在隨後的1周內，再將血壓逐步降低到正常水平。

高血壓合併腦出血時，適當的降壓可限制腦出血的量，防止腦出血進一步加重，但不適當的降壓也會降低腦血流灌注。收縮壓>210mmHg，舒張壓>100mmHg時方可考慮應用降壓藥物。—般將血壓降低2O％-25％為宜，即以往血壓正常者降至160～l70／95～100mmHg，慢性高血壓患者降至l80～185／105～110mmHg。

硝普鈉能同時直接擴張動脈和靜脈，降低前、後負荷，可用於各種高血壓急症。硝普鈉靜脈滴注起效快，消除快，停止靜滴後，作用僅維持3～5分鐘。通常以20～50ug／min開始，每5～l0分鐘遞增滴注5～10ug／min，直至合適速度。

必須密切觀察血壓，根據血壓水平仔細調節滴速。藥液有局部刺激性，謹防外滲。滴注溶液應新鮮配製並注意避光。

5 、血脂異常

血脂異常是指由於脂肪代謝或運轉異常使血液中的總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL—c)和甘油三酯(TG)升高以及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低。

血脂異常可表現為高膽固醇血症、高甘油三脂血症、混合型血脂異常(TC、TG均升高)及低高密度脂蛋白血症。臨床上可分為兩類：(1)原發性，屬遺傳性脂代謝紊亂疾病；(2)繼發性，常見於糖尿病、甲狀腺功能減退症、腎病綜合征、透析、膽道阻塞、長期過量飲酒、口服避孕藥等。血脂異常與心血管病，尤其與冠心病的發生和發展密切相關，血脂異常的改善可防止或逆轉動脈粥樣硬化病變的進展，能明顯降低冠心病的發病率及死亡率。

血脂異常應堅持長期綜合治療，強調以飲食治療、改善生活方式為基礎，根據病情、危險因素、血脂水平決定是否或何時開始藥物治療。對繼發性血脂異常應積極治療原發病。應低脂及低膽固醇飲食、戒煙、限酒、停用口服避孕藥等不利於改善血脂異常的藥物。對超重的患者，應限制攝入總熱量，同時增加體育活動。

用藥指征：若對象為臨床上未發現冠心病或其他部位動脈粥樣硬化者，屬一級預防。這些對象在一般治療後，以下血脂水平應考慮應用調脂葯治療。(1)無冠心病危險因子者：TC>6.24mmol/L；LDL-C>4.16mmol/L。(2)有冠心病危險因子者：TC>5.72mmol/L；LDL-C>3.64mmol/L。若對象為已發生冠心病或其他部位動脈粥樣硬化者屬二級預防；以下血脂水平應考慮應用調脂葯治療：TC>5.20mmol/L；

LDL-C>3.12mmol/L。

服調脂葯期間應定期隨診，在開始藥物治療後4～6周內，應複查血脂水平，根據血脂改變而調整用藥。若經治療後血脂已降至目標，則繼續用藥，以後每3～6個月複查血脂；如果血脂未能降至目標，則應逐漸增大劑量，必要時考慮聯合用藥。與此同時，應監測安全指標，至少應定期複查肝功能、腎功能、磷酸肌酸肌酶(CPK)。若有明顯異常，應及時減量或停葯。安全指標異常時，不管停葯與否都應追蹤異常指標直至回到正常水平。另外，合併用藥務必慎重，要考慮藥物費用及毒副作用。

防治目標水平：(1)無動脈粥樣硬化，也無冠心病危險因子： TC<5.72mmol><1.70mmol><3.64mmol>

TC<5.2anmol>；TG<1.70mmol><3.12mmol><4.68mmol><1.70mmol><2.60mmol>

【處方1】

辛伐他汀20mg每天1次晚餐時服

適應證：高膽固醇血症及以TC增高為主的混合型血脂異常。

分析：辛伐他汀為他汀類調脂葯，羥甲基戊二醯輔酶A(HMC—C0A)還原酶是膽固醇生物合成的限速酶，辛伐他汀通過抑制HMC—COA還原酶使內源性膽固醇合成減少，可觸發肝臟代償性增加LDL受體的合成，增加肝臟對LDL的攝取，使血漿中TC LDL水平降低，也能降低TG水平，增加HDL-C水平。另外，辛伐他汀可以提高動脈粥樣硬化斑塊的穩定性，使斑塊縮小，改善血管內皮細胞功能，提高血管內皮的反應性，減輕動脈粥樣硬化過程的炎性反應，降低血栓形成傾向。臨床試驗證明，長期應用辛伐他汀在有效調血脂的同時，顯著延緩動脈粥樣硬化病變進展和病情惡化，減少心臟事件和不穩定心絞痛的發生。

辛伐他汀起始劑量每天10～20mg，需要時增至每天30～40mg。本品宜與飲食共進，以利吸收。因HMG—C0A還原酶活性在夜間較白日為強，晚上服藥，有利於更好發揮藥理作用。最常見不良反應是胃腸道反應，只有約0.4％患者需停葯。可出現輕度和一過性血清轉氨酶升高，發生率約1.2％。一般不影響治療，若明顯升高，應減量或停葯。也可見一過性CPK升高，不伴肌痛、肌無力癥狀；伴有肌痛、肌無力、血清CPK顯著升高(大於正常值上限10倍)時，應考慮肌病存在，應立即停葯觀察。如不能及時停葯，有可能導致致命的橫紋肌溶解症。為避免其發生，用藥早期應注意觀察血清CPK和肌肉癥狀。肌病的發生率為0.08％。本品與紅霉素、煙酸、環孢黴素、左旋甲狀腺素、吉非貝齊及酮康唑等葯合用，可增加肌病的發生率。與抗凝葯合用時，可提高抗凝效果。

辛伐他汀降低TC能力為20％～30％，降LDL-C能力為30％～35%，還輕度增高HDL-C及輕度降低TC。

【處方2】

血脂康0.6g每天2次口服

適應證：高膽固醇血症及以TC增高為主的混合型血脂異常。

分析：血脂康為特製紅曲精製而成，中藥製劑，內含洛伐他汀及酸性洛伐他汀20mg/g以上，調脂效果與辛伐他汀的常規劑量相似，而不良反應輕而少見，至今未見有橫紋肌溶解症。由於它還含有一些不飽和脂肪酸、氨基酸和微量元素，從而具有較一般他汀類藥物更強的降TC及升HDL-C的能力。血脂康降TC能力為23%，降LDL-C能力為28.5%，升HDL-C能力為19.6％。

【處方3】

非諾貝特0.1g每天3次口服

適應證：高甘油三酯血症及以TG增高為主的混合型血脂異常。

分析：非諾貝特為貝特類調脂葯，可增強脂蛋白脂酶活性，使富含甘油三酯的脂蛋白分解代謝加速，能顯著降低血清甘油三酯，對增高高密度脂蛋白，並有一定的降低血膽固醇和低密度脂蛋白的作用，還可使血尿酸含量減少，纖維蛋白原含量降低，增加抗凝藥效果。不良反應常見有口乾，食慾減退、大便次數增多、濕疹，有膽石增加趨向。個別病例可見轉氨酶、血尿素氮或肌酐升高，停葯後迅速

回到正常。偶見伴有血清CPK增高的肌炎樣肌痛，應及時停葯。長期服用非諾貝特者，應定期複查肝、腎功能及血清CPK，有明顯異常時應及時減量或停葯。肝腎功能不全、膽石症、孕婦哺乳期婦女忌用。同時服用抗凝葯者，應

將抗凝藥劑量減少1/3。

非諾貝特降低TG能力為50％～60％，降TC能力為l9.6％～24.7％，降LDL-C能力為26％。

【處方4】

考來烯胺5g每天3次飯後口服

適應證：高膽固醇血症。

分析：考來烯胺又名消膽胺，為膽酸結合樹脂類調脂葯，也可稱膽酸螯合劑。本品口服不被消化道吸收，在腸道內與膽酸不可逆的結合，從而減少膽酸重吸收，促使肝中膽固醇向膽酸轉化，也影響腸道膽固醇吸收。具有降低血TC和LDL—C，輕度升高血HDL作用，可降低冠心病發病及抑制動脈粥樣硬化斑塊形成及進展。常見的不良反應是便秘，多進食蔬菜水果可緩解便秘。胃腸道不適一般為輕度和暫時性，包括腹痛、灼熱、脹氣、噁心、嘔吐。另外，考來烯胺可干擾葉酸、地高辛、華法林、貝特類、他汀類及脂溶性維生素的吸收。生長期服考來烯胺者，每天應補充葉酸5mg，孕婦及授乳期婦女每天應補充葉酸10mg。在服考來烯胺前1～2小時服葉酸，其他葯宜在服考來烯胺前1小時或後4小時服。長期服考來烯胺者，可適當補充維生素A、D、K及鈣。本品味差，可用調味劑伴服。近年由於他汀類顯示有更強的降TC作用及更少的副作用，不再將本葯作為降TC的一線藥物。

考來烯胺使TC降低10％～20％，LDL—C下降15％～25％，HDL-C升高17.5％。

【處方5】

煙酸 1g每天3次口服

適應證：低高密度脂蛋白血症和(或)高甘油三酯血症。

分析：煙酸屬B族維生素，當用量超過維生素作用的劑量時，有明顯的調節血脂作用，可減少甘油三酯合成，提高脂蛋白酶活性，可有效地降低血TC、TG，升高血HDL。在開始服藥的1～2周內，服藥後可出現皮膚潮紅、皮膚瘙癢及胃部不適，隨著繼續服用，這些不良反應可逐漸減輕以至消失。開始服藥的3～7天內用小劑量，每次0.5g，每天3次，飯後服用，用餐時少喝菜湯、服藥時少飲水均可減輕皮膚潮紅等不良反應。皮膚潮紅是由於前列腺素介入而引起的，可用小劑量阿司匹林對抗。煙酸少見的不良反應有高尿酸血症、糖耐量減低、加重潰瘍病；偶見肝功能受損。孕婦及授乳期婦女、消化性潰瘍、痛風、糖尿病、肝功能不全者忌用。在服藥過程中，應定期複查肝功能、血糖及尿酸等，明顯異常時應及時減少劑量或停葯。

煙酸使Tc降低15％，TG下降26％，HDL-C升高20％～30％。

【處方6】

多烯康0.9g每天3次口服

適應證：輕度血脂異常。

多烯康為濃縮魚油酯型製劑，主要成分為高度不飽和的∞～3脂肪酸。本品可抑制肝內脂質及脂蛋白的合成，促進膽固醇從糞便中排出。另外，它還能擴張冠狀動脈，減少血栓形成，延緩動脈粥樣硬化的進程，降低冠心病的發病率。大劑量時可有消化道不適等。有出血傾向者忌用。

降TC的總有效率為68.8％，降TG的總有效率為86.5％，對升HDL—C也有一定作用。

【處方7】

脂必妥 1.05g 每天2次早晚飯後口服

適應證：輕度血脂異常。

分析：脂必妥是用於調整血脂的中藥製劑，主要成分是紅曲、山楂、白朮等。本品能降低血TC、TG、LDL—C，升高血HDL—C，能明顯改善患者胸悶、脘腹脹滿等癥狀，並能降低動脈硬化程度，具有一定的抗動脈硬化作用。價格低廉，服用方便，無明顯毒副作用。

脂必妥治療輕度血脂異常有較好療效。

【處方8】

彈性酶 300U每天3次口服

適應證：輕度高膽固醇血症。

分析：彈性酶是由胰臟提取或由微生物經發酵製得的一種易溶解彈性蛋白的酶，能阻止膽固醇的合成及促進膽固醇轉化成膽酸，從而使血TC水平下降，並有防止動脈粥樣硬化及抗脂肪肝的作用。幾乎無副作用。

彈性酶有輕度降低血TC的效果。

【處方9】

藻酸雙酯鈉 50mg每天3次口服

適應證：輕度血脂異常伴高黏血症者。

分析：藻酸雙酯鈉為酸性多糖類藥物，制自海洋生物，有類肝素樣生理活性，可降低血TC、TG、LDL及升高血HDL，能抑制動脈粥樣硬化病變的發生和發展，改善微循環，降低血液黏度，抑制血小板聚集，抑制動靜脈內血栓的形成。偶有個別患者出現噁心、頭暈、皮疹等，停葯後癥狀消失。有

出血病史及嚴重肝、腎功能不全者禁用。

藻酸雙酯鈉治療輕度血脂異常伴高黏血症療效顯著。

【處方10】

辛伐他汀 20mg每天1次晚餐時口服

考來烯胺 5g每天3次飯後口服

適應證：嚴重的高膽固醇血症。

分析：辛伐他汀和考來烯胺合用，可產生協同作用，從不同機制上降血TC，可顯著降低血TC水平。

【處方l1】

非諾貝特0.1g每天3次口服

煙酸1g每天3次口服

適應證：嚴重的高三醯甘油血症。

分析：非諾貝特和煙酸合用，可產生協同作用，從不同機制上降血TG，可顯著降低血TG水平。

【處方12】

氟伐他汀 20mg每天1次晚餐時口服

煙酸 1g每天3次口服

適應證：嚴重的低高密度脂蛋白血症。

分柝：氟伐他汀是第一個全部人工合成的他汀類調脂葯，作用強於辛伐他汀。不良反應較其他同類葯少而輕。與其他葯合用時，發生相互作用較少，安全性較大。與煙酸或苯扎貝特聯用，未發現肌病和橫紋肌溶解現象。

氟伐他汀聯合煙酸能顯著升高血高密度脂蛋白，顯著降低血TC、TG水平，可使心腦血管事件的發生危險降低50％以上。

【處方13】

氟伐他汀 20mg每天1次晚餐時口服

苯扎貝特緩釋片0.4g每天1次口服

適應證：混合型血脂異常(血TC、TG均顯著升高)。

苯扎貝特緩釋片為貝特類調脂葯，半衰期為26小時，降低血TG有強效，幾乎對所有患者有良好耐受性。

氟伐他汀與苯扎貝特合用，可產生協同作用，從不同機制上降低血TC、LDL、TG水平和升高血HDL-C水平。在用藥中應注意這種合用可能加重肝功能異常，發生肌炎的危險性增加。為保證治療的安全性，聯合降脂治療時，可從各自藥物的較小劑量開始，避免用於腎功能不全的患者，教育患者認識肌病的癥狀並定期檢測血CPK、轉氨酶和臨床癥狀，如有肌痛肌無力癥狀，並血CPK大於正常上限5倍者應停葯。

氟伐他汀聯合苯扎貝特緩釋片治療混合型血脂異常療效顯著。

【處方l4】

非諾貝特0.1g每天3次口服

考來烯胺 5g每天3次飯後口服

適應證：混合型血脂異常(血TC、TG均顯著升高)。

分析：非諾貝特和考來烯胺合用，可產生協同作用，從不同機制上產生降血TC、LDL、TG和升高血HDL—C水平。在用藥中應注意這種合用可使胃腸反應加重，預防的方法是飯後服藥或適量減少單藥用量。

【處方15】

考來烯胺 5g每天3次飯後口服

煙酸 1g每天3次口服

適應證：混合型血脂異常(血TC、TG均顯著升高)。

分析：考來烯胺與煙酸合用，可產生協同作用，從不同機制上產生降血TC、LDL、TG和升高血HDL-C水平。在用藥中應注意這種合用可使胃腸反應加重，預防的方法是飯後服藥或適量減少單藥用量。

6、冠心病

冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱為冠心病。多發生於40歲以上，男性多於女性，在目前心臟病住院患者中占第1位。根據冠狀動脈病變的部位、範圍和程度不同，有不同的臨床特點。可分為五型：(1)無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但心電圖示有心肌缺血的客觀證據。(2)心絞痛：有發作性胸骨後疼痛，為一時性心肌供血不足所引起，心肌多無組織形態改變。心絞痛分為穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛。(3)心肌梗死：癥狀嚴重，為冠狀動脈阻塞，心肌急性缺血性壞死所引起。(4)缺血性心肌病：表現為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血導致心肌纖維化而引起。(5)猝死：突發心臟驟停而死亡，從發病到死亡在6小時以內，多為缺血心肌局部發生電生理紊亂，引起嚴重的室性心律失常所致。

6．1穩定型心絞痛

穩定型心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由於心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。其特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位於胸骨後部，可放射至心前區和左上肢尺側，常發生於勞力負荷增加時，

持續數分鐘，休息或用硝酸酯製劑後消失發作時立即停止活動，安靜休息，必要時吸氧。緩解期盡量避免各種誘因，調節飲食，一次進食不應過飽，戒煙酒，減輕精神負擔，保持適當體力活動，但以不致發生疼痛癥狀為度。

【處方1】

硝酸甘油0.3 mg舌下含化

適應證：心絞痛急性發作期。

分析：硝酸甘油是硝酸酯類藥物，可直接鬆弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使周圍血管舒張，外周阻力減小，回心血量減少，心排血量降低，心臟負荷減輕，心肌耗氧量減少，因而心絞痛得到緩解。此外尚能促進側支循環的形成。

心絞痛發作時舌下含化0.3mg，1～3分鐘見效。疼痛不緩解可隔5分鐘後重複1次。不良反應是其血管舒張作用所繼發，如短時的面頰部皮膚髮紅、搏動性頭痛、體位性低血壓及暈厥。應從小劑量開始。初次使用者，患者應避免站立體位。眼內血管擴張則可升高眼內壓，青光眼患者禁用。嚴重低血壓、梗阻性心肌病患者禁用。長期連續服用可產生耐藥性。

硝酸甘油可終止心絞痛發作。

【處方2】

硝酸異山梨酯 5mg舌下含化

適應證：心絞痛急性發作期。

分析：硝酸異山梨酯又名消心痛，作用及作用機制與硝酸甘油相似而作用較弱。舌下含化5～10mg，2～5分鐘見效。

禁忌證同硝酸甘油。

硝酸異山梨酯可終止心絞痛發作。

【處方3】

速效救心丸 15粒舌下含服

適應證：心絞痛急性發作期，對硝酸酯類藥物有禁忌者。

分析：速效救心丸主要成分為川芎、冰片，具有鎮靜、止痛，改善微循環，降低外周血管阻力，減輕心臟負荷，增加冠脈血流量，改善心肌缺血的作用。具有服用劑量小，起效快，療效高的特點。主要用於治療冠心病心絞痛。2～10分鐘內見效。

速效救心丸可終止心絞痛發作。

【處方4]

美托洛爾25mg每天2次口服

辛伐他汀20mg每天1次晚餐時口服

阿司匹林腸溶片75mg每天1次口服

適應證：心絞痛緩解期，尤其伴陳舊性心肌梗死、竇性心動過速、甲狀腺功能亢進(甲亢)者。

分析：美托洛爾是選擇性B1受體阻斷葯。在心絞痛時，交感神經活性增強，心肌局部和血中兒茶酚胺含量增多，B受體顯著興奮，使心肌收縮性加強，心率加快，心肌耗氧量明顯增加，因而加重了心肌缺血缺氧。美托洛爾等B受體阻斷葯能明顯降低心肌耗氧量，降低後負荷；減慢心率，使心臟舒張期延長，從而使冠脈的灌流時間延長，有利於血液從心外膜血管流向易缺血的心內膜區。只要無禁忌證，美托洛爾應作為穩定型心絞痛的初始治療藥物。使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐步增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低於55次/min為宜。長期應用後突然停葯，可使原來病症加劇，甚至有誘發心肌梗死的可能，故停用本葯時應逐步減量。不宜用於變異型心絞痛。低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯者禁用，支氣管哮喘者慎用。

阿司匹林為抗血小板葯，通過抑制環氧化酶和血栓素A2的合成達到抗血小板聚集的作用。大量循證醫學證據奠定了阿司匹林在心腦血管事件防治中的基石地位，是抗血小板聚集治療的一線用藥。隨機對照研究證實了穩定型心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管死亡的風險。所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該服用。口服可引起上腹部不適、噁心、嘔吐等胃腸道反應，偶見消化道出血。飯後服藥可減少副作用。對阿司匹林過敏、消化道潰瘍、胃腸道出血、血小板減少症、血友病者禁用。對阿司匹林不能耐受或過敏者，選用氯吡格雷75mg/d作為替代藥物治療。

辛伐他汀能有效降低總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白一膽固醇(LDL—C)，可穩定甚至縮小動脈粥樣硬化斑塊，恢復內皮功能，抑制粥樣硬化處炎症，從而減少心血管事件。他汀類葯以其卓越的降脂效果、顯著的心血管保護作用而得到廣泛應用。他汀類葯能降低冠狀動脈疾病死亡危險42％，總死亡危險30％。在使用他汀類藥物6個月後，有10%的患者動脈硬化出現逆轉，斑塊體積縮小。所有冠心病穩定型心絞痛患者應長期服他汀類葯，TC的目標值<4.14mmol><2.60mmol>

美托洛爾、辛伐他汀、阿司匹林聯合治療心絞痛緩解期，可防止心絞痛發作，預防心肌梗死和心血管死亡事件。

【處方5】

地爾硫革30mg每天3次餐前口服

辛伐他汀10mg每天1次晚餐時口服

阿司匹林腸溶片 75mg每天1次口服

適應證：心絞痛緩解期，尤其對美托洛爾有禁忌和伴有心房顫動或心房撲動者。

分析：地爾硫革又名硫氮革酮、恬爾心，為鈣拮抗藥。本品能降低竇房結自律性而減慢心率，減慢房室結傳導速度；可擴張冠狀動脈及外周血管，使冠脈流量增加和血壓下降。如出現頭痛、頭暈、疲勞感、心動過緩等癥狀時應減量或停用。左心功能不全、竇性心動過緩、I度以上房室阻滯或竇房阻滯患者及收縮壓<>

地爾硫革、辛伐他汀、阿司匹林聯合治療心絞痛緩解期，可防止心絞痛發作，預防心肌梗死和心血管死亡事件。

【處方6】

維拉帕米40mg每天3次口服

辛伐他汀 20mg每天1次晚餐時口服

氯吡格雷 75mg每天1次口服

適應證：心絞痛緩解期伴支氣管哮喘。

分析：維拉帕米為鈣拮抗藥，能減慢竇性頻率，減慢傳導，舒張冠狀動脈和外周血管，舒張支氣管。維拉帕米適用於心絞痛伴有支氣管哮喘者，此時具有雙重治療價值。嚴重心衰及中、重度房室傳導阻滯者禁用。本品不宜與B受體阻斷葯合用，以免加重心臟傳導阻滯和心肌抑制。

氯吡格雷是血小板聚集抑製藥，用於心絞痛、新近心肌梗死。口服偶見腹痛、食慾減退、便秘等胃腸道反應及皮疹。對本品過敏、近期有活動性消化道潰瘍、顱內出血者禁用。

維拉帕米、辛伐他汀、氯吡格雷聯合治療心絞痛緩解期伴支氣管哮喘，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心臟事件的發生率，防止哮喘複發。

【處方7】

氨氯地平 5mg每天1次口服

辛伐他汀 20mg每天1次晚餐時口服

阿司匹林腸溶片 75mg每天1次口服

適應證：心絞痛緩解期伴高血壓。

分析：合併高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拈抗藥作為初始治療藥物。氨氯地平能減少心絞痛的發作，能降低心血管死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭等嚴重心臟事件的發生率。

【處方8】

單硝酸異山梨酯 20mg每天2次口服

辛伐他汀 20mg每天1次晚餐時口服

阿司匹林腸溶片 75mg每天1次口服

適應證：心絞痛緩解期應用地爾硫革、維拉帕米有禁忌或者嚴重副作用者。

分析：單硝酸異山梨酯是長效硝酸酯類藥物，藥理作用、不良反應及禁忌證與硝酸異山梨酯相同。口服經肝臟時無首關效應，所以口服時利用度較高。連續應用硝酸酯類藥物時，其作用強度減弱，即產生耐藥性。解決對策如下：(1)間歇給葯：使用一段時間硝酸酯類藥物後逐漸減量停用一段時間，然後再用。(2)間隔給葯：建議8～l2小時的無葯間隔期。心絞痛發作與運動有關者，日間給葯，夜間停葯。(3)避免大劑量無間歇給葯：劑量越大、使用時間越長越易產生耐藥性，

耐藥性的恢復也較慢、較長。(4)聯合用藥：硝酸酯類耐葯時腎素一血管緊張素系統(RAS)激活，如聯合應用血管緊張素轉化酶抑製藥(ACEI)有助於消除耐藥性。長效硝酸酯類藥用於降低心絞痛發作的頻率和程度，並可增加運動耐量。長效硝酸酯類葯不宜用於心絞痛急性發作的治療，而宜用於慢性心絞痛的長期治療。對由肥厚型梗阻性心肌病、嚴重主動脈瓣狹窄引起的心絞痛，不宜用硝酸酯類葯，因為硝酸酯類藥物降低心臟前負荷和減少左室容量，能進一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴重主動脈瓣狹窄患者應用硝酸酯類葯也因前負荷的降低進一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險。

單硝酸異山梨酯、辛伐他汀、阿司匹林聯合治療心絞痛緩解期，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心臟事件的發生率。

【處方9】

曲美他嗪 20mg每天3次餐前口服

辛伐他汀 20mg每天1次晚餐時口服

阿司匹林腸溶片 75mg每天1次口服

適應證：心絞痛緩解期不能耐受硝酸酯類葯者。

分析：曲美他嗪通過調節心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，顯著降低心絞痛發作的頻率。少見頭暈、食欲不振等。

【處方lO】

依那普利 10mg每天1次口服

適應證：心絞痛緩解期合併糖尿病、心力衰竭、高血壓。

分析：依那普利可改善血管內皮功能，抑制交感活性，有助於動脈粥樣硬化斑塊的穩定，防止斑塊破裂和冠狀動脈血栓性閉塞的發生。依那普利能使穩定型心絞痛患者的主要終點事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)危險性降低。依那普利能加強硝酸酯類藥物的抗心絞痛及抗心肌缺血作用，延緩或防止硝酸酯類藥物耐藥性產生，降低心絞痛的病死率及急性心肌梗死(AMI)的發生率。

心絞痛緩解期合併糖尿病、心力衰竭、高血壓的穩定型心絞痛患者，應在常規治療基礎上使用依那普利。

【處方ll】

通心絡膠囊 4粒每天3次口服

適應證：心絞痛緩解期。

分析：通心絡由人蔘、水蛭、全蠍、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片、檀香、降香、乳香、酸棗仁組成。諸葯配合益心氣扶正以固本虛，活血通絡、搜風解痙以祛邪，氣旺血行，使心脈暢通故能緩解冠心病心絞痛癥狀。經大量實驗研究證實，通心絡能降脂、抗凝，改善血液流變學，抑制血小板聚集及血栓形成；明顯改善血管內皮功能，有效緩解冠脈痙攣，對微血管有保護作用；可穩定動脈粥樣硬化斑塊，延緩動脈粥樣硬化進程。個別有輕微胃腸道反應，飯後服用或配合硫糖鋁可消除反應。

通心絡膠囊可預防心絞痛發作，減少心血管事件發生。

【處方l2】

麝香保心丸 2粒每天3次口服

適應證：心絞痛緩解期。

分析：麝香保心丸由麝香、蘇合香、人工牛黃、肉桂、蟾酥、冰片、人蔘提取物等組成。麝香保心丸治療冠心病心絞痛有以下特點：(1)起效迅速，作用持久，迅速緩解胸悶癥狀。(2)減少心絞痛的發作頻率；(3)保護並改善血管內皮功能，抑制動脈內膜的增生；(4)促進缺血心肌的血管新生，緩解心肌缺血；(5)堅持服用麝香保心丸1年以上，能降低復

發性心絞痛、非致死性心肌梗死、心力衰竭等嚴重心臟事件的發生率，減少再住院治療；(6)安全性高，無明顯不良反應。

【處方l3】

氨氯地平 5mg每天1次口服

美托洛爾 25mg每天2次口服

辛伐他汀 20mg每天1次晚餐時口服

阿司匹林腸溶片 75mg每天1次口服

適應證：心絞痛緩解期應用美托洛爾療效不滿意者。

分析：單一用藥治療心絞痛效果不滿意時，需要聯合用藥，但同類藥物不宜合用。氨氯地平和美托洛爾對降低心肌耗氧量起協同作用，美托洛爾可消除氨氯地平引起的反射性心動過速，氨氯地平可抵消美托洛爾收縮血管作用。但由於兩類藥物都可降壓，如血壓下降過多，冠脈流量減少，對心絞痛不利。因劑量的個體差異大：應從小量開始逐漸增加劑量。

【處方l4】

單硝酸異山梨酯 20mg每天2次口服

美托洛爾 25mg每天2次口服

辛伐他汀 20mg每天1次晚餐時口服

阿司匹林腸溶片 75mg每天1次口服

適應證：心絞痛緩解期單用美托洛爾療效不滿意者。

分析：單硝酸異山梨酯和美托洛爾能協同降低耗氧量，同時美托洛爾能對抗單硝酸異山梨酯所引起的反射性心率加快和心肌收縮力增強，單硝酸異山梨酯可縮小美托洛爾所致的心室容積增大和心室射血時間延長，兩葯合用時用量減少，副作用也減少。

【處方l5】

地爾硫革 30mg每天3次口服

單硝酸異山梨酯 20mg每天2次口服

辛伐他汀 20mg每天1次晚餐時口服

阿司匹林腸溶片 75mg每天1次口服

適應證：心絞痛緩解期單用氨氯地平療效不滿意者。

分析：氨氯地平與單硝酸異山梨酯合用，可提高抗心絞痛的療效，同時地爾硫革能對抗單硝酸異山梨酯所引起的反射性心率加快和心肌收縮力增強。

【處方l6】

單硝酸異山梨酯 20mg每天2次口服

曲美他嗪 20mg每天3次口服

辛伐他汀 20mg每天1次晚餐時口服

阿司匹林腸溶片 75mg每天1次口服

適應證心絞痛緩解期單用單硝酸異山梨酯療效不滿意者。

分析：曲美他嗪為安全、有效、耐受良好的抗心絞痛葯，

與單硝酸異山梨酯聯用有良好的協同作用，可明顯提高療效。

6．1穩定型心絞痛

【處方17】

美托洛爾25mg每天2次口服

氨氯地平 5mg每天1次口服

單硝酸異山梨酯20mg每天2次口服

辛伐他汀l0mg每天1次晚餐時口服

阿司匹林腸溶片75mg每天1次口服

適應證：頑固性穩定型心絞痛。

分析：對於頑固性心絞痛患者常需聯合應用B受體阻滯葯．鈣拮抗藥、硝酸酯類，常用的是美托洛爾，氨氯地平，單硝酸異山梨酯聯合應用。應適量減少單藥劑量，嚴密監測血壓、心率．避免引起嚴重藥物不良反應。對某一藥物有禁忌者，可用曲美他嗪或中成藥(通心絡、麝香保心丸等)替代。若仍不能理想控制心絞痛癥狀，常提示冠脈狹窄較嚴重，易發展為AMI，應及時行冠狀動脈造影，以決定是否行介入性治療或外科手術治療．美托洛爾．氨氯地平、單硝酸異山梨酯、辛伐他汀、阿司匹林合用抗心絞痛有協同作用．對頑固性心絞痛多可取得滿意效果。

6．2不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛(UA)是指介於穩定型心絞痛和急性心肌梗死(AMI)之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：①初發勞力型心絞痛：病程在2個月內，新發生的心絞痛(從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發作過心絞痛)。②惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現為胸痛發作次數增加，持續時間延長，誘發心絞痛的活動閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用明顯減弱，病程在2個月內，③靜息心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態，發作持續時間相對較長。含硝酸甘油欠佳，病程在1個月內；④梗死後心絞痛：指AMI發病24h後至1個月內發生的心絞痛；⑤變異型心絞痛：休息或一般活動時發生的心絞痛，發作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。UA和非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)屬急性冠脈綜合征(ACS)，兩者的病理生理和臨床表現近似，但嚴重程度不同，後者缺血嚴重，引起心肌損傷，釋放心肌壞死標記物。UA與NSTEMI的區別主要是根據血中心肌壞死標記物的測定，因此對非ST段抬高的ACS必須檢測心肌壞死標記物並確定未超過正常範圍時方能診斷UA。

由於UA患者的嚴重程度不同，其處理和預後也有很大的差別，在臨床分為低危險組，中危險組和高危險組。低危險組指新發的或是原有勞力型心絞痛惡化嚴重，發作時ST段下移<><20分鐘。中危險組指就診前1個月內(但48小時內未發)發作1次或數次，靜息心絞痛及梗死後心絞痛，發作時st段下移>lmm，持續時間<20分鐘；高危險組指就診前48小時內反覆發作，靜息心絞痛st段下移>lmm．持續時間>20分鐘。<20分鐘。中危險組指就診前1個月內(但48小時內未發)發作1次或數次，靜息心絞痛及梗死後心絞痛，發作時st段下移>

患者到醫院就診時應進行UA危險度分層。低危險組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中危或高危險組的患者應收住院治療，直到胸痛緩解至少24小時。卧床休息，床邊24小時心電監測。有呼吸困難、發紺者應吸氧。對於近期內心絞痛反覆發作，胸痛持續時間較長，藥物治療效果不滿意者．

在有條件的醫院可考慮及時行冠狀動脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動脈旁路移植術。

【處方l】

硝酸異山梨酯10mg每天3次口服

美托洛爾25mg每天2次口服

阿司匹林腸溶片150mg每天1次口服

辛伐他汀20mg每天1次晚餐時口服

藻酸雙酯鈉100mg每天3次口服

適應證：惡化勞力型心絞痛，無靜息時發作。

分析：硝酸異山梨酯作用的持續時間為4—5小時．故以每天3～4次口服為妥，對勞力型心絞痛患者應集中在白天給葯。若白天和夜間或清晨均有心絞痛發作者，可採用每6小時給葯1次但宜短期治療以避免耐藥性。

美托洛爾對UA患者控制心絞痛癥狀以及改善其近，遠期預後均有好處，因此除有禁忌證如肺水腫，未穩定的左心衰竭、支氣管哮喘，低血壓(收縮壓<>

阿司匹林為抗血小板治療的首選藥物。急性期阿司匹林使用劑量應在150～300mg/d之間，首次服用時應選擇阿司匹林嚼服以達到迅速吸收的目的。3天後可改為小劑量即75～150mg/d維持治療，對於阿司匹林禁忌的患者，可用氯吡格雷替代治療。

藻酸雙酯鈉具有抗凝、降低血黏度，降血脂、促進冠脈側支循環形成作用，對防止UA發展為AMI和心血管死亡有確切療效。

硝酸異山梨酯、美托洛爾．阿司匹林．辛伐他汀，藻酸雙酯鈉聯合治療惡化勞力型心絞痛，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心臟事件的發生率。

【處方2】

美托洛爾25mg每天2次口服

阿司匹林腸溶片150mg每天1次口服

辛伐他汀20mg每天1次晚餐時口服

通心絡膠囊4粒每天3次口服

低分子量肝素5000U每天2次皮下注射

lO％葡萄糖注射液500ml

硝酸甘油10mgivgtt lO～30ug/分

適應證：靜息心絞痛，但48小時內無發作。

分析：低分子肝素為普通肝素酶解或化學降解的產物。分子量小，具有明顯而持久的抗血栓作用，其抗血栓形成活性強於抗凝血活性。低分子量肝素在降低UA患者的心臟事件方面優於或等同於靜脈滴注普通肝素，由於前者不需血凝監測、停葯無反跳、使用方便，故可採用低分子量肝素替代普通肝素。連用lO～14天。宜皮下注射，不能肌內注射。注射部位可選擇腹部臍周圍、大腿上外側或臀部外上象限皮下組織。注射時應用拇指食指將皮下組織捏起，以45。至90。角度進針。注射部位應每次更換。可能出現的不良反應為皮膚黏膜、牙齦出血，偶見血小板減少、肝氨基轉移酶升高及皮膚過敏。給葯過量時。可用魚精蛋白拮抗。嚴重出凝血疾患、急性消化道和腦出血、對本品過敏者禁用。不同的低分子肝素製劑特性不同，並不等效，切不可在同一療程中使用兩種不同產品。

硝酸甘油的劑量以5ug/分開始，以後每5～10分鐘增加5ug/分．直至癥狀緩解或收縮壓降低l0mmHg，最高劑量一般不超過80～100ug/分。在靜脈滴注過程中，如果出現明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應減慢滴注速度或暫停使用。維持靜脈滴注的劑量以10～30ug/分為宜。硝酸甘油持續靜脈滴注24～48小時即可，以免產生耐藥性而降低療效。

靜脈用藥後可用硝酸異山梨酯lOmg，每天3次口服。

硝酸甘油、美托洛爾，阿司匹林、辛伐他汀、通心絡聯合治療靜息心絞痛，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心臟事件的發生率。

【處方3】

美托洛爾25mg每天2次口服

阿司匹林腸溶片300mg每天1次口服

辛伐他汀20mg每天1次晚餐時口服

通心絡膠囊4粒每天3次口服

低分子量肝素5000U每天2次皮下注射

硝酸甘油0.3mg舌下含化5分鐘1次

10％葡萄糖注射液500ml．

硝酸甘油10mgivgttlO～30 ug/分

適應證：48小時內反覆發作靜息心絞痛。

分析：心絞痛發作時應口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含0．3mg為宜。對於已有含服經驗的患者，心絞痛癥狀嚴重時也可以1次含0.6mg。心絞痛發作時若含服硝酸甘油1次無效，可每隔5分鐘再含1次，若連續含硝酸甘油3次仍不能控制疼痛癥狀，應隨即應用硝酸甘油靜脈滴注。

硝酸甘油可控制心絞痛發作，美托洛爾、阿司匹林、辛伐他汀、通心絡聯合治療靜息心絞痛，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心臟事件的發生率。

【處方4】

硝酸異山梨酯l0mg每天3次口服

美托洛爾25mg每天2次口服

依那普利10mg每天1次口服

阿司匹林100mg每天1次口服

辛伐他汀20mg每天1次晚餐時口服

適應證：梗死後心絞痛。

分析：硝酸異山梨酯、美托洛爾、依那普利．阿司匹林、辛伐他汀可防止心絞痛發作，能降低梗死後心絞痛患者死亡和再梗死的風險。

【處方5】

氨氯地平5mg每天1次口服

阿司匹林腸溶片150mg每天1次口服

辛伐他汀20mg每天1次晚餐時口服

適應證：變異型心絞痛。

分析：鈣拮抗藥是治療變異型心絞痛的首選用藥，並可與硝酸酯類、B受體阻斷葯合用。B受體阻斷葯不宜單獨用於變異型心絞痛。氨氯地賓士療變異型心絞痛效果顯著，可改善心室收縮功能，不良反應少，可安全用於心力衰竭患者。

氨氯地平、阿司匹林、辛伐他汀聯合治療變異性心絞痛，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心臟事件的發生率。

6．3急性心肌梗死

急性心肌梗死(AMI)是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。絕大多數的AMI是由於不穩定的冠狀動脈粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內血栓形成，而使管腔閉塞。臨床表現有持久的胸骨後劇烈疼痛、發熱，白細胞計數和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖動態性改變，可發生心律失常，休克或心力衰竭，則屬冠心病的嚴重類型。

AMI的診斷標準：必須至少具備下列3條標準中的2條：(1)缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動態演變；(3)心肌壞死的血清心肌標誌物濃度的動態改變。

過去將AMl分為Q波心梗和非Q波心梗是一種回顧性分類，已不適合臨床工作的需要，目前強調以ST段是否抬高進行分類。當心肌缺血心電圖上出現相應區域ST段抬高時，已表明此時對應的冠脈已經閉塞而導致心肌全層損傷，伴有心肌壞死標記物升高，臨床上診斷為ST段抬高性心梗(STEMI)。

此類患者絕大多數進展為較大面積心肌Q波心梗。胸痛如不伴有ST段抬高，常提示相應的冠狀動脈尚未完全閉塞，心肌缺血損傷尚未波及心肌全層，心電圖可表現為ST段下移或T波倒置等。此類患者如同時有血中心肌標記物或心肌酶升高，仍說明有心肌壞死，只是範圍較小尚未波及心肌全層，臨床上列為NSTEMI。此類心梗如果處置不當，也可進展為釘STEMI。

對STEMI，強調及早發現，及早住院。急性期卧床休息，保持環境安靜，持續心電，血壓和血氧飽和度監測，及時發現和處理心律失常，血流動力學異常和低氧血症。最初幾日間斷或持續鼻導管吸氧，嚴重左心衰竭患者多伴有嚴重低氧血症，需面罩加壓給氧或氣管插管並機械通氣。直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的適應證：(1)伴有ST段抬高或新出現的完全性左束支傳導阻滯(LBBB)的心肌梗死患者，能在發病12h內施行PCI；或是發病12h後仍有癥狀者，由有經驗的介入醫師在具備一定條件的導管室及時施行PCI者，(2)伴有ST段抬高或新出現的完全性LBBB的心肌梗死患者，發病36h內發生心源性休克，年齡<>

6．3急性心肌梗死

【處方l】

美托洛爾25mg每天2次口服

阿司匹林腸溶片300mg每天1次口服

辛伐他汀20mg每天1次晚餐時口服

哌替啶100mg肌內注射

低分子肝素5000U每天2次皮下注射10～14天

5％葡萄糖注射液500ml

硝酸甘油lOmg靜脈滴注10～30ug／min

10％葡萄糖注射液500ml

胰島素lOU

10％氯化鉀10ml靜脈滴注每天1次7～10天

適應證：非ST段抬高性心肌梗死。

分析：AMI時，劇烈胸痛使患者交感神經過度興奮，產生心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強，從而增加心肌耗氧量，並易誘發快速性室性心律失常，應迅速給予有效鎮痛葯。

哌替啶是人工合成的阿片受體激動葯，鎮痛效能是嗎啡的1/10，持續時間2～4小時，鎮靜作用較弱。哌替啶50～100mg肌內注射，必要時l～2小時後再注射1次，以後每4～6小時可重複應用。注意呼吸功能的抑制，長期應用可成癮。

硝酸酯類藥物可輕度降低AMI患者病死率，對伴再發性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜。AMI早期通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時，然後改用口服硝酸異山梨酯。硝酸甘油的不良反應有頭痛、反射性心動過速和低血壓等，AMI合併低血壓(收縮壓≤90mmHg)或心動過速(心率≥100次／分)者禁用。下壁伴右室梗死時，因更易出現低血壓，應慎用硝酸甘油。

B受體阻斷葯通過減慢心率、降低體循環血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積、降低急性期病死率有肯定的療效。在無該葯禁忌證的情況下應及早常規應用。常用的B受體阻斷葯為美托洛爾，常用劑量為25～50mg，每天2次。用藥需嚴密觀察，使用劑量必須個體化。在較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，B受體阻斷葯亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/次，間隔5分鐘後可再給予1～2次，繼口服維持。禁忌證：①心率<60次><100mmhgi⑦中重度左心衰竭l④二、三度房室傳導阻滯或pr問期>0．24秒；⑤嚴重慢性阻塞性肺疾病或哮喘；⑥末梢循環灌注不良。相對禁忌證：①哮喘病史，②周圍血管疾病;③1型糖尿病。

葡萄糖一胰島素一氯化鉀溶液可促進心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進入細胞內，恢復細胞膜的極化狀態，以利於心臟的正常收縮，減少心律失常，並促使ST段抬高下降。

上述藥物治療非ST段抬高性心肌梗死，可縮小心肌梗死面積，減少心律失常，降低病死率。

【處方2】

美托洛爾25mg每天2次口服

卡托普利12.5mg每天3次口服

阿司匹林腸溶片300mg每天1次口服

辛伐他汀20mg每天1次晚餐時口服

哌替啶100mg肌內注射

低分子肝素5000u每天2次皮下注射lO～14天

O.9％氯化鈉注射液100ml

尿激酶150萬U靜脈滴注30分鐘內滴完

5％葡萄糖注射液500ml

硝酸甘油10mg靜脈滴注l0～30ug／min1—2天

lO％葡萄糖注射液500刪．

胰島素lOU

lO％氯化鉀lOml靜脈滴注每天一次7～10天

適應證：ST段抬高性心肌梗死。

分析：在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎上血栓形成，使冠狀動脈急性閉塞，是導致ST段抬高的AMI的原因。而冠狀動脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時間窗，大約為6小時。在該時間窗內使冠狀動脈再通，可挽救瀕臨壞死的缺血心肌。

對AMI進行溶栓治療可明顯降低其病死率，癥狀出現後越早進行溶栓治療，降低病死率效果越明顯。但對6～12小時仍有胸痛及ST段抬高的患者進行溶栓治療仍可獲益。溶栓治療受益的機制包括挽救心肌和對梗死後心肌重塑的有利作用。

(1)溶栓治療的適應證：①兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高(胸導聯≥O.2mV，肢體導聯≥O.1mV)，或病史提示AMI伴左束支傳導阻滯，起病時間<><><100mmhg)或心率增快(>100次/分)患者治療意義更大；②ST段抬高，年齡≥75歲的患者，溶栓治療降低死亡率的程度低於75歲以下患者，治療相對益處降低；但對年齡≥75歲的AMI患者進行溶栓治療，每lO00例中仍可多挽救10人生命，因此，慎重權衡利弊後仍可考慮應用。③ST段抬高，發病時間12～24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高並經過選擇的患者，仍可考慮。

(2)溶栓治療的禁忌證：①既往發生過出血性腦卒中，1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內腫瘤；③近期(2～4周)活動性內臟出血；④可疑主動脈夾層;⑤入院時嚴重且未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝葯或已知的出血傾向，⑦近期(2～4周)創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復甦或較長時間(>10分鐘)的心肺復甦；⑧近期(<><>(3)溶栓葯的選擇：尿激酶為我國應用最廣的溶栓葯，可直接使纖維蛋白溶酶原轉變為纖維蛋白溶酶，因而可溶解血栓。

(4)溶栓步驟：溶栓前檢查血常規、血小板計數、出凝血時間及血型。即刻口服阿司匹林0.3g，以後每天0.3g，3～5天後改服50～150mg。尿激酶150萬u加入0.9％氯化鈉注射液100ml中，30分鐘內靜脈滴注，配合低分子肝素皮下注射，每日2次。

血管緊張素轉換酶抑製藥(ACEI)主要作用機制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴張而減少心力衰竭的發生率和死亡率。AMI早期使用ACEI能降低死亡率，尤其是前6周的死亡率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，溶栓治療後血壓穩定即可開始使用ACEI。ACE使用的劑量和時限應視患者情況而定。一般來說，AMI早期ACEI應從低劑量開始逐漸增加劑量，例如初始給予卡托普利6.25mg作為試驗劑量，一天內可加至12.5mg，次日加至12.5～25mg，每日2次或每日3次。對於4-6周後無併發症和無左心室功能障礙的AMI患者，可停服ACEI{若AMI特別是前壁心肌梗死合併左心功能不全，ACEI治療期應延長。ACEI的禁忌證：①AMI急性期動脈收縮壓<90mmhg；②臨床出現嚴重腎衰竭(血肌酐>265umol/L)；③有雙側腎動脈狹窄病史者；④對ACEI製劑過敏者；⑤妊娠、哺乳婦女等。如不能耐受ACEI者可選用血管緊張索II受體阻斷葯氯沙坦等。

上述藥物治療ST段抬高性心肌梗死，可縮小心肌梗死面積，減少心律失常，降低病死率。

【處方3】

美托洛爾25mg每天2次口服。

依那普利10mg每天1次口服

阿司匹林腸溶片 75mg每天1次口服

辛伐他汀20mg每天1次晚餐時口服

適應證：心肌梗死恢復期。

分析：心肌梗死後應用B受體阻斷葯美托洛爾可明顯降低心肌梗死後的病殘率及死亡率，早用得益多而且可長期有益，對心肌梗死高危人群即大面積或前壁梗死患者治療益處最大。注意其劑量需個體化。AMI後長期應用美托洛爾使死亡率下降最多的是高危的心肌梗死患者，即有心功能受損及心律失常的患者。對心肌梗死存活者長期治療的建議：(1)除低危患者外，無美托洛爾禁忌證者，應在發病後數天內開始治療，並長期服用。(2)非ST段抬高的心肌梗死存活者及中重度左心室衰竭或有美托洛爾相對禁忌證者，可在密切監測下使用。

心肌梗死後患者長期服用阿司匹林可以顯著減少其後的死亡率。長期用阿司匹林的患者發生心肌梗死時梗死範圍較小，並且常為非Q波梗死。所有AMI患者只要無禁忌證都應長期服用，常用量每日50-150mg。

心肌梗死後應用ACEI如卡托普利、依那普利等有助於改善恢復期心肌的重塑，減少急性心肌梗死的病死率，降低充血性心力衰竭的發生率。對年齡<75歲、梗死面積大或前壁梗死、有明顯心力衰竭或左室收縮功能顯著受損而收縮壓>100mmHg的患者，應長期服用ACEI。可選用一種ACEI從小劑量開始逐漸加量到臨床試驗推薦的靶劑量(如卡托普利150mg/d，依那普利40mg/d)或最大耐受量。對於梗死面積小或下壁梗死無明顯左室功能障礙的患者不推薦長期應用。

以辛伐他汀或普伐他汀降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平，不僅可顯著降低冠心病事件的發生率(30%-40%)。並降低腦卒中的發生率，而且降低總死亡率(22％～30％)。他汀類治療的益處不僅見於膽固醇升高患者，也見於膽固醇正

常的冠心病患者。不論性別、年齡(60歲以上)、是否合併高血壓、糖尿病或吸煙，患者使用他汀類治療均可受益。心肌梗死恢復期，應用上述藥物可預防再梗死、降低心力衰竭的發生率，降低死亡危險。

6．4無癥狀性心肌缺血

無癥狀心肌缺血又叫無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血，是指確有心肌缺血的客觀證據(靜息、動態時或負荷試驗心電圖示有ST段壓低，T波減低、變平或倒置等心肌缺血的客觀證據；或心肌灌注不足的核素心肌顯像表現)，但缺乏胸痛或與心肌缺血相關的主觀癥狀。無癥狀心肌缺血分為以下三種類型。I型(安全無癥狀性心肌缺血)：此型無癥狀，是偶然被發現有心肌缺血，有人估計在完全無冠心病癥狀的中年男性中(一般人群)佔2％～5％。其預後與心絞痛患者相似。Ⅱ型

(心肌梗死後的無癥狀心肌缺血)：心肌梗死後雖無心絞痛但確有心肌缺血存在者較為多見。此型患者預後較I型更為不良，尤其當左心室功能異常時，其死亡率為5％～6％。Ⅲ型(心絞痛伴有無癥狀心肌缺血)：研究表明心絞痛患者中70％～80％同時存在無癥狀心肌缺血，並且可發生在不同類型的心絞痛中。必須指出，不穩定型心絞痛患者伴有無癥狀心肌缺血常能引起致命性的心律失常，經治療後癥狀消失但仍有心肌缺血存在，這是預後不良的重要指標。

【處方1】

辛伐他汀20mg每天1次晚餐時口服

阿司匹林腸溶片75mg每天1次口服

心血康0.2g每天3次飯後口服

適應證：完全無癥狀性心肌缺血。

分析：心血康為特有的藥用植物中提取的甾體總皂苷，具有活血化瘀、行氣止痛功能，能擴張冠狀動脈、增加冠脈流量，改善心肌缺血，減慢心率和輕度降低血壓，降低心肌耗氧量，降低甘油三酯、血黏度，減少血小板聚集，改善微循環，阻止或減少動脈粥樣斑塊形成。偶有頭暈，頭痛，可自行緩解。少數病例空腹服用有胃腸道不適。

辛伐他汀、阿司匹林、心血康聯合治療完全無癥狀性心肌缺血，可改善心肌缺血，降低嚴重心臟事件的發生率。

【處方2】

辛伐他汀20mg每天1次晚餐時口服

阿司匹林腸溶片75mg每天1次口服

復方丹參滴丸lO丸每天3次口服

適應證：完全無癥狀性心肌缺血。

分析：復方丹參滴丸主要成分為丹參，三七、冰片，有活血化淤、理氣止痛功能，能擴張冠狀動脈、增加冠脈流量，抑制血小板聚集，抑制動脈粥樣硬化斑塊形成及內膜增生，提高纖溶活性，降低全血黏度，保護血管內皮細胞，抗氧化，清除自由基，保護缺血心肌和改善微循環。偶有胃腸道不適。

辛伐他汀、阿司匹林、復方丹參滴丸聯合治療完全無癥狀性心肌缺血，可改善心肌缺血，降低嚴重心臟事件的發生率。

7、心臟瓣膜病

心臟瓣膜病是由於炎症、黏液樣變性等原因引起的單個或多個瓣膜結構的功能或結構異常，導致瓣口狹窄及關閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。風濕性心臟病是風濕性炎症過程所致瓣膜損害，是我國常見的心臟病之一。本病的一般治療包括積極預防風濕活動及感染性心內膜炎，避免劇烈體力活動，心力衰竭者應限制鈉鹽攝入。

二尖瓣狹窄：最常見的病因為風濕熱。本病治療關鍵是解除二尖瓣狹窄，降低跨瓣壓力階差。常用的治療方法有：(1)介入治療：經皮球囊二尖瓣成形術，適用於二尖瓣狹窄為主，瓣膜活動度較好，二尖瓣瓣口面積在O.5～1.5cm2，竇性心律或有心房顫動但在左房無血栓，左心室舒張內徑正常者。(2)直視式分離術：適用於瓣葉嚴重鈣化、病變累及腱索和乳頭肌、左心房內有血栓的二尖瓣狹窄的患者。(3)人工瓣膜置換術：適用於合併明顯二尖瓣關閉不全，嚴重瓣葉和瓣下結構鈣化，畸形，不宜作分離術者。

二尖瓣關閉不全：二尖瓣的瓣葉、瓣環、腱索和(或)乳頭肌發生結構異常或功能失調，均可導致二尖瓣關閉不全。風濕性損害最常見，佔二尖瓣關閉不全的1/3。外科治療為恢復瓣膜關閉完整性的根本措施，應在發生不可逆的左心功能不全之前施行，否則術後預後不佳。手術方法有瓣膜修補術和人工瓣膜置換術兩種。(1)瓣膜修補術：瓣膜損害較輕，瓣葉無鈣化，瓣環有擴大，但瓣下腱索無嚴重增厚者，可行瓣膜修復成形術。(2)人工瓣膜置換術：瓣葉鈣化，瓣下結構病變嚴重，感染性心內膜炎或合併二尖瓣狹窄者必須置換人工瓣膜。

主動脈瓣狹窄：主動脈瓣狹窄由風濕熱的後遺症、先天性狹窄、老年性主動脈瓣鈣化所造成。人工瓣膜置換術為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術的主要指征。經皮氣囊主動脈瓣成形術適用於高齡和手術高危患者。

主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣關閉不全由於主動脈瓣及(或)主動脈根部疾病所致。約2/3為風濕性心臟病所致。人工瓣膜置換術為嚴重主動脈瓣關閉不全的主要治療方法。適應證：(1)有癥狀者；(2)左心室功能不全者；(3)內科治療無效者應抓緊時機手術。

【處方l】

阿司匹林腸溶片1.5g每天3次口服

青黴素160萬U每天2次肌內注射皮試

適應證：風濕性心臟病有風濕活動。

分析：抗風濕治療常用阿司匹林腸溶片，成人每天3～5g，分3～4次口服，癥狀控制後，劑量減半，療程6～8周。較常見噁心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等胃腸道反應，嚴重時致消化道出血，長期服用潰瘍發生率較高。消化性潰瘍、上消化道出血、血友病、血小板減少者禁用。風濕活動與溶血性鏈球菌感染有密切關係，應用青黴素10～14天可消除溶血性鏈球菌感染。對青黴素有過敏反應者，可給予羅紅霉素口服。

應用青黴素和阿司匹林可控制風濕活動。

【處方2】。

地高辛0.25mg每天1次口服

美托洛爾25mg每天2次口服

華法林3mg每天1次口服

適應證：風濕性心臟病並慢性心房顫動，不宜復律或復律失敗。

分析：心房顫動的主要危險在於心房的頻數衝動經房室傳導系統到達心室，致使心室速率過快、泵血功能受損，甚至誘發心衰。地高辛延緩房室傳導，有效減慢心室率，使心臟泵血功能得到保護。地高辛每日0.125-0.25mg，控制靜息時的心室率在70次/分左右。日常活動時的心率在90次/分左右。如心室率控制不滿意，可加用B受體阻滯葯如美托洛爾。

心房顫動最危險的併發症是腦栓塞，心房顫動患者的腦栓塞發生率較正常人高出5倍。，華法林為香豆素類口服抗凝血葯，其抗凝血作用的機制是競爭性拮抗維生素K的作用。應用華法林預防房顫患者發生腦卒中的證據很充分，如無禁忌證，應長期服用華法林，預防血栓栓塞。華法林的初始劑量每天3mg；大於75歲的老年人和有出血危險的患者，應從2mg開始，每天1次口服，國際標準化比值(INR)目標依病情而定，一般為2.0～3.0。在用藥初期，華法林的劑量調整不但要根據INR的測定值，還要注意INR的變化趨勢。如INR短期內上升很快，且呈繼續上升趨勢，即使還未達到治療目標的下限，也應注意必要時需要減量。華法林劑量調整後數天INR才會變化，故劑量調整不要太頻繁。華法林劑量的調整要根據INR偏離目標範圍的大小和患者以前對華法林劑量調整的反應。大多數情況下，華法林增減的劑量在5％一20％。變化過大，如超過原劑量的1/3，對INR可能會矯枉過正。

某些藥物可通過抑制維生素K依賴性凝血因子的合成、增加代謝清除和干擾其它止血途徑影響華法林的葯代動力學，如：(1)廣譜抗生素抑制腸道菌群，使體內維生素K含量下降，增強華法林的療效，(2)抗血小板藥物可與華法林有協同作用，出血副作用增加；(3)水合氯醛、羥基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因置換血漿蛋白，使血漿華法林的濃度增高，作用增強。(4)水楊酸鹽，丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝臟葯酶減少華法林的肝臟代謝，使華法林的作用增強，(5)巴比妥類、苯妥英鈉、卡馬西平，利福平等因誘導肝葯酶，增加華法林的代謝，使其作用減弱，(6)口服避孕藥物有可能增加凝血活性，使華法林的作用減弱。食物中維生素K的攝人和吸收的波動影響華法林的療效。肝功能不全使維生素K依賴的凝血因子合成障礙，對華法林的反應增強。高代謝狀態如甲狀腺功能亢進，增加凝血因子的代謝，可增強華法林的療效。維生素K能夠拮抗華法林的抗凝藥效，從而降低抗凝作用。為了維持華法林穩定的抗凝強度，患者有必要保持飲食的相對平衡，尤其是富含VK的綠色蔬菜的攝入量保持相對平衡。

INR升高的常見原因有服藥劑量錯誤、華法林與其他藥物間相互作用、患急性病以及維生素K．攝人減少。INR升高時，出血的危險呈指數上升。降低INR的方法通常是停服華法林，口服或注射維生素K1。多數INR超過3.0的患者需要停葯兩天以上，其INR才能降至3.0以下； INR4.0～5.0者，一般需要停葯4—5天。

應用地高辛聯合美托洛爾可滿意的控制心室率，應用華法林可預防發生腦卒中。

【處方3】

硝酸異山梨酯5mg每天3次口服

氫氯噻嗪25mg每天1次口服

螺內酯20mg每天1次口服

適應證：二尖瓣狹窄患者出現勞力性呼吸困難。

分析：硝酸異山梨酯通過擴張容量血管和肺血管，使心臟前負荷減輕。應用利尿葯可增加水鈉排出，以降低心室充盈壓，有效減輕肺循環和體循環淤血。噻嗪類利尿葯如氫氯噻嗪與留鉀利尿葯如螺內酯合用。可加強利尿並預防低鉀血症。

硝酸異山梨酯與氫氯噻嗪、螺內酯聯合應用，作用協同，能明顯減輕二尖瓣狹窄患者的勞力性呼吸困難癥狀。

【處方4】

依那普利10 mg每天1次口服

氫氯噻嗪25 mg每天1次口服

螺內酯20mg每天1次口服

芪藶強心膠囊4粒每天1次口服

適應證：二尖瓣關閉不全合併NYHA心功能2級慢性心力衰竭患者。

分析：芪藶強心膠囊與依那普利、氫氯噻嗪、螺內酯聯合用藥，作用協同，能明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能。

【處方5】

硝酸異山梨酯5 mg每天3次口服

適應證：主動脈瓣狹窄合併心絞痛。

分析：硝酸異山梨酯擴張容量血管，降低心臟前負荷，心肌耗氧量減少，心絞痛得到緩解。不宜應用作用於小動脈的血管擴張葯，以防血壓過低。還應避免應用B受體阻斷葯等負性肌力藥物。

【處方6】

卡托普利25mg每天3次口服

適應證：無癥狀的嚴重主動脈瓣關閉不全和左心室擴張者。

分析：應用血管緊張素轉換酶抑製藥如卡托普利，可減少舒張期血流從主動脈反流入左心室，使左心室容量及重量減少，射血分數增加，可延長無癥狀和心功能正常時期，推遲手術時間。

8、慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟病(簡稱慢性肺心病)，是由肺組織、肺血管或肺廓的慢性病變引起肺組織結構和(或)功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張或(和)肥厚．伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。原發病以慢性阻塞性肺疾病(COPO)最為常見。臨床表現：肺、胸原發性疾病的癥狀，肺氣腫和右心功能不全的體征及肺性腦病等。治療以控制感染，改善通氣，合理氧療為主，必要時可應用利尿、擴血管葯或慎用小量強心藥。

【處方l】

氨茶鹼緩釋片0.2g每12小時1次口服

氨溴索30mg每天3次口服

卡托普利25mg每天3次口服

氫氯噻嗪25mg每天1次口服

螺內酯20mg每天1次口服

氯化鈉注射液100ml

頭孢哌酮舒巴坦3.0g靜脈滴注每天2次

5％葡萄糖注射液250ml

血塞通注射液400mg靜脈滴注每天1次

適應證：COPD並慢性肺心病輕度右心衰竭。

分析：呼吸道感染是發生心力衰竭的常見誘因，故需積極予以控制。常用的有青黴素類、氨基苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類抗生素。必須注意可能繼發真菌感染。

肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因為肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能後心力衰竭便能得到改善，不需加用利尿葯，但對治療後無效的較重患者可適當選用利尿、強心或血管擴張葯。

利尿葯有減少血容量、減輕右心負荷、消除水腫的作用。原則上宜選用作用輕的利尿葯，小劑量使用。如氫氯噻嗪25mg，每天1～3次；尿量多時需加用10％氯化鉀10ml，每天3次或用留鉀利尿葯，如螺內酯20mg，每天l～3次。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg肌內注射或口服。利尿葯應用後可出現低鉀、低氯性鹼中毒，使痰液黏稠不易排痰和血液濃縮，應注意預防。血管擴張葯如卡托普利可減輕心臟前，後負荷，降低心肌耗氧量，對心力衰竭有一定效果。

由慢性阻塞性肺疾病所致的慢性肺心病，其病理生理基礎為：機體長期處於缺氧狀態，產生繼發性紅細胞增多，紅細胞比容增高，血黏度增高；反覆感染及缺氧，使血管內皮細胞受損，激活凝血因子，使血小板聚集，纖維蛋白原大量增加。紅細胞聚集增加，內皮細胞受損，使其產生自由基，通過對生物膜中多價不飽和脂肪酸氧化作用，引起細胞損傷。慢性肺心病急性加重期，血液循環動力學障礙，肺小動脈血栓形成。使病情加重，甚至引起多器官功能衰竭。血塞通注射液的主要成分為三七總皂苷，能使紅細胞解聚，抑制血小板聚集，提高組織抗纖溶酶原活化劑的活性，增加血流量，擴張血管，改善血流動力學，降低缺氧程度，降低毛細血管通透性，增加毛細血管張力，直接或間接減少自由基的產生，提高超氧化物歧化酶活性及抗氧化酶的功能。

頭孢哌酮舒巴坦控制呼吸道感染，氨溴索使痰液黏度降低，易於咳出；氨茶鹼以其平喘作用使氣道擴大，進一步改善通氣，卡托普利減輕心臟前後負荷；血塞通可糾正血液流變學異常；氫氯噻嗪聯合螺內酯減輕右心負荷，消除水腫。以上藥物起協同作用，可糾正慢性肺心病右心衰竭。

【處方2】

氨溴索30mg每天3次口服

低分子肝素鈣5000U每天2次腹部皮下注射

10％葡萄糖注射液20ml

毒毛花苷K0.125mg靜脈緩慢注射

呋塞米20mg肌內注射

氯化鈉注射液100m1

亞胺培南西司他丁1.5g每天2次靜脈滴注

5％葡萄糖注射液500ml

氨茶鹼0.5g

地塞米松20mg每天1次靜脈滴注

5％葡萄糖注射液100ml

酚妥拉明10mg每天1次靜脈滴注

5％葡萄糖注射液250ml

參麥注射液40ml每天1次靜脈滴注

適應證：COPD並慢性肺心病重度右心衰竭患者。

分析：慢性肺心病病理生理變化的基礎是肺動脈高壓。肺心病患者長期持續性缺氧，繼發性紅細胞增多，血液黏稠度增高，引起血液高黏、高凝狀態及微血栓形成，促進肺動脈壓升高。肺心病急性加重期由於嚴重感染，肺中組胺大量釋放，血小板聚集，毛細血管內皮腫脹以及纖維栓子形成，使血液處於高凝狀態。低分子肝素有保護血管內皮細胞及降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、抗血栓形成而改善肺部微循環的作用，與肝素相比具有抗凝血作用強，皮下注射易吸收，副作用少，不需要血凝監測等優點。

酚妥拉明可解除支氣管平滑肌痙攣，降低呼吸道阻力，改善呼吸功能，阻滯a受體，擴張容量血管，降低肺動脈壓，減輕心力衰竭。

參麥注射液由紅參、麥冬兩味葯提取精製而成，可抑制氧自由基的生成，選擇性擴張血管，尤其擴張因缺血而強力收縮的前小動脈，增加血流量，調節微循環；改善疲勞膈肌的功能，有利於改善肺通氣功能；具有降低血液黏稠度、肺動脈壓力和肺血管阻力作用，增加心排血量和提高血氧分壓。

慢性肺心病患者由於慢性缺氧及感染，對強心苷類藥物的耐受性很低，療效較差，且易發生心律失常，這與治療一般心力衰竭有所不同。強心藥的劑量宜小，一般約為常規劑量的l/2或2/3量，選用作用快、排泄快的強心藥，如毒毛花苷K 0.125～0.25mg，加入10％葡萄糖注射液內靜脈緩慢注射。用藥前應注意糾正缺氧，防治低鉀血症，以免發生藥物毒性反應。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量強心藥的應用和療效考核指征。應用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿葯不能取得良好的療效而反覆水腫的心力衰竭患者；⑦以右心衰竭為主要表現而無明顯急性感染的患者；③出現急性左心衰竭者。

在有效控制感染的情況下，短期大劑量應用地塞米松，對搶救心力衰竭有一定作用。病情好轉後2～3天停葯。

應用亞胺培南西司他丁控制感染，氨溴索使痰液黏度降低，氨茶鹼平喘，改善通氣；酚妥拉明擴張容量血管；低分子肝素改善肺部微循環，參麥注射液改善疲勞膈肌的功能；

應用呋塞米利尿，應用毒毛花苷K強心。以上藥物起協同作用，可糾正COPD並慢性肺心病心力衰竭。

9、感染性心內膜炎

感染性心內膜炎指因細菌、真菌和其他微生物(如立克次體：衣原體等)直接感染而產生心瓣膜或心壁內膜的炎症，有別於由於風濕熱、類風濕、系統性紅斑性狼瘡等所致的非感染性心內膜炎。根據病程分為急性和亞急性，急性感染性心內膜炎中毒癥狀明顯，病情進展迅速，數天至數周引起瓣膜破壞，感染遷移多見，病原體主要是金黃色葡萄球菌。亞急性心內膜炎中毒癥狀較輕，病程數周至數月，感染遷移少見，病原體以草綠色鏈球菌多見，其次是腸球菌。典型的臨床表現有發熱、雜音的改變、貧血、栓塞現象、皮膚損害、脾腫大和血培養陽性等。最主要的治療措施為抗生素的應用。

用藥原則為：①早期應用，在連續送3～5次血培養後即可開始治療，②充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅藏於贅生物內的致病菌，③靜脈用藥為主，保持高而穩定的血葯濃度，④病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數鏈球菌(包括腸球菌)的抗生索；⑤已分離出病原微生物時，應根據致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。

有些嚴重心內併發症或抗生素治療無效的應考慮手術治療。人工瓣膜置換術的適應證為：①嚴重瓣膜反流致心力衰竭，②真菌性心內膜炎，⑦雖充分使用抗微生物藥物，血培養持續陽性或反覆複發，④雖充分抗微生物藥物治療，仍反覆發作大動脈栓塞，超聲檢查證實的贅生物≥lOmm，⑤主動脈瓣受累致房室傳導阻滯，心肌或瓣環膿腫需手術引流。

【處方1】

0.9%氯化鈉注射液l00ml

青黴素400萬U靜脈滴注每6小時1次皮試

5％葡萄糖注射液 200ml

阿米卡星0.4g靜脈滴注每12小時1次

適應證：亞急性感染型心內膜炎在病原菌培養未出時。

分析：對亞急性感染型心內膜炎患者，在連續送血培養後，立即靜脈給予青黴素每日1200萬一1800萬U，並與阿米卡星合用，每天0.8g。若治療3天發熱不退，應加大青黴素劑量至2000萬U靜脈滴注，如療效良好，可維持6周。當應用較大劑量青黴素時，應注意腦脊液中的濃度，過高時可發生神經毒性表現，如肌陣攣，反射亢進、驚厥和昏迷。。此時需注意與本病的神經系統表現相鑒別，以免誤診為本病的進一步發展而增加抗生素劑量，造成死亡。如療效欠佳宜改用其他抗生素，如半合成青黴素苯唑西林、哌拉西林，每天12g，靜脈給予；頭孢唑林6g/d或萬古黴素2g/d等。以後若血培養獲得陽性，可根據細菌的葯敏適當調整抗生素的種類和劑量。對青黴素過敏的患者可用頭孢唑林或萬古黴素。但有青黴素嚴重過敏者，如過敏性休克，忌用頭孢菌素類，因其與青黴素可出現交叉過敏反應。

阿米卡星為半合成的氨基糖苷類抗生素，抗菌譜廣。對葡萄球菌、需氧的革蘭陰性桿菌均有良好的抗菌活性，腎毒性較小。不良反應主要有耳毒性、腎毒性，偶可出現神經肌肉阻滯。因可通過胎盤，引起胎兒腎毒性或聽力減退，故妊娠期婦女禁用。用藥時應檢查尿常規、腎功能，注意觀察聽力和前庭功能改變，如出現異常應立即減量或停用。阿米卡星與B一內醯胺類抗生素(青黴素和頭孢菌素)混合可導致相互失活，因此需聯合應用時必須分瓶滴注。

阿米卡星聯合青黴素可獲得協同作用，治療亞急性感染性心內膜炎效果顯著。

【處方2】

0.9％氯化鈉注射液100ml

青黴素400萬U靜脈滴注每6小時1次皮試

適應證：草綠色鏈球菌性心內膜炎。

分析：草綠色鏈球菌性心內膜炎首選青黴素，多數患者單獨應用青黴素已足夠。對青黴素敏感性差者宜加用氨基苷類抗生素，如阿米卡星0.8g/d。

青黴素治療草綠色鏈球菌性心內膜炎效果顯著。

【處方3】

0.9％氯化鈉注射液100ml

氨苄西林2g靜脈滴注每4小時1次皮試

5％葡萄糖注射液200ml

阿米卡星O.4g靜脈滴注每12小時1次

適應證：腸球菌性心內膜炎。

分析：腸球菌性心內膜炎對青黴素的敏感性較差，宜首選氨苄西林6～12g/d或萬古黴素和氨基苷類抗生素聯合應用，療程6周。頭孢菌素對腸球菌作用差，不能替代青黴素。對氨基苷類和萬古黴素耐葯的菌株可選用左氧氟沙星、氨苄西林舒巴坦等。

氨苄西林聯合阿米卡星可獲得協同作用，治療腸球菌性心內膜炎效果顯著。

【處方4】

O.9％氯化鈉注射液100ml苯唑西林2g靜脈滴注每4小時1次皮試

適應證：金黃色葡萄球菌性心內膜炎。

分析：苯唑西林為耐酶青黴素，對產酶金黃色葡萄球菌有殺菌作用。金黃色葡萄球菌性心內膜炎首選苯唑西林等。

青黴素過敏或無效者用頭孢唑林。治療過程中應仔細地檢查是否有必須處理的轉移病灶或膿腫，避免細菌從這些病灶再度引起心臟病變處的種植。

苯唑西林治療金黃色葡萄球菌性心內膜炎效果較好。

【處方5】

O.9％氯化鈉注射液250ml

萬古黴素lg靜脈滴注12小時1次

適應證：金黃色葡萄球菌性心內膜炎應用【處方4】無效者。

分析：萬古黴素為糖肽類抗生素，抗菌機製為抑制細菌細胞壁的合成。本品對金黃色葡萄球菌有殺菌作用，適用於耐葯革蘭陽性菌所致的嚴重感染。毒性較大，不易產生耐葯，且與其他抗生素無交叉耐藥性，對多種抗菌葯耐葯的細菌仍有效，僅作為二線藥物應用。可出現藥物熱、皮疹、耳毒性及腎毒性等不良反應，嚴重者可致耳聾。腎功能不全者禁用。

萬古黴素對組織有高度刺激性，靜脈注射外漏後可引起局部劇痛和組織壞死，靜脈滴注速度宜慢，並盡量避免藥液外漏。

氨基糖苷類、兩性黴素B、多粘菌素與本品合用或先後應用，可增加耳毒性及(或)腎毒性的潛在可能。

萬古黴素治療金黃色葡萄球菌性心內膜炎療效顯著。

【處方6】

0.9%氯化鈉注射液100ml

頭孢曲松2g靜脈注射每12小時1次

5％葡萄糖注射液200 ml

阿米卡星0.4g靜脈滴注每12小時1次

適應證：革蘭陰性桿菌性心內膜炎。

分析：以D一內醯胺類和氨基苷類藥物聯合應用為優。可根據葯敏選用第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮8g/d或頭孢曲松4g/d，也可選用氨苄西林和氨基營類聯合應用。銅綠假單胞菌感染首選頭孢他啶，6g/d。『

頭孢曲松聯合阿米卡星可獲得協同作用，治療革蘭陰性桿菌性心內膜炎效果顯著。

【處方7】

5％葡萄糖注射液500m1

兩性黴素B lmg靜脈滴注每天1次

適應證：真菌性心內膜炎。

分析：應在抗真菌治療期間早期手術切除受累的瓣膜組織，術後繼續抗真菌治療。藥物治療首選兩性黴素B，首日lmg，之後每日遞增3～5mg，直至25～30mg/d，總量3～5g。兩性黴素B的毒性較大，可引起發熱、頭痛、噁心、嘔吐、血栓性靜脈炎和腎功能損害，並可引起神經系統和精神方面的改變。氟胞嘧啶是一種毒性較低的抗真菌藥物，兩性黴素用夠療程後口服氟胞嘧啶每天100～150mg／kg，每6小時1次，用藥數月。

兩性黴素B治療真菌性心內膜炎效果顯著。

10、病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟引起心肌局限性或瀰漫性炎性病變的疾病。主要病原是柯薩奇病毒和埃可病毒。輕者呈局限性病變，可無癥狀而完全恢復；重者心肌細胞水腫、溶解、壞死，可致心力衰竭、心律失常、猝死或轉為慢性。

本病的治療原則為卧床休息，進食易消化和富含維生素和蛋白質的食物。心力衰竭應及時控制，但應用強心苷時須謹慎，從小劑量開始。期前收縮頻發，或有快速心律失常者用抗心律失常葯。如因高度房室傳導阻滯、快速室性心律失常或竇房結功能損害而出現昏厥或明顯低血壓時，可考慮使用臨時性心臟起搏器。

【處方l】

牛磺酸1.5g每天3次口服

輔酶Q1015mg每天3次口服

lO％葡萄糖注射液200m1

維生素C 3g每天1次靜脈滴注

5％葡萄糖注射液200ml

黃芪注射液20m1每天1次靜脈滴注

適應證：急性輕症病毒性心肌炎。

分析：牛磺酸通過抑制病毒複製和心肌細胞鈣內流，對心肌細胞起保護作用。減輕病毒性心肌炎的心肌病變，改善心功能。

輔酶Q10為細胞代謝和細胞呼吸激活劑，還為重要的抗氧化劑和非特異性免疫增強劑。可增加心輸出量，降低外周阻力，有抗心衰作用。對缺血心肌有保護作用，有抗心律失常作用。可出現噁心、胃部不適，食慾減退等，但不必停葯。

維生素C在生物氧化、還原及細胞呼吸過程中起重要作用，可改善心肌細胞能量代謝，消除氧自由基。

黃芪具有抗病毒、促進細胞增殖、增強免疫功能，利尿，強心、降壓作用，還能清除氧自由基，提高心肌對缺血缺氧耐受力，降低心肌耗氧量，改善心肌血流量和微循環。

以上藥物配伍通過抗病毒、營養心肌、改善心肌細胞能量代謝、提高機體免疫力，治療病毒性心肌炎安全有效。

【處方2】

輔酶Q1015mg每天3次口服

地塞米松，lOmg靜脈注射每天2次

果糖二磷酸鈉5g靜脈滴注每天1次

5％葡萄糖注射液250ml

參麥注射液40ml靜脈滴注每天1次

適應證：急性重症病毒性心肌炎。

分析：果糖二磷酸鈉可從分子水平改善心肌細胞能量代謝，增強磷酸果糖激酶和丙酮酸酶的活性，促進糖代謝，增加三磷腺苷生成量。增加細胞膜和溶酶體酶的穩定性，對心肌具有明顯的保護作用。

參麥注射液可增強心肌收縮力，改善心臟泵血功能，調節心肌能量代謝，增加冠狀動脈血流量，降低心肌耗氧量，降低外周血管阻力，增強單核巨噬細胞功能，增強非特異性抗感染作用。

糖皮質激素的應用，可使嚴重病毒性心肌炎的心力衰竭好轉，嚴重心律失常減輕或消除，可能是通過消除心肌的炎症和水腫，消除變態反應、減輕毒素的作用。糖皮質激素可抑制免疫功能，早期應用可增加病毒在細胞內複製，故目前認為一般患者在病程早期不宜常規使用糖皮質激素，對於房室傳導阻滯、心源性休克、難治性心力衰竭等嚴重併發症者可以短期應用糖皮質激素；在病程後期證實心肌病變是由免疫反應引起時可以試用糖皮質激素。地塞米松每日l0-30mg，分次靜脈注射，連用3—7天。

輔酶Q10、果糖二磷酸鈉營養心肌，改善心肌細胞能量代謝；參麥注射液改善心臟泵血功能，降低心肌耗氧量，地塞米松消除心肌的炎症和水腫。以上藥物聯用起協同作用，治療重症病毒性心肌炎效果顯著。

11、心肌病

心肌病是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。原發性心肌病是指原因不明而又非繼發於全身或其他器官系統疾病的心肌原發性損害。繼發性心肌病是指心肌病變病因已明，或繼發或伴發於全身性疾病。原發性心肌病可分為擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致心律失常型右室心肌病。以擴張型心肌病常見，肥厚型心肌病次之，限制型心肌病和致心律失常型右室心肌病罕見。

11．1擴張型心肌病擴張性心肌病(DCM)的主要特徵是單側或雙側心腔擴大，心肌收縮期功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常，病死率較高。目前對DCM尚缺乏有效而特異的治療手段，因而臨床上對其治療的主要目標即在於改善癥狀、預防併發症和阻止或延緩病情進展、提高生存率，包括限制體力活動、抗心力衰竭、抗心律失常及預防血栓栓塞的抗凝治療，對內科治療無效者進行心臟移植或左室成形術等。

【處方1】

牛磺酸2g每天3次口服

輔酶Ql0 15mg每天3次口服

黃芪精口服液10ml每天2次口服

卡托普利25mg每天3次口服

適應證：擴張型心肌病伴慢性心力衰竭，NYHA心功能I級。

分析：ACEI有效降低血漿血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平，消除水鈉瀦留，降低心臟前、後負荷，改善左室功能，預防和逆轉心肌重構，降低死亡率。卡托普利開始口服6.25mg。每天3次，逐漸增至25～50mg，每天3次。不能耐受ACEI的患者應換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥如氯沙坦。黃芪、牛磺酸抗病毒，調節機體免疫、改善心臟功能，輔酶Q10營養心肌，卡托普利降低心臟前、後負荷。

以上藥物聯用起協同作用，治療擴張型心肌病效果顯著。

【處方2】

芪藶強心膠囊4粒每天3次．口服

卡托普利25mg每天3次口服

氫氯噻嗪25mg每天1次口服

卡維地洛3.125mg每天2次口服

適應證：擴張型心肌病伴慢性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級。

分析：芪藶強心膠囊可顯著緩解慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，增強心臟的收縮功能，改善長期預後，有良好的安全性。

所有心力衰竭患者，有液體瀦留的證據者，均應給予利尿葯。氫氯噻嗪為中效能利尿葯，適用於輕度液體瀦留、腎功能正常的心力衰竭患者。每天25mg開始並逐漸加量，一旦水腫消退，即可以最小有效量長期維持。

卡維地洛是一種無內源性交感神經活性的非選擇B受體阻滯葯，能全面阻滯B1，B2受體，使心率減慢，心肌耗氧減少；通過阻斷a1受體，擴張外周血管，降低血壓，減輕心臟後負荷。間接通過抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統，減輕心臟後負荷，抑制心肌纖維化，改善心肌重塑。另外，卡維地洛有強大的抗氧化作用，可以有效地清除氧自由基，減少心肌細胞的凋亡。因此，卡維地洛可以從多方面提供心肌保護作用，顯著提高左室射血分數，增加心輸出量，能顯著改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，減少室性心律失常的發生率，降低病死率。卡維地洛開始口服3.125mg，每天2次，如患者能耐受前一劑量，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現不良反應，可延遲加量直至不良反應消失。逐漸增加到25mg，每天2次。用藥期間應認真觀察心功能狀況和心率、血壓反應。首次用藥和每次增加劑量的l～2h內尤應嚴密觀察心率和血壓。在有心衰加重跡象，或靜息心率低於55次/分或收縮壓低於90mmHg者應及時減量或停葯。卡維地洛與芪藶強心膠囊、卡托普利、氫氯噻嗪聯合應用，作用協同，能明顯改善擴張型心肌病伴慢性心力衰竭患者的心功能。

【處方3】

卡托普利25mg每天3次口服

呋塞米20mg每天1次．口服

地高辛0.25mg每天1次口服

螺內酯20mg每天1次口服

適應證：擴張型心肌病伴慢性心力衰竭，NYHA心功能Ⅳ級。

分析：呋塞米為高效能利尿葯，每天20mg開始，並逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg。

強心苷最常用製劑為地高辛。由於DCM心力衰竭，心肌損傷較重，應用劑量宜偏小，以防中毒，一般開始劑量為每天0.25mg，維持量0.125～0.25mg，每天1次。

螺內酯能阻斷醛固酮的有害作用，可降低充血性心力衰竭患者的病死率，防止左室肥厚時心肌間質纖維化。

地高辛、螺內酯、卡托普利、呋塞米聯合應用，作用協同，能明顯改善擴張型心肌病伴慢性心力衰竭患者的心功能。

11．2肥厚型心肌病肥厚型心肌病(HCM)是以左心室或右心室肥厚為特徵，常為不對稱肥厚並累及室間隔，左心室血流充盈受阻、舒張期順應性下降。根據左心室流出道有無梗阻又可分為梗阻性肥厚型和非梗阻性肥厚型心肌病。本病的治療原則為弛緩肥厚的心肌，防止心動過速及維持正常竇性心律，減輕左心室流出道狹窄和抗室性心律失常。對重症梗阻性患者可作介入或手術治療，植入雙腔起搏器、消融或切除肥厚的室間隔心肌。

【處方1】

普萘洛爾10mg每天3次口服

適應證：肥厚型心肌病。

分析：B受體阻滯葯使心肌收縮減弱，減輕流出道梗阻，可降低左室流出道壓差梯度，延長左室舒張充盈時間，增加舒張期心室擴張，減慢心率，減少心肌氧耗。普萘洛爾開始口服10mg，每天3次，逐漸增大至20-30mg，每天3次。支氣管哮喘、心源性休克、Ⅱ至Ⅲ度房室傳導阻滯、窶性心動過緩者禁用。

普萘洛爾治療肥厚型心肌病效果顯著。

【處方2】

維拉帕米40mg每天3次口服

適應證：肥厚型心肌病伴支氣管哮喘。

分析：維拉帕米既有負性肌力作用以減弱心肌收縮，又改善心肌順應性而有利於心肌舒張。本品能阻止鈣離子內流，使平滑肌興奮一收縮脫偶聯，對氣道平滑肌有直接鬆弛作用。開始口服每次40mg，每天3次，逐漸增至80～120mg，每天3次。可使肥厚型心肌病患者癥狀長期緩解。初服者可出現噁心、頭暈等不良反應。重度低血壓，心源性休克，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征者禁用。

維拉帕米治療肥厚型心肌病伴支氣管哮喘效果顯著。

12、休克

休克是指各種嚴重致病因素(感染、出血、失水、心功能衰竭、過敏、嚴重創傷等)刺激作用下，引起有效循環血量的急劇減少，導致全身微循環功能障礙，使臟器的血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特徵的綜合征。其臨床表現為：血壓下降(收縮壓降低，脈壓縮小)，脈搏快而細弱，皮膚潮冷，蒼白或發紺，少尿或無尿，煩躁不安，反應遲鈍，神志模糊，昏迷及代謝性酸中毒，嚴重者可有DIC和心、肺、腦、腎、肝、胃腸等器官功能衰竭的表現，甚至死亡。休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經源性和過敏性休克五類。救治原則：吸氧，保持氣道通暢，平卧，保暖，積極進行病因治療，補充血容量，糾正酸中毒，選准血管活性藥物，防治併發症。

l2.1感染性休克感染性休克是由病原微生物及其代謝產物在機體內引起的一種微循環障礙及細胞與器官代謝，功能損害綜合征。感染性休克病情危重，必須爭分奪秒，綜合治療。除積極控制感染外，應針對休克的病理生理給予補充血容量、糾正酸中毒、調整血管舒縮功能、消除血細胞聚集以防止微循環瘀滯，以及維護重要臟器的功能等。

【處方l】

0.9％氯化鈉注射液1000ml靜脈滴注

右旋糖酐40注射液 500ml靜脈滴注

5％碳酸氫鈉250ml靜脈滴注

0.9％氯化鈉注射液lOOml

頭孢曲松2.Og靜脈滴注每12小時1次

左氧氟沙星注射液300mg靜脈滴注每12小時1次

5％葡萄糖注射液500ml

多巴胺40mg靜脈滴注

間羥胺40mg靜脈滴注

5％葡萄糖注射液100ml

地塞米松40mg靜脈滴注每天1次

納洛酮0.8mg靜脈注射每1/2小時1次

5％葡萄糖注射液250ml

生脈注射液60ml靜脈滴注

適應證：感染性休克。

分析：抗感染治療是治療感染性休克的關鍵。抗生素的應用原則是：早期、足量、有效、聯合和靜脈用藥。在病原菌未明確前，可根據原發病灶、臨床表現，推測最可能的致病菌，選用強力的、抗菌譜廣的殺菌藥物進行治療，一般二聯已足。在致病菌查出後，宜按葯敏結果選用藥物。應及時處理原發感染灶和遷徙性病灶。

補充血容量是搶救休克最基本而重要的手段之一。補液種類有膠體和晶體兩種。常用的膠體液有右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)。右旋糖酐40的主要作用是：①能防止紅細胞、血小板的互聚作用，抑制血栓形成和改善血流；②提高血漿膠體滲透壓，拮抗血漿外滲，從而達到擴充血容量的目的，③稀釋血液，降低血液黏稠度，加快血液流速，防止DIC的發生。其分子量小，易從腎臟排泄，且腎小管不重吸收，具有一定的滲透性利尿作用。右旋糖酐40每日用量為500～1000ml，有出血傾向和心、腎功能不全者慎用。使用1000ml右旋糖酐40後血容量仍不足時，可適量使用血漿、白蛋白或全血。

應用氯化鈉注射液可提高功能性細胞外液量，保證一定容量的循環量。擴容的原則是：先晶後膠、先快後慢、糾酸與保護心功能兼顧。血容量已補足的依據為：

①組織灌注良好，神志清楚，口唇紅潤，肢端溫暖，發紺消失；②收縮壓<90mmhg，脈壓>30mmHg⑦脈率<100次；④尿量="">30ml／h；⑤血紅蛋白回降。

感染性休克時，微循環灌注不足，組織缺氧，致代謝性酸中毒。糾正酸中毒可以增強心肌收縮力，恢復血管對血管活性藥物的反應性，並防止彌散性血管內凝血的發生。但在糾酸的同時必須改善微循環的灌注，否則代謝產物不能被運走，無法改善酸中毒。糾酸的首選藥物為碳酸氫鈉注射液，該葯離解度大，能迅速中和酸，使血pH上升，效果快而可靠。

多巴胺為合成去甲腎上腺素和腎上腺素的前體，具有興奮a、B和多巴胺受體等作用，視劑量大小而異：當劑量為每分鐘2～5ug/kg時，主要興奮多巴胺受體，使內臟血管擴張，尤其使腎臟血流量增加，尿量增多；劑量為6～15ug/kg時，主要興奮B受體，使心肌收縮力增強，心輸出量增多，而對心率的影響較小，較少引起心律失常，對B2受體的作用較弱；當劑量>每分鐘20ug／kg時，則主要起a受體興奮作用，也可使腎血管收縮，應予注意。常用10～20mg，初以每分鐘2—5ug/kg滴速滴入，以後按需要調節滴速，最大滴速0.5mg/min。多巴胺為目前應用較多的抗休克藥，對伴有心輸出量降低、尿量減少而血容量已補足的休克患者療效較好。

間羥胺(阿拉明)可替代神經末梢貯存的去甲腎上腺素，使去甲腎上腺素釋放起作用，因而是間接興奮a與B受體。間羥胺與去甲腎上腺素相比較，間羥胺的血管收縮作用弱，但作用慢而持久，維持血壓平穩。常用劑量10～20mg溶於5％葡萄糖注射液200ml中靜脈滴注。

糖皮質激素能抑制多種炎性介質的釋放和穩定溶酶體膜，中和內毒素，從而提高患者的生存率。一般多主張早期、足量、短時給葯。地塞米松20～50mg/d靜脈滴注，療程24～48小時，不宜超過48小時。否則有發生急性胃黏膜損害和免疫抑制等嚴重併發症的危險。

人體在休克情況下，機體處於應激狀態，下丘腦釋放因子促使腺垂體釋放B一內啡肽(B—EP)。B—EP能作用於腎上腺髓質或交感神經末梢，產生心血管神經抑制作用，對休克病理生理的演變具有重要作用。休克時血中B一內啡肽水平與休克程度呈正比，隨休克治療好轉而降低。納洛酮通過拮抗應激狀態下大量釋放B-EP，使前列腺素和兒茶酚胺的循環機製得以重建，同時它能迅速逆轉B—EP對循環和呼吸的抑制，有助於中樞神經與心肌功能的恢復，能使血壓迅速改善，使休克持續的時間縮短，從而有利於腎血流量增加，減輕腎損傷，提高治癒率。

生脈注射液由紅參、麥冬、五味子三味葯組成。人蔘對大腦皮層和延髓中樞有興奮作用，可強心、升壓、改善微循環，興奮呼吸中樞，增加呼吸的頻率和速度，五味子增加心臟血供；麥冬強心利尿，並提高耐缺氧能力。生脈注射液與西醫聯合治療感染性休克與單純用西醫抗休克治療相比療效更加顯著。

l2.2過敏性休克過敏性休克是外界某些抗原性物質進入已致敏的機體後，通過免疫機制在短時間內發生的一種強烈的多臟器累及綜合征。過敏性休克的表現與程度，依機體反應性、抗原進入量及途徑等而有很大差別。通常突然發生且很劇烈，若不及時處理，常可危及生命。由藥物引起的變態反應所致有效循環血量的絕對和相對減少而使各重要組織、器官的血液灌注量不足所致的休克稱為藥物過敏性休克。對過敏性休克的處理，必須迅速及時，分秒必爭，以就地搶救為原則。即停葯，平卧、氧氣吸入、保暖；並密切觀察記錄血壓、脈搏、呼吸、尿量等。

【處方l】

腎上腺素1mg皮下注射

苯海拉明40mg肌內注射

5％葡萄糖注射液40ml

地塞米松20mg靜脈注射

5％葡萄糖注射液20ml

10％葡萄糖酸鈣lOml靜脈注射

葡萄糖氯化鈉注射液500ml

地塞米松20mg

氨茶鹼O.5g靜脈滴注

右旋糖酐40注射液500ml靜脈滴注

葡萄糖氯化鈉注射液500ml

多巴胺40mg

間羥胺40mg靜脈滴注

適應證：過敏性休克。

分析：腎上腺素能通過B受體效應使支氣管快速舒張，通過a受體效應使外周小血管收縮，還能對抗I型變態反應的介質釋放，因此是救治過敏性休克的首選藥物。即刻皮下注射腎上腺素0.5～lmg，病兒酌減。如癥狀不緩解，可每10～30分鐘皮下注射腎上腺素0.5mg或腎上腺素0.5mg+50％葡萄糖注射液40ml靜脈注射，直至脫離危險期。同時給予地塞米松、苯海拉明、葡萄糖酸鈣。地塞米松能增加肥大細胞膜的穩定性，因而能減少過敏物質的釋放，減輕過敏反應。苯海拉明為抗組胺葯，能對抗或減弱組胺對血管、胃腸和支氣管平滑肌的作用，輔助治療過敏性休克。葡萄糖酸鈣能降低毛細血管通透性，增加毛細血管壁的緻密性，使滲出減少，有抗過敏作用，輔助治療過敏性休克。救治鏈霉索過敏反應首選鈣劑。

經以上處理後，病情不好轉，血壓不升時，需及時建立輸液通道l～2處，以補充血容量，並及時靜脈給予搶救藥物。因血管活性物質釋放，使體內血漿廣泛滲出，血液常有濃縮，使血容量減少，可於30～60分鐘內快速靜脈滴入500～l000ml，首選葡萄糖氯化鈉注射液，繼而可用右旋糖酐40。如血壓仍不回升，可考慮應用升壓葯，如多巴胺、間羥胺等。

休克伴氣管痙攣時，立即給予氨茶鹼。心臟驟停時，心內注射腎上腺素lmg，並進行人工胸外按壓。糾正水、電解質與酸鹼平衡紊亂。觀察並及時處理心肺腎腦併發症。

12.3低血容量性休克低血容量性休克是體內或血管內大量丟失血液、血漿或體液，引起有效血容量急劇減少所致的血壓降低和微循環障礙。治療主要是迅速補充血容量，迅速查明病因並制止繼續出血或失液，根據病情決定是否使用升壓葯。

【處方l】

0.9％氯化鈉注射液1000ml靜脈滴注

羥乙基澱粉氯化鈉注射液500ml靜脈滴注

5％碳酸氫鈉250ml靜脈滴注

同型鮮血400ml靜脈滴注

適應證：低血容量性休克。

分析；補充血容量應先估計失血量，可根據休克指數判斷。休克指數=脈搏/收縮壓。指數為0.5，表示血容量正常；指數為1，表示失血約1000ml；指數為1.5，

表示失血約1500ml；指數為2.0，表示失血約2000ml。失血800ml以內者，可輸入氯化鈉注射液1000～1500ml，或加輸羥乙基澱粉氯化鈉溶液，然後視病情變化調整輸液量。失血量1000ml以上者，應加大補液量，加快補液速度，也應以氯化鈉注射液為先導。待循環有所改善後，對紅細胞比容較低者可考慮輸入全血。雖然在失血性休克時，喪失的主要是血液，但在補充血容量時，並不需要全部補充血液，在抽血查血型和交叉配血後，即可自靜脈內快速滴注氯化鈉注射液，在45分鐘內輸入1000～2000ml，如果檢查患者的紅細胞比容在30％以上，則仍可繼續輸上述溶液(補充量可達估計失血量的3倍)，不必輸血；如果失血量大或繼續有失血，應接著輸入已配好的血液。全血有攜氧能力，可改善貧血和組織缺氧。但仍應補充一部分等滲鹽水或平衡鹽溶液。這種晶體液和血液合用的補充血容量的方法，可補充因鈉和水進入細胞內所引起的功能性細胞外液減少，降低紅細胞比容和纖維蛋白原含量，以減少毛細血管內血液的黏度和改善微循環的血液灌流；輸血最好為新鮮血，在補充血容量的過程中，也可採用血漿代替部分血液，血漿可以維持膠體滲透壓，防止水分從毛細血管滲出。羥乙基澱粉氯化鈉注射液(706代血漿)為血容量補充葯。本品靜脈滴注後，較長時間停留於血液中，提高血漿滲透壓，使組織液迴流增多，迅速增加血容量，稀釋血液，並增加細胞膜負電荷，使已聚集的細胞解聚，降低全身血黏度，改善微循環，有抑制血管內紅細胞聚集作用，用於改善微循環障礙，臨床用於低血容量性休克。有出血傾向和心衰者慎用。

急症處理：1. 高熱 10%~25%安乃近2~3滴每側滴鼻復方氨基比林 2ml im st！柴胡 2~4ml im st！口服可選用阿司匹林，復方阿司匹林，對乙醯氨基酚（撲熱息痛）及吲哚美辛（消炎痛）冬眠療法：氯丙嗪 25mg im st！異丙嗪 25mg im st！2. 上消化道出血 A. 積極補充血容量（1）右旋糖酐-40 500ml 靜滴（2）輸入足量全血，另開通路 B 止血藥

（1）肝硬變食道胃底靜脈曲張破裂出血 5% 葡萄糖 500ml靜滴0.2~0.4U/分垂體後葉素 6~8U

10% 葡萄糖 10ml

靜脈推注即繼而以25~50ug/小時的速度持續靜滴奧曲肽（善得定） 0.1ml

（2）消化性潰瘍出血處方一：生理鹽水 20ml 靜推每12小時一次雷尼替丁 0.15 處方二：生理鹽水 20ml 靜推 QD 奧美拉唑（洛賽克） 40mg 處方三：去甲腎上腺素 8mg 分次口服或經胃管注入胃內冰鹽水 150ml處方四：生理鹽水 20ml 口服4~6小時/次凝血酶 2000u註：同時可以應用酚磺乙胺（止血敏）、氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）等常規止血藥。3. 過敏性休克

處方一：腎上腺素 1mg 皮下注射 st！極嚴重時生理鹽水 10ml 靜推 st！腎上腺素 1mg 處方二：生理鹽水 10ml 靜推 st！地塞米松 5~10mg 或生理鹽水 250ml 靜滴 st！氫化可的松 200~400mg （1）擴容低分子右旋糖酐 500ml 靜滴 st！（2）保持呼吸道通暢，給氧，必要時行氣管內插管或氣管切開（3）抗組胺藥物應用，如異丙嗪，苯海拉明等4. 顱內高壓症

（1）脫水治療處方氫氯噻嗪 75mg Tid 螺內酯 60mg Tid 間斷靜脈注射呋塞米病情危重者用

50%葡萄糖 40~60ml 靜推每6小時一次

或20%甘露醇 200ml 靜滴每8小時一次脫水治療用至顱高壓癥狀控制（2）地塞米松 10~20mg 靜推 QD

（3）低溫療法常在人工冬眠下行物理降溫，體溫降至34~36度，根據病情需要維持3~5日（4）腦室穿刺引流只適用於側腦室擴大者（5）病因治療

（6）顱內高壓危象--------腦疝的處理 A. 50%葡萄糖 60ml 靜推 st！ 20%甘露醇 200~250ml 靜推 st！ B. 側腦室穿刺可用於搶救顱高壓危象，尤其為中線或後顱窩 C. 前囟門未閉的小兒，可從此穿刺 D. 病因治療

5. 咯血

（1）小量咯血，如痰中帶血，無需特殊處理，可給予卡巴克洛（安絡血）10mg ，肌注，BID。主要為病因治療

（2）大量咯血者囑其安靜休息，勿緊張，酌情給予鎮靜及止咳藥物取患側卧位，輕輕咳出氣管內積血藥物

處方一 10%葡萄糖 40ml 靜推 st！慢！垂體後葉素 5U 處方二 10%葡萄糖 500ml 靜注 st！垂體後葉素 10~40 同時輔以氨基己酸、酚磺乙胺、氨甲苯酸等常規止血藥。6. 心臟驟停於心肺復甦

（一）心臟復甦的藥物治療1. 心室靜止或心肌電—機械分離

處方腎上腺素1mg靜推或心腔內注射，每3~5分鐘重複一次阿托品1~2mg 靜推或心腔內注射，每3~5分鐘重複一次甲氧明（甲氧胺）20mg靜推或心腔內注射血管緊張素（加壓素）40U 靜脈注射，5分鐘後重複一次 2. 室顫或觸不到脈搏的室性心動過速利多卡因50~100mg 靜推或心腔內注射，每5分鐘重複一次，重量不超過3mg/kg。或溴苄胺125~250mg靜推或心腔內注射，每5分鐘重複一次。腎上腺素1mg 靜推或心腔內注射，每3~5分鐘重複一次若利多卡因無效可試用胺碘酮250mg 緩慢靜注，速度不超過50mg/分。復甦後心律失常的處理：因急性心肌梗死並發的室性快速心律失常，宜用利多卡因1~4mg/分靜滴。缺鉀所致的心律失常必須補鉀。奎尼丁暈厥時的扭轉性室速應選用異丙腎上腺素靜滴或25%的硫酸鎂10ml靜注，以後以1mg/分靜滴，維持24小時心率大於130次/分，應用異丙腎上腺素0.5~1mg，溶於5~10%葡萄糖溶液500ml中靜滴。休克病人可給予多巴胺75~100mg 或可拉明20~80mg 加入500ml溶液中靜滴，應注意糾正代謝性酸中毒。

（二）防止腦水腫 1. 人工冬眠療法處方：異丙嗪 25mg 氯丙嗪 25mg 靜滴必要時6~12小時重複 5%葡萄糖 250ml 2. 脫水療法處方：20%甘露醇 125~250ml 靜滴呋塞米 20mg 靜推或伊他尼酸鈉 25~50mg 靜推地塞米松 5~10mg 靜推每4~6小時一次（三）鎮靜處方地西泮10mg 靜推慢！必要時可重複呼吸系統疾病一、慢支炎處方氨苄西林膠囊 0.5 tid 溴已新片（必淑平） 16mg tid 氨茶鹼 0.1 tid此方主要是針對發作較輕者，患病時間長的老年人。青黴素過敏者禁用氨苄西林，可選用琥乙紅霉素（利君沙）0.375~0.5 tid 或氧氟沙星0.2 tid處方一：氧氟沙星 200mg/100ml 靜脈滴注 bid處方二：復方甘草合劑 10ml tid 或樂舒痰糖漿 10ml tid處方三：氨茶鹼 0.1 tid 或沙丁胺醇（舒喘靈）噴霧劑 1~2噴/次必要時二，支氣管哮喘處方一：沙丁胺醇（舒喘靈）噴霧劑 1~2噴/次必要時(輕) 氨茶鹼 0.1 tid 二丙酸倍氯米松噴霧劑每次2噴（約100ug） bid處方二：喘樂寧噴霧劑每次2噴（約400ug）bid（中）氨茶鹼 0.1 tid 或氨茶鹼 0.25 靜推必要時生理鹽水 5ml 二丙酸倍氯米松噴霧劑每次3噴（約100ug） 4~6次/日處方三：喘樂寧噴霧持續霧化吸入（重）先氨茶鹼 0.25 後氨茶鹼 0.5 靜推靜滴生理鹽水 20~50ml 生理鹽水 500ml地塞米松 10mg 地塞米松 10mg 靜推或靜滴生理鹽水 20ml 生理鹽水 500ml三、支氣管擴張處方：青黴素 160~480WU 靜滴 bid or tid生理鹽水 100~200ml 溴已新 16mg tid氯化銨 0.3~0.6g tid生理鹽水 30mla-糜蛋白酶 5mg 超聲霧化每次20min tid 慶大黴素 8WU註：如果青黴素無效可改用氨苄西林每日2~4g四、肺炎球菌性肺炎處方一：青黴素 160~240WU 靜滴生理鹽水 100ml處方二：頭孢拉定（先鋒Ⅳ號） 2g 靜推生理鹽水 100ml五、肺膿腫處方一：青黴素 240~320WU 靜滴每8小時一次生理鹽水 100ml 甲硝唑 0.5/250ml 靜滴 bid處方二：阿米卡星 0.2 靜滴 bid 生理鹽水 100ml 哌拉西林 2~4g 靜滴 30min~1h 滴完 5%葡萄糖水 100~200ml 甲硝唑0.5（250ml）靜滴 bid六、呼吸衰竭（一）急性呼吸衰竭 1. 控制感染 2. 保持呼吸通暢 A. 降低痰粘度處方：溴已新 16mg tid 氨溴索 30mg tid 生理鹽水 30ml a-糜蛋白酶 5mg 超聲霧化 20min/次 tid 慶大黴素 8WU B. 擴張支氣管解除痙攣處方：氨茶鹼 0.25 靜推慢！或靜脈小壺滴注 5%葡萄糖水 20ml 或氨茶鹼 0.25 靜滴 5%葡萄糖水 500ml 沙丁胺醇（舒喘靈）氣霧劑或喘樂寧氣霧劑或特布他林（喘康速）氣霧劑 2噴 bid or tid 琥珀酸可的松 200~400mg 靜滴 5%葡萄糖水 500ml 或地塞米松 10mg 靜推或靜脈小壺滴注生理鹽水 20ml C. 呼吸興奮劑處方：尼可剎米0.375~0.75g靜脈小壺滴注，後以3~3.75g加入500ml液體中靜滴，速度為25~30滴/min 或尼可剎米 1.5g 洛貝林 1.5g 靜滴 5%葡萄糖水 500ml D. 糾正呼吸性酸中毒（PH小於7.3）處方：3.64% 氨丁三醇（三羥甲基甲烷，THAM）200ml 靜滴qd/bid 葡萄糖水 300ml(二)慢性呼吸衰竭處方：氧療，長期持續低濃度流速為1~2L/min 先尼可剎米 0.375*2支/靜脈小壺滴注接著尼可剎米 0.375*5 洛貝林 3mg*5 靜滴（2ml/min） 5%葡萄糖 500ml如PH≤7.2 4%碳酸氫鈉 60~100ml 靜滴七、慢性肺源性心臟病處方：氫氯噻嗪 25mg bid 氨苯蝶啶 50mg bid 或呋塞米 20mg 肌注酚妥拉明 10~20mg 靜滴 qd 10%葡萄糖500ml 毛花苷C 0.2~0.4mg 靜推必要時 10%葡萄糖50ml 硝苯地平 10mg bid or tid循環系統疾病心律失常（一）竇性心律失常心動過速處方：阿替洛爾（氨醯心安） 12.2~25mg bid or tid 或美托洛爾 12.2~25mg bid or tid心動過緩處方一：阿托品 0.3mg tid處方二：氨茶鹼控釋（舒氟美） 0.1~0.2 bid處方三：麻黃鹼 12.5~25mg bid or tid處方四：異丙腎上腺素 5mg 含服每3~4小時一次（二）過早搏動房早（一般不予治療，過多則予治療）處方：維拉帕米（異搏定） 40~80mg tid緩釋維拉帕米 120~240mg qd室早10%葡萄糖 20ml 靜推利多卡因 50~100mg 繼之以10%葡萄糖 500ml 靜滴利多卡因 800~1000mg 1~2日後改為：美托洛爾 12.5~25mg bid美西律（慢心律） 0.1~0.2 tid或美西律（慢心律）首劑0.2g po 繼以0.05~0.1 tid或普羅帕酮（心律平） 0.1~0.2 tid或莫雷西嗪（乙嗎噻嗪） 70mg tid（三）陣發性室上性心動過速處方一：10%葡萄糖 20ml 靜推慢！維拉帕米（異搏定） 5mg處方二：10%葡萄糖 20ml 靜推慢！普羅帕酮 70mg（四）陣發性室性心動過速處方：首先利多卡因（用法同室早）無效時改用：胺碘酮 150mg 緩慢靜注，然後滴注維持，頭6小時每分鐘1mg。以後每分鐘0.5mg5%葡萄糖 500ml

靜滴慢！（每分鐘5~10mg，總量不超過1~2g）普魯卡因胺 0.5~1mg洋地黃中毒所致者：10%葡萄糖 20ml靜推，5分鐘注完苯妥英鈉 100mg （五）心房撲動、心房顫動1、控制心率用於不伴有預激綜合症，且近2周沒有用過洋地黃藥物者處方：50%葡萄糖 20ml

靜推，慢！毛花苷C 0.4mg心率控制在100次/分以下後改用地高辛0.25mg qd2.持續性房顫的復律當上述方法使心室率穩定在70~80次/分時，停用洋地黃，用奎尼丁或乙胺碘呋酮或同步直流電復律處方一：奎尼丁 0.2 tid （現少用）處方二：胺碘酮（乙胺碘呋酮） 0.2 tid說明：以上二葯毒副作用較大，使用要慎重。如出現血壓下降，QRS波群時限延長25%以上，出現室性早搏或Q-T間期顯著延長如≥0.48s ，應立即停葯或減量。處方三：索他洛爾 80mg bid（六）房室傳導阻滯處方：阿托品 0.3mg tid 異丙腎上腺素 5~10mg 4次/日風濕熱（1）卧床休息（2）處方一：青黴素 80WU im bid 處方二：紅霉素 0.375g tid 【兒童 40mg/（kg*d）】（3）處方一：阿司匹林 0.6~1.2g tid 【兒童 0.08~0.1g/（kg*d）】處方二：潑尼松 30~40mg qd 維持到癥狀控制後逐漸減量，療程3~6月或更長註：為減少風濕熱的複發，應給予苄星青黴素（長效）60WU(小於6歲)~120WU(大於6歲)，im 一次/月。過敏者用紅霉素0.25 bid，或磺胺嘧每天0.5（兒童小於30KG）~1.0（≥30KG和成人），共用1~2天。慢性風濕性心臟瓣膜病處方避免勞累、緊張青黴素 160WU 靜推 bid 生理鹽水 20ml 用5~7天後改為長效青黴素肌注，每月一次。阿司匹林 0.9 tid（一）二尖瓣狹窄1. 急性肺水腫（1）給氧（2）嗎啡 3~5mg 靜脈注射（3）10%葡萄糖 20ml 靜脈注射呋塞米 20mg（4）硝酸甘油0.5mg舌下含服每5~10分鐘一次，如收縮壓降至90mmhg或以下則停用（5）5%葡萄糖 500ml 靜脈滴注（6~8滴/分開始）硝普鈉 25~50mg（6）10%葡萄糖 20ml 靜推慢！毛花苷C 0.4mg（二）主動脈瓣關閉不全處方：低鹽飲食異山梨酯（硝酸異山梨醇酯,消心痛） 10mg tid 尼群地平 10mg tid 卡托普利 12.5~25mg bid or tid高血壓病（一）輕、中度高血壓處方一：吲達帕胺（壽比山） 2.5mg qd處方二：阿替洛爾（氨醯心安） 12.5~25mg bid or tid處方三：尼群地平（硝本乙吡啶） 10mg tid處方四：卡托普利 25~50mg tid（二）重度高血壓處方：1. 阿替洛爾 12.5~25mg tid 尼群地平 25~50mg tid 卡托普利 12.5~25mg tid 2. 氫氯噻嗪 12.5~25mg qd 非洛地平緩釋片（波依定） 5~10mg qd 貝那普利（洛汀新） 10~20mg qd註：降壓不宜過快過猛，以免發生心、腦、腎缺血，加重其損害。在血壓控制後，應加用小劑量阿司匹林50~100mg qd ，預防缺血性腦病發生。（三）高血壓急症處方一：硝苯地平（心痛定） 10mg 咬碎後舌下含服處方二：卡托普利 25~50mg 咬碎後舌下含服處方三：10%葡萄糖 250ml 靜滴（6~8滴/分開始）硝普鈉 25~50mg處方四：10%葡萄糖 250ml 靜滴 st！酚妥拉明 10mg處方五：25%硫酸鎂 10ml im st！冠心病（一）心絞痛1.穩定性心絞痛處方：休息硝酸甘油0.5~1.0mg 舌下含服或硝酸異山梨酯（消心痛）5~10mg舌下含服或硝酸甘油噴霧劑噴2~3下。每5min一次，連續3~4次硝酸異山梨酯（消心痛） 5~10mg tid 阿替洛爾 12.5~25mg bid卡托普利（硫甲丙脯酸） 25mg bid2.不穩定性心絞痛處方：卧床休息吸氧 10%葡萄糖液 250ml 靜滴 qd 硝酸甘油 10mg 阿替洛爾 12.5~25mg bid 硫氮卓酮 15~30mg tid 阿司匹林 0.3g st！然後改0.1g qd（二）心肌梗死卧床休息3~7天吸氧心電監護低鹽低脂流質或半流質飲食處方一：止痛哌替啶 50mg 肌注處方二：嗎啡 5~10mg 皮下注射處方三：頑固性庝痛：哌替啶 50mg im 異丙嗪 25mg 阿司匹林 0.3g qd 3天後改0.1g qd 阿替洛爾 6.25mg bid or tid 硝酸異山梨酯（消心痛） 5~10mg tid 卡托普利 12.5mg bid or tid乾性心包炎（急性非特異性心包炎）卧床休息至發熱和胸痛消失處方一：阿司匹林 0.3~0.5 tid處方二：吲哚美辛 25mg tid註：本病為自限性疾病（包括病毒性、心肌梗死後心包炎等），病程2~6周，急性期主要是對症處理，給予非甾體類抗炎止痛藥。癥狀控制後可出院，但應定期複查有無發生滲出性及縮窄性心包炎。法洛氏四聯症缺氧的預防性治療處方：普萘洛爾（心得安）0.5~1mg/kg po tid法洛氏四聯症缺氧的發作時處方：膝胸卧位吸氧嗎啡 0.1~0.2mg/（kg*次）普萘洛爾 0.1mg/kg 靜脈注射 5%碳酸氫鈉 2~5ml/kg 稀釋後靜滴心肌病（一）擴張型心肌病處方：美托洛爾（美多心安） 6.25~12.5mg bid 卡托普利 25mg tid 硝酸異山梨酯 10mg tid 地高辛 0.25mg qd 阿司匹林 0.1 qd（二）肥厚型心肌病處方一：維拉帕米（異搏定）40~80mg tid處方二：阿替洛爾 12.5~25mg bid處方三：卡托普利 25~50mg tid病毒性心肌炎處方：卧床休息維生素C 0.1~0.3 tid 複合維生素B 2片 tid 輔酶Q10 10mg tid消化系統一，慢性胃炎處方：枸櫞酸鉍鉀 120mg 每日4次阿莫西林 0.4 bid 法莫替丁 20mg qd or 每晚一次硫糖鋁 1g tid 西沙比利 5mg tid二，消化性潰瘍（一）十二指腸潰瘍處方：雷尼替丁 150mg 早晚各一次或300mg 每晚一次或法莫替丁 20mg 早晚各一次或40mg 每晚一次或奧美拉唑 20mg qd or 每晚一次阿莫西林 0.5 bid 甲硝唑 0.4 bid（二）胃潰瘍處方：每晚一次早晚各一次或40mg 每晚一次枸櫞酸鉍鉀 120mg 每日4次 bid 或硫糖鋁 1g tid+每晚一次西沙比利 5mg tid（三）潰瘍複發的藥物預防處方：西咪替丁 400mg 每晚一次或雷尼替丁 150mg 每晚一次或法莫替丁 20mg 每晚一次三，潰瘍性結腸炎（一）輕，中型病例首選柳氮磺吡啶處方：柳氮磺吡啶 1~1.5g 每日4次或柳氮磺吡啶栓劑 1支塞肛每晚一次（二）重型及暴發性病例處方：氫化可的松 200mg 靜滴 qd*7天10%葡萄糖液 500ml一周後改用：潑尼松 30mg qd病情控制後逐步遞減至：潑尼松 10mg qd（三）如果病變局限在直腸和左半結腸，排便次數亦不多，則可選用藥物作保留灌腸處方：半琥珀酸鈉氫化可的松 100mg 保留灌腸，每晚一次0.9%生理鹽水 100ml或結腸寧 1支保留灌腸，每晚一次0.9%生理鹽水 100ml（四）免疫治療處方：硫唑嘌呤 25mg tid四，肝硬變（一）一般藥物治療處方：維生素C 0.1 tid 維生素E 0.1 tid 複合維生素B 1~2片 tid 葡醛內酯 0.1 tid（二）肝硬變腹水的治療1.限制水鈉攝入：氯化鈉 1.2~2.0g/d進水量：1000ml/d （如有顯著低鈉血症，則限制在500ml/d以內）2.增加水鈉排泄螺內酯 20~40mg tid無效時加用氫氯噻嗪 25mg tid或呋塞米 20mg tid（也可呋塞米20mg肌注或緩慢靜注1~2次/d）利尿劑無效時。亦可配合應用導瀉藥20% 甘露醇 100ml qd or bid3.提高血漿膠滲壓20%人血白蛋白 50ml 靜滴 1~2次/周五，肝性腦病（一）去除誘因處方：地西泮注射液 5ml 肌注或靜滴或異丙嗪注射液 12.5mg 肌注或靜滴（二）減少腸內毒素的生成和吸收灌腸或導瀉處方：0.9%氯化鈉溶液 500ml 灌腸 qd or bid實用白醋 30~50或 50%硫酸鎂 30~60ml抑制腸菌生長處方：新黴素 1g tid or 4次/日或甲硝唑 0.g 4次/日或 60%乳果糖 10~30ml tid（三）促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂1.降低血氨處方：谷氨酸注射液 5.75g*4支靜滴 qd 10%葡萄糖注射液 500ml 或精氨酸注射液 10~20g 靜滴 qd 10%葡萄糖注射液 500ml 2.補充支鏈氨基酸處方：肝安注射液 250ml 靜滴 qd or bid（四）其他對症治療1.糾正水電解質和酸鹼平衡失調入液量小於2500ml/日為宜肝硬變腹水入液量：一般尿量+1000ml/日2.保護腦細胞功能用冰帽降低顱內溫度，以減少耗能處方：注射用三磷酸腺苷 20mg 1~2次/日加入葡萄糖液中靜滴注射用輔酶A 100U3.防治腦水腫處方：20%甘露醇200ml靜滴，必要時6小時重複一次或 50%葡萄糖液40~100ml/次，靜注，4~6小時重複一次4.保持呼吸道通暢（必要時行氣管切開）5.防治出血和休克有出血傾向者：維生素K1 40mg 靜滴 qd或輸新鮮血六，腸結核（一）初治患者處方：異煙肼 0.3g qd 鏈黴素 0.75g 肌注 qd 對氨水楊酸鈉 8~12g 靜滴 qd 10%葡萄糖注射液 500ml（二）嚴重腸結核或伴有嚴重腸外結核者處方：異煙肼 300mg qd 利福平 450~600mg qd 吡嗪醯胺 500mg tid 鏈黴素 0.75 肌注 qd六，急性胰腺炎（一）重症監護（二）減少胰腺分泌1.禁食及胃腸減壓2.奧曲肽 100ug 靜推10%葡萄糖注射液 500ml 靜滴（25ug/h）*5~7天奧曲肽 100ug 雷尼替丁注射液 50mg 靜滴 bid生理鹽水 100ml3.解痙止痛處方：山莨宕鹼 10mg 肌注 bid or tid 或加用：哌替啶 50mg im st！4.防治感染處方一：青黴素 160WU 靜滴 bid or 8h/次 0.9%生理鹽水 100ml處方二：哌拉西林 2g 靜滴 bid or 8h/次 0.9%生理鹽水 100ml或慶大黴素 16WU 靜滴 qd 10%葡萄糖注射液 500ml5.其他治療措施a.糾正水、電解質紊亂（通常在禁食的情況下，所需液體量2500~3000ml/日，其中生理鹽水1000ml/日，如有額外丟失量，則需補足其丟失量）b.激素應用（僅用於出血壞死型胰腺炎伴有休克或成人呼吸窘迫綜合症的患者）處方：10%葡萄糖液 500ml 靜滴 qd*2~3天地塞米松 10~20mgc.合併有高血糖或糖尿病時，可用胰島素治療處方：普通胰島素 10~20U 10%葡萄糖液 500ml 靜滴 10%氯化鉀溶液 10mld.中醫藥治療（對急性水腫型胰腺炎效果較好）處方：清胰湯加減柴胡木香黃連黃芩各9g 大黃15g（後下）芒硝9g（沖）發熱者加：銀花15g 連翹9g黃疸者加：茵陳9g有蛔蟲者加：苦柬皮30ge.內科治療無效，或伴有腸道梗阻，胰腺囊腫，假性囊腫或其他急腹症時，可以考慮外科治療。看來門診處方集在全科版比較受歡迎，所以有心把自己的學習筆記整理成帖子與大家分享，時間有限，暫把門診常用急症處理傳上來，歡迎愛友批評，指正！（2009-01-04日有更新）