圖說 | 神經系統體格檢查（12對顱神經回顧）

嗅神經：屬於中樞神經,是特殊的感覺神經.

　　1.檢查方法:

　　2.異常表現和定位

　　(1)嗅覺喪失或減退:頭面部外傷累及嗅神經常致雙側嗅覺喪失;嗅溝病變如腦膜瘤等壓迫嗅球、嗅束多引起一側嗅覺喪失;嗅覺減退見於帕金森病和阿爾茨海默病等.

　　(2)嗅覺過敏:多見於癔症.

　　(3)幻嗅:嗅中樞的刺激性病變可引起幻嗅發作如顳葉癲癇.尚見於精神分裂症,乙醇戒斷和阿爾茨海默病等.

視神經：屬於中樞神經,主要檢查視力,視野和眼底.

　　l.視力:代表視網膜黃斑中心凹處的視敏度.分為遠視力和近視力.

　　正常遠視力標準為1.0,如在視力表前1m處仍不能識別最大視標,可從lm開始逐漸移近,辨認指數或眼前手動,記錄距離表示視力.如不能辨認眼前手動,可在暗室中用電筒照射眼,記錄看到光亮為光感.光感消失為失明.

　　2.視野:是雙眼向前方固視不動時所能看到的空間範圍,分為周邊視野和中心視野.

　　3.眼底:

　　4.異常表現和定位

　　(1)視力障礙和視野缺損:單側視交叉前和雙側視交叉後病變均可引起視力減退.如雙側視皮質病變可導致皮質盲.視覺傳人通路上的病變可引起視野缺損,如一側枕葉病變出現對側偏盲和黃斑迴避.視交叉中部病變(如垂體僧,顱咽管瘤)使來自雙眼鼻側的視網膜纖維受損,引起雙顳側偏盲;視束或外側膝狀體病變引起對側同向性偏盲;視輻射下部受損(聶葉後部病變)引起對側同向性上象限盲.視輻射上部受損(頂葉腫瘤或血管病變)引起對側同向性下象限盲.

　　(2)視乳頭異常

　　①視乳頭水腫:是最常見的視乳頭異常,表現為視乳頭異常粉紅或鮮紅,邊緣模糊,血管被腫脹的視乳頭拱起.靜脈擴張,可見出血和滲出,是顱內壓增高的客觀體征.

　　②視神經萎縮:根據病因分為原發性視神經萎縮和繼發性視神經萎縮,前者表現為視乳頭普遍蒼白而邊界清楚,見於中毒、眶後腫瘤直接壓迫、球後視神經炎、多發性硬化、部分異常變性病等.繼發性視神經萎縮表現為視乳頭普遍蒼白而邊界不清楚.常見於視乳頭水腫和視乳頭炎的晚期等.

動眼、滑車和展神經：三對腦神經共同支配眼球運動.可同時檢查.

　　1.異常表現和定位

　　(1)眼瞼下垂:Horner綜合征、動眼神經麻痹、外傷等可引起單側眼瞼下垂.Miller-Flsher綜合征可引起雙側眼瞼下垂.單側或雙側眼瞼下垂也可見於某些肌病和神經肌肉接頭疾病.需注意鑒別.

　　(2)眼外肌麻痹:

　　①中樞性眼肌麻痹:如核上性水平凝視麻痹見於腦外傷、丘腦出血及累及腦橋的血管病、變性病和副腫瘤性腦病；垂直凝視麻痹見於影響到中腦被蓋區的廣泛病變.核間性眼肌麻痹和一個半綜合征多見於腦卒中和多發性硬化.

　　②周圍性眼肌麻痹:可見於動眼、滑車和展神經核性和神經本身的損害(如下圖)。如各種腦幹綜合征、海綿竇病變、腦動脈瘤和天幕裂孔疝等.

　　(3)眼球震顫:表現為鐘擺樣,急跳性,凝視誘發性,垂直樣,蹺蹺板樣和旋轉性眼震等,見於多種病因,如前庭(中樞性或周圍性)和小腦性病變等.檢查時應記錄出現眼震時的凝視位置,方向,幅度,有否有頭位改變等誘發因素和眩暈等伴隨癥狀.

　　(4)瞳孔:單純瞳孔不等大可見於20％的正常人群.通常這種差異<1mm.瞳孔異常通常為一側性,擴大見於中腦頂蓋區病變,動眼神經麻痹,睫狀肌及其神經節內副交感神經病變,縮小見於交感神經通路病變,阿羅瞳孔等.瞳孔異常表現還包括反應差和形狀不規則等.檢查瞳孔的大小、反應性和形狀可為評價自視神經到中腦的神經系統通路病變提供信息.

三叉神經：為混合神經,主要支配面部感覺和咀嚼肌運動.

　　1.面部感覺:用圓頭針、棉簽末端搓成的細毛及盛冷熱水試管(或音叉表面)分別測試面部三叉神經分布區皮膚的痛、溫和觸覺,用音叉測試振動覺,兩側及內外對比.

　　2.咀嚼肌運動:

　　3.反射

　　(1)角膜反射(V1-Ⅶ反射):檢查者用細棉絮輕觸角膜外緣,正常表現為雙眼瞬目動作,受試側瞬目稱為直接角膜反射.對側瞬目為間接角膜反射.細棉絮輕觸結合膜也可引起同樣反應,稱結合膜反射.叩擊眉間區,正常表現為雙眼瞬目動作≯10次,稱眉間反射.

　　(2)下頜反射(V3-V3反射):囑患者略張口,檢查者將拇指置於患者下頜中央,然後輕叩拇指,引起患者下頜快速上提,正常人一般不易引出.

　　4.異常表現及定位:三叉神經眼支、上頜支或下頜支區域內各種感覺缺失見於周圍性病變;洋蔥皮樣分離性感覺障礙見於核性病變;咀嚼肌無力或萎縮見於三叉神經運動纖維受損;前伸下額時,中樞性三叉神經損害下頜偏向病灶對側,周圍性(核性及神經本身)三叉神經損害下頜偏向病灶同側;檢查一側角膜反射發現雙側角膜反射消失.見於受試側三叉神經麻痹,此時健側受試則雙側角膜反射存在;下頜反射活躍,見於雙側錐體束病變.

面神經：為混合神經,主要支配面部表情肌運動及舌前2/3味覺纖維.

　　1.主要異常表現及定位

　　(1)周圍性面癱導致眼裂上、下的面部表情肌均癱瘓,表現為患側鼻唇溝變淺,瞬目減慢、皺紋減少及眼瞼閉合不全.睫毛征陽性.正常人在強力閉眼時,睫毛多埋在上下眼瞼之中;當面神經麻痹時,囑患者強力閉眼.則腱毛外露(如下圖),稱睫毛征陽性,可見於面神經管病變、Bell麻痹等.刺激性病變可表現為面肌痙攣。

　　(2)中樞性面癱只造成眼裂以下的面肌癱瘓.可見於腦橋小腦腳腫瘤，顱底、腦幹病變等.

位聽神經：分為蝸神經和前庭神經兩部分.

　　1.蝸神經：

　　(1)Rinne試驗:比較骨導(BC)與氣導(AC)的聽敏度.將振動的音叉(頻率128Hz)置於受試者耳後乳突部(骨導).聽不到聲音後速將音叉置於該側耳旁(氣導),直至氣導聽不到聲音,再檢查另一側.正常情況下,氣導能聽到的時間長於骨導能聽到的時同,即氣導>骨導,稱為Rinne試驗陽性.傳導性耳聾時，骨導>氣導.稱Rinne試驗陰性；感音性耳聾時,雖氣導>骨導.但兩者時間均縮短.

　　(2)weber試驗:將振動的音叉置於患者額頂正中,比較雙側骨導.正常時兩耳感受到的聲音相同,傳導性耳聾時患側較響,稱weber試驗陽性;感音性耳聾時健側較響，稱weber試驗陰性.

　　2.異常表現和定位：蝸神經的刺激性病變出現耳鳴,破壞性病變出現耳聾.傳導性耳聾見於外耳或中耳病變;感音性耳聾主要見於內耳或耳蝸神經病變.眩暈、嘔吐、眼球震顫和平衡障礙見於前庭神經病變;冷熱水試驗和轉椅試驗有助於前庭功能障礙的評價.

舌咽神經、迷走神經：二者在解剖與功能上關係密切.常同時受累,故同時檢查.

　　1.異常表現和定位

　　(1)真性球麻痹:一側或雙側舌咽、迷走神經下運動神經元損害引起唇、齶、舌和聲帶麻痹或肌肉本身的無力被稱真性球麻痹.一倒舌咽、迷走神經麻痹時吞咽困難不明顯.

　　(2)假性球麻痹:雙側皮質腦幹束受損產生假性球麻痹,咽反射存在甚至亢進,而肌肉萎縮不明顯,常伴有下頜反射活躍和強哭強笑等.

　　(3)迷走神經受刺激時可出現咽肌、舌肌和胃痙攣.

副神經：為運動神經,司向對側轉頸及同側聳肩.副神經損害時向對側轉頸和同側聳肩無力或不能.同側胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮、垂肩和斜頸.

舌下神經：為運動神經.常與舌咽、迷走神經一起引起真性球麻痹.

　　異常表現及定位:①核下性病變伸舌偏向病側.伴同側舌肌萎縮.雙側舌下神經麻痹時舌不能伸出口外.出現吞咽困難和構音障礙;②核性損害除上述核下性病變的表現外,還可見舌肌束顫;③一側核上性損害伸舌偏向病灶對側,無舌肌萎縮或束顫.

來源：醫學界神經病學頻道

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