ESPEN指南：IBD患者的臨床營養（四）

CD患者常出現骨質疏鬆（骨密度低）和骨折。兒童IBD患者骨質疏鬆的患病率和成人幾乎一樣。骨質疏鬆可能在患者進行激素治療之前就已經出現。為了防止患者骨折，藥物治療應該在骨質疏鬆癥狀還不明顯前及早進行。血清維生素D低下、性別、種族、CD、BMI低下和激素治療是骨密度下降的危險因素，和診斷為骨質疏鬆的年齡沒有相關性。導致兒童和青少年IBD患者發生骨密度低下的相關危險因素有激素累積劑量、身高年齡Z評分和BMI Z評分。

任何情況下CD患者會推薦使用強的松治療，儘管會增加營養素從糞便丟失，但可以刺激食慾，促進能量正平衡。

維生素D對於兒童和青少年IBD患者的必要作用沒有統一共識。一項研究發現健康人和兒童青少年IBD患者的血清25（OH）D 濃度沒有差別。成年UC患者疾病活動期維生素D缺乏很常見（55%），尤其是那些進行激素治療的患者。維生素D 缺乏會增加CD和UC患者手術和住院風險，所以應及時治療。25（OH）D水平正常化與減少CD相關手術的風險相關。高水平的25（OH）D與減少IBD患者梭狀芽孢桿菌感染有關。CD靜止期補充維生素D能夠增加血清25（OH）D水平。

對骨質減少的CD患者進行RCT研究，每周使用利塞膦酸鈉35mg進行治療，同時補充維生素D，2年後腰椎處骨密度提高。而之前的一項RCT研究表明患有骨質疏鬆的IBD激素治療患者1年內單獨補充鈣1mg/d對提高骨密度沒有顯著作用。

推薦IBD患者評估維生素D狀態，確保提供充足的鈣和維生素D，尤其是激素治療的患者。限制使用激素藥物能夠預防骨密度下降。

問12：CD患者中是否存在脂肪吸收障礙的風險？

推薦12A：CD患者進行螯合劑治療，如消膽胺，其造成脂肪吸收障礙的風險最低，因此與其他CD患者的營養治療沒有異同。

推薦等級：GPP——共識（86%贊同）

推薦12B：存在高草酸尿的IBD患者經常會有脂肪吸收障礙，這些患者應該進行指導。

推薦等級：GPP——共識（88%贊同）

膽汁酸吸收不良常見原因是迴腸切除和迴腸末端炎症，通常發生在CD患者。結合膽汁酸重吸收減少，未被吸收的膽汁酸進入結腸，在結腸細菌作用下發生解離，導致滲透性腹瀉（嚴重的膽汁酸吸收不良）和脂肪吸收障礙的發生。輕度的話，膽汁酸螯合劑，如消膽胺，可以控制腹瀉。一項雙盲實驗中發現，迴腸切除的CD患者，使用消膽胺治療對空腸脂肪吸收沒有副作用。但是重度膽汁酸吸收不良的患者，消膽胺治療後脂肪瀉會加重。

重症小腸CD患者脂肪吸收不良且腸道不斷吸收草酸鹽時，出現高草酸尿（增加腎結石風險）。高草酸尿可出現在迴腸切除後。空腸是否存在是關鍵，因為空腸可以吸收草酸鹽。草酸從尿中排出，伴隨著脂肪的排出，這與迴腸切除的CD患者的研究結果一致。這些患者膳食脂肪攝入量增加會加劇尿草酸鹽排出。兒童CD患者尿草酸泄量明顯低於成年患者，這可能是因為CD病史較短。目前提示存在高草酸尿的患者應推薦低脂低草酸高鈣飲食。限制膳食中草酸含量（主要是茶和水果）可以預防泌尿繫結石複發。

問13：「排除飲食」對CD活動期緩解有作用嗎？

推薦13：不推薦使用「排除飲食」去獲得CD活動期緩解，即便患者存在食物不耐受。

推薦等級：GPP——強共識（96%贊同）

沒有充分證據推薦使用「排除飲食」作為CD的誘導療法，「排除飲食」證實可以使癥狀減輕，但是只有少數研究報道可以誘導緩解。一項研究發現同時進行聚合物配方（50%能量攝入）和排除飲食（去除谷蛋白、乳製品、不含谷蛋白的烘焙食品和麵包、動物脂肪、加工肉類、含有乳化劑的產品、罐頭食品、沒有包裝的產品），6周後，70%的兒童和69%的成年患者獲得緩解。另一項研究中，同時使用排除飲食（乳製品、一些穀物、含有卡拉膠的食物）、保健品（魚肽、牛初乳、乳香萃取物、薑黃素、維生素）、乳酸菌和生長激素，對所有患者都有誘導緩解的作用。

一項研究發現，與逐漸減少激素治療的正常飲食的患者相比，使用水解配方成功誘導緩解後，患者逐步排除使癥狀加劇的食物，維持緩解的時間更長。另一項研究報道使用IgG4指導飲食排除，也能夠維持成年CD患者臨床緩解。

飲食排除工作量較大，也很複雜，充滿挑戰性而且通常會使患者不愉快。沒有證據證明在醫療人員監督下進行排除飲食法有危險性，也沒有證據表明這樣會導致營養缺乏。儘管如此，任何排除飲食實踐中都應仔細監測營養素缺乏。

問14：活動期IBD患者使用益生菌治療有效果嗎？

推薦14A：對中重度UC患者可以考慮使用大腸桿菌1917或VSL#3以誘導緩解，但其他益生菌不能確定。

推薦等級：0——強共識（92%贊同）

推薦14B：活動期CD患者不推薦使用益生菌治療。

推薦等級：B——強共識（95%贊同）

兩個針對兒童UC患者的臨床實驗表明，直腸灌腸劑中含有羅伊氏乳桿菌對癥狀較輕的遠端結腸炎有一定療效，口服VSL#3製劑對活動性結腸炎也有一定療效。目前缺乏特定數據證明有危害性，或會增加急性重癥結腸炎患者菌血症的風險。

系統查詢表明，益生菌對活動性CD沒有療效作用。最近ECCO/ESPGHAN發布兒童CD指南指出，不推薦使用益生菌維持緩解。也許優化益生菌劑量和治療周期會對疾病的治療作用更明顯。 雖然有一些數據說明使用乳酸菌對維持兒童CD的緩解有益處，但專家不推薦使用。

（本文僅作為學術交流）

編輯及整理：夏璐

譯者介紹

施詠梅， 副主任醫師，現任上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院臨床營養科科副主任（主持工作），中華醫學會腸外腸內營養學分會青年委員、胃腸病與營養協作組委員，中國醫師協會營養醫師專業委員會委員，吳階平醫學基金會中國炎症性腸病聯盟營養治療專業委員會副主任委員，上海營養學會理事。美國Tufts、Cleveland Clinic短期訪問學者。擅長腫瘤、炎症性腸病、腎臟病、糖尿病等疾病的營養支持與醫學營養治療。

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