2013年加拿大危重症營養指南

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　　加拿大危重症營養實踐指南(The Canadian Critical Care Practice Guidelines,CCPGs)於2003年首次發布,最近的一次更新是2009年。此後共發表了68篇相關的隨機對照臨床研究,於2013年對指南進行再次更新,共增加10條新的建議,對原有建議中的3條升高推薦級別,4條則降低級別,現介紹如下：

1　新增加10條推薦意見

（1）基於2項1級研究，對於急性肺損傷患者，不應考慮前5d給予少量營養支持的策略。

（2）沒有充分證據推薦危重症患者使用低熱卡的腸內營養。

（3）沒有充足證據推薦危重患者單獨補充魚油製劑。

（4）尚無充分證據推薦特定的胃殘餘量閾值。基於1項2級研究結果，以250mL或者500mL（或介於兩者之間）作為胃殘留量的標準均可接受，可以優化危重患者腸內營養的實施。

（5）沒有充分證據推薦成人危重患者胃殘餘量回注的閾值。基於1項2級研究，選擇胃殘餘液回注最大達250mL或者丟棄胃殘餘液均可接受。

（6）沒有充分證據推薦危重症患者需要補充Betahydroxybetamethylbutyrate (HMB)。

（7）強烈推薦對於未加選擇的危重患者（例如低營養風險、ICU住院時間短者），不應早期添加腸外營養（SPN）和靜脈補充大劑量葡萄糖。對於不能耐受足量腸內營養的危重患者，尚無充分證據明確推薦何時添加腸外營養。臨床醫師需要權衡此類患者添加腸外營養的安全性與可能的益處，在個體化評估的基礎上做出選擇。

（8）基於1項1級研究，強烈建議腸外腸內途徑聯合補充大劑量谷氨醯胺不適用於存在休克與多器官衰竭的危重患者。

（9）尚無充分證據推薦危重患者採用低劑量碳水化合物飲食聯合胰島素治療。

（10）尚無足夠證據推薦危重患者補充維生素D。

2　升級3條推薦意見

（1）基於3項1級和20項2級研究結果，推薦危重患者使用益生菌。

（2）當有指征使用腸外營養和脂肪乳劑時，建議降低ω-6脂肪酸／大豆油脂肪乳劑的劑量，但尚無充分證據推薦使用何種脂肪乳以降低ω-6脂肪酸／大豆油脂肪乳劑。

（3）推薦危重患者靜脈或腸外營養途徑補充硒製劑或聯合其他抗氧化劑。

3　降級推薦意見4條

（1）基於2項1級研究和5項2級研究，急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征患者應考慮選擇含魚油、琉璃苣油和抗氧化劑的腸內營養製劑。

（2）對2009年的意見沒有修改（基於2項1級和7項2級研究，創傷和燒傷患者應該考慮腸內途徑補充谷氨醯胺。沒有足夠的證據支持在其他危重患者中常規腸內補充谷氨醯胺）。但基於REDOXS研究的結果，提出反對在休克和多器官功能衰竭患者中使用谷氨醯胺，因為可能有害。

（3）基於5項2級研究結果，開始腸內營養時，應考慮選擇整蛋白配方的腸內營養製劑。

（4）基於9項1級和19項2級研究結果，接受腸外營養的危重患者應考慮補充谷氨醯胺，但強烈推薦對於休克與多臟器功能衰竭患者不使用谷氨醯胺。此外，尚無充分證據顯示對於接受腸內營養的危重患者需要靜脈補充谷氨醯胺。

來源：摘自中華急診醫學雜誌