神奇的柴胡湯（終結篇）

小編按語：

之前我們陸續介紹了各種神奇的柴胡湯，分別是小柴胡湯、大柴胡湯還有柴胡桂枝湯等，受到廣大網友的關注，今天我們將推出柴胡湯之終結篇——四逆散，僅供大家參考學習。（文末彩蛋，走過路過別錯過！）

以下兩段摘錄胡希恕先生講座：

四逆散就是柴胡，芍藥，枳實，甘草這四味葯。這是一張《傷寒論》少陰病篇出具的處方。《康平》叫做回逆散。《傷寒論》中論述：少陰病，四逆，泄利下重，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛者，四逆散主之。古人本來是用散呀，面子葯，現在拿它做湯劑。湯劑就是把這四味葯，九克以上，九克到十二克就行，做煎劑。四逆散有它獨特的地方，在現代臨床中應用也極為廣泛。

《傷寒論》把四逆散列到少陰篇里了。那麼為什麼悸？這個虛寒的證候，經常有四肢逆厥。可是這個方子，柴胡、芍藥、枳實、甘草，哪個也不是治虛寒的。所以這個厥逆也是熱厥，而非寒厥。那麼熱在這個，柴胡它治胸肋。所以胸肋這個地方呀，鬱熱太甚。影響到這個血液，血液有點受阻，也影響到這個四肢厥逆。但是熱厥它不是少陰病。仲景這個書常是這樣，他讓你鑒別，形似少陰，實際不是少陰，它在少陽。這個四逆散治四逆的時侯的情況不多見，反到以這個其它的兼證不少。比如治咳嗽，治下利，這個四逆散治下利。我們頭前講那個大柴胡湯證，這個大柴胡湯證不可下，而不嘔，可以用，它也用枳實，芍藥，心下這個地方發閉塞。那麼這個地主發閉塞，而有柴胡證，主要的呀胸肋滿呀。有這個證候不可下，里無實這是。大概都用四逆散，所以這個方應用機會並不少。大塚先生是這樣解的：這個方子雖然出在少陰，但是不是一般的少陰證，此為里有熱，正氣不得宣散。四肢發涼的熱厥。這是大柴胡的変方。

臨床應用：

四逆散為和解劑，具有調和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功效。主治陽郁厥逆證。手足不溫，或腹痛，或泄利下重，脈弦;肝脾氣鬱證，脅肋脹悶，脘腹疼痛，脈弦。臨床常用於治療慢性肝炎、膽囊炎、膽石症、膽道蛔蟲症、肋間神經痛、胃潰瘍、胃炎等屬肝膽氣鬱，肝胃不和者。

四逆散中之柴胡疏肝鬱，枳實理肝氣，芍藥養肝陰，甘草緩肝實脾，方藥針對肝的疏泄功能失調和肝體陰而用陽，以及肝病傳脾的生理病理特點而設。柴胡之升運益於脾之虛，枳實之降和適於胃之實，芍、草酸甘化陰，柔肝扶脾，以防「土虛不能升木」，調理中焦脾胃，四葯實在缺一不可。實際在臨床中見肝之病往往傳脾，脾病也常常礙肝，出現肝脾同病的證候。四逆散既能調肝培土，又能和胃益木，藥味不多而功專力合，堪稱肝脾病證的方藥典范。

四逆散用治有「肝氣鬱結」表現的膽囊炎、膽石症、急慢性肝炎、胸膜炎以及肋間神經痛等許多疾病，均可獲得良好效果，這是人所共知、習以為用的。但也有四逆散療效很高而卻被臨床忽視的一些病證。如有的患者，上有頭痛眩暈、耳鳴眼花，中則胸悶脅痛、噯氣不除，下有少腹重墜、二便不調，內則心煩口苦、食少腹滿、多夢紛紜，外則體倦神疲、時熱時冷、周身盡痛，總之，從患者主觀感覺上，全身內外上下無處不病，且常年治療不見有效。對這種錯綜複雜的病證，如不仔細分析，也容易辨為臟腑皆虧、虛實兼有，是補是瀉，難以著手。其實，像這種病證，證候表現雖多，但不論從經絡部位或癥狀表現上，都具有肝的陰陽失調，氣血失和，肝氣鬱結，所謂「神經官能症」的特徵。

正確的治療應以治肝為主，「蓋肝氣一舒，諸痛自愈」，用四逆散治之，確實能起到「治一經而諸經無不自愈也」的應驗。對冠心病心絞痛的治療，大多喜用瓜蔞、薤白之類或活血化瘀的方法，但對部分病人療效並不理想，尤其對發病年齡較早、病程較短、身體狀況較好，所謂「初病在氣」的冠心病患者，疼痛部位在胸脅（尤其是左脅），疼痛性質攻痛或脹滿、憋悶，每因精神刺激而誘發或加劇，疼痛時間常發生於早晨起床或凌晨3～5點鐘的寅時，用四逆散加味的柴胡疏肝散或四逆散的變方枳殼煮散，治療效果都相當可靠。若由氣鬱發展到血瘀，一般病程較長、胸脅疼痛較劇、舌暗脈澀或沉弦結代，用四逆散合桃紅四物湯，加桔梗協同枳殼開胸宣痹，牛膝增助桃、紅行血化瘀，構成活血化瘀、行氣止痛的血府逐瘀湯，對血瘀氣滯的冠心病患者有一定療效，尤其對某些變異性心絞痛患者療效更為理想。用四逆散合手拈散也可起到同樣的治療效果。

治療高血壓病，一般慣用滋陰潛陽、鎮肝息風的方法，其實，高血壓病及至發展到這種程度，一般需要經過肝氣鬱結→氣鬱化火→火劫肝腎之陰這種病變過程，然後才能轉入肝腎陰虧，肝陽相對亢盛（或肝陽無制，肝風內動）的虛證，只有在這種情況下才能使用滋陰潛陽或鎮肝息風的方法。實踐證明，大部分年齡較輕、發病初期的高血壓病患者，很少見到肝腎陰虧的脈症，而因長期精神刺激，情志不舒，多憂善慮等因素所致者，多有頭痛頭暈、胸悶不暢、苔舌正常、脈象沉弦等「肝氣鬱結」的典型證候，用疏肝理氣、活血柔肝的治法，以四逆散為主的柴胡抑肝散、理氣平肝散，皆可起到消除癥狀、降低血壓的良好作用。若氣鬱化火，出現明顯的頭痛頭脹、口苦耳鳴、小便黃、舌紅、脈弦數等「肝火上炎」的癥狀，以四逆散減去理氣的枳實，換上涼肝瀉火的丹皮、梔子，則成為清肝散、清肝達郁湯、丹梔逍遙散等四逆散的變方，均能起到滋陰潛陽、鎮肝息風所起不到的降壓作用。

脾胃病有兩種情況需用四逆散：一是肝經氣鬱火旺，影響陽明胃的降和；再是脾氣中虛導致厥陰虧敗。屬於前一種情況者，可見脘腹脹痛、脅肋不舒、嘔吐噁心、吞酸吐酸、嘈雜噯氣、口苦咽干、大便秘結、舌紅、脈弦數等四逆散的適應證。若急慢性胃炎者見有上症，治療宜用戊巳丸合四逆散以瀉肝和胃；若屬胃潰瘍，則用四逆散加煅瓦楞、白芷；若瀉痢後重、腹痛身熱，用四逆散合黃芩湯，膿多加少量肉桂，血多加當歸9～12g，配方中芍藥30g對赤白痢有很好的療效。屬於第二種情況者，則常見消瘦乏力、心悸頭暈、煩滿腹痛、大便失調、食人作脹、心下堅大如盤、按之外堅內虛等。如有胃下垂、胃擴張，宜用四逆散合枳術湯，與方中之枳實芍藥散具有功專力合，扶脾消脹的良好作用；若食少便溏、便後脫肛，證明脾陽不但不能升運，反而進一步下陷，這時需要在四逆散、枳術湯的基礎上再加補氣昇陽的參芪湯。

對方劑的臨床應用，歷代名醫各有千秋。有的以方論證，亦有的以證求方；有的執一方而應多法，亦有的更一法換一方。不論怎樣變換，要萬變不離其宗，抓住疾病的本質，認清病變規律，掌握方劑的核心作用，以達到切實有效的治療目的。如果不識病機，隨證加減，加來減去，法不是法、方不成方，看起來也在辨證論治，實際上是在盲目的頭痛治頭、腳痛醫腳，這樣不會收到好的治療效果，應當引以為戒。

出處原文：

四逆散出自《傷寒論》，其他古醫書中亦有記載，可見四逆散應用廣泛。如《醫方考·卷一》吳昆：「少陰病四逆者，此方主之。此陽邪傳至少陰，里有熱結，則陽氣不能交接於四末，故四逆而不溫。用枳實所以破結氣而除里熱，用柴胡所以升發真陽而回四逆，甘草和其不調之氣，芍藥收其失位之陰。是證也，雖曰陽邪在里，慎不可下，蓋傷寒以陽為主，四逆有陰進之象。若復用苦寒之葯下之，則陽益虧矣，是在所忌。論曰：諸四逆者，不可下之。蓋謂此也。」

《醫方集解》汪切庵：「此足少陰葯也。傷寒以陽為主，若陽邪傳里而成四逆，有陰進之象，又不敢以苦寒下之，恐傷其陽。經曰：諸四逆者，不可下也。故用枳實泄結熱，甘草調逆氣，柴胡散陽邪，芍藥收元陰，用辛苦酸寒之葯以和解之，則陽氣散佈於四末矣。此與少陽之用小柴胡意同。有兼證者，視證加減為治。」

《註解傷寒論·卷六》成無己：「四逆者，四肢不溫也。傷寒邪在三陽，則手足必熱；傳到太陰，手足自溫；至少陰則邪熱漸深，故四肢逆而不溫也；及至厥陰，則手足厥冷，是又甚於逆。四逆散以散傳陰之熱也。《內經》曰：熱淫於內，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之。枳實、甘草之甘苦，以泄里熱；芍藥之酸，以收陰氣；柴胡之苦，以發表熱。」

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