關於《傷寒論》診脈法的問題。

06-04

關於《傷寒論》診脈法的問題。今天看到的宋本《傷寒論》的診脈法到底是一種什麼脈法？從《傷寒論.序》所論來看，和書正文中的脈法也不盡同。我個人翻看《傷寒》、《金匱》，書中明確涉及的脈法主要是診寸口、診趺陽、診少陰。這個我覺得還有些全身遍診脈法的遺風，象是抓重點簡化的。黃龍祥的《針灸學術史大綱》中有說《傷寒論》中有「人迎、沖陽上下比較」的脈法，認為是「十二標本脈法」的縮影，但我真看不出來《傷寒論》有這種脈法，不知黃先生的具體所指？《傷寒論.序》中是有提到：「觀今之醫……按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參，動數發息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無彷彿，明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣」——如果《傷寒論》的作者真如所說的這樣摸脈，那似乎可屬於一種遍體診脈法。有人在《追尋失落的文明---古脈法整理與研究》一文中又說「我可以舉出大量的證據說明仲景所採用的脈診方法，是三部九候脈法」（沒看他舉例），我倒也看不出《傷寒》中哪裡的脈法是三部九候脈法，有高明者還請示教。山東中醫藥大學姜建國教授曾經就仲景脈法做過深入研究。仲景脈法有三根本，私以為握此三本，可以思過半矣一，脈因以「風寒」而發端。二，脈機以「營衛」而肇始。三，脈本以「胃氣」而立極。各位大概是就寸口脈法而論。本貼其實是想從醫學史的角度了解《傷寒論》作者使用的是歷史上哪一種脈法？　　中醫早期不論是經脈學說或診脈法都有很多流派，百家爭鳴。寸口脈法大概東漢末才開始流行。可能在宋代以前醫界還是有多種診脈方法的，《周禮》中東漢鄭玄注說：「脈之大候，要在陽明、寸口」，不知具體是何種脈法，應該是當時流行的，《傷寒論》脈法涉及診寸口、診趺陽（陽明脈）、診少陰，似乎比鄭玄所說的脈法還要複雜些。唐代賈公彥《周禮註疏》接著再註：「但醫者診脈，諸脈皆可據，若脈之大候，取其要者，在於陽明、寸口而已」，前兩句似乎說明唐代時候古典的「分經候脈法」還有流行，後面的話似乎說明唐代還有「陽明、寸口脈法」。「北宋醫王」龐安時使用的就是「人迎、寸口」脈法（具體不清楚是早期的上下人迎、寸口脈法，還是後世改變的左右手人迎、寸口脈法，「人迎、寸口」脈法也不知是不是鄭玄所說的「陽明、寸口脈法」的變異？因為「人迎」屬於足陽明脈）。　　今天各少數民族醫學的診脈法不少就具有中醫早期脈法的特點，診脈部位多，但脈法簡明易把握，屬於始難學後易精的（中醫寸口脈法屬於易學難精）。中醫的診脈方法從遍體診脈法逐漸演變成獨取寸口的脈法，許多學者認為跟漢代開始興起的男女大防的禮教有關。近代有一些醫家推崇古典的「分經候脈法」，而批評獨取寸口的脈法，認為前者更直接簡明實用。醫學史學者論說中醫主流診脈法的歷史演變，認為大概如下：一、早期是多脈遍診法，或叫分經候脈法，以一處脈象與其他各處脈象比較，或與本脈正常脈象比較，看是否「異動」，有「異動」則為「有過之脈」。把脈部位應該主要也在手足腕踝十二原穴部位一帶，針灸治療部位也是這些把脈部位。二、十二標本上下比較診脈法，即取某脈四肢末端的本脈的脈象與上部的標脈的脈象比較（本脈大約在手足腕踝十二原穴部位，早期不是具體的點而是一個部位）。其實也是一種分經候脈法。十二標本上下比較診脈法所審查的內容為寒與熱，堅實與陷下，滑與澀，其中最值得注意的是寒與熱，早期診脈法把脈時診脈處皮膚的寒與熱是一項重要的考察內容，《傷寒論》中大量的「手足溫」、「手足冷」之類表述可能原本就是脈象的內容之一，今天壯醫醫學的脈法中還是特別注意診脈部位的皮膚溫度的。這種診脈法是黃龍祥先生重新「發現」的，《內經》中有些篇章論述了這種脈法，如《靈樞.衛氣》，還有《太素.經脈標本》。過去大概沒有人真讀懂這些文字。黃龍祥先生還據此推斷經脈的最初形成，就是古人認為人體上下部存在內在的聯繫是通過血脈連接實現的，他們將本脈與標脈畫線連接，就形成了最初的近乎直線的經脈（出土早期經脈人像實物確實如此）。三、人迎寸口上下比較脈法，人迎診外、診陽，寸口診內、診陰，見《靈樞.禁服》。黃龍祥先生認為這種脈法是十二標本上下比較診脈法的縮影。可是除了上下比較這一點相近外，我看不出兩者有什麼內在邏輯關係，人迎和寸口又不是一條經脈的。黃氏還推測《靈樞.經脈》的編著者可能比較推崇人迎寸口脈法。人迎寸口上下比較脈法如按《靈樞.禁服》所說，後世醫家認為是有問題，胡天雄先生《素問補識》所云「正常人迎之脈，本來就大於寸口，《經脈》、《禁服》等篇所說的彼此大小几倍，寸口脈一般是不會大於人迎的。可能是後人妄形加工所致，此處一盛二盛，按《終始》及本篇來理解，應該是對其本身而言，並非此大於彼或彼大於此」。後世『左為人迎，右為氣口』的左右手比較的「人迎寸口脈法」不知從何而來。何夢瑤《醫碥?人迎氣口》認為是：「按：結喉旁人迎脈，恆大於兩手寸口脈數倍，從無寸口反大於人迎者，此後人所以改候人迎於左關以與右關較大小也。」尚可從。四、《難經》早期獨取寸口脈法，關前寸（診陽，取代人迎），關後尺（診陰，獨攬了原人迎寸口脈法寸口脈的地位），關還只是分界。五、《脈經》定式化獨取寸口脈法，寸關尺三部脈法，關從分界變成了「關脈」。　　從《傷寒論》脈診多以尺寸論陰陽、少提關脈來看，尚帶有早期原始獨取寸口脈法的遺風。　　　從二到三之間比較有問題，尚不能說得通順，可能有缺環，或者不是這樣的路線演變的。從三到五廖育群先生比較深入的論述過，比較說得通順。中醫脈法的演進史必須遵循兩個基本原則一，脈法長期臨床實踐的檢驗原則.這條原則決定了中醫脈學在其自身的發展史上一定有一個不斷取捨的拈擇修正的過程，這個過程一定會是貫徹脈學發展史的始終的，也正因了這個過程，中醫脈學才會不斷的進步發展，漸趨成熟，並盡量靠向她的完美境界。譬如內經遍診法的頭部三候，臨床中多見於頭痛，齒痛，耳爆，面癱，腦血管，外感，情志等疾病，此處脈動大多呈現出浮越堅硬痙攣的急數搏動態。這樣的脈態非只在此三部獨現，其實在獨取寸口中也大多可以判斷以上疾病且還能更深入地認識。如是這樣，臨床醫者自然是要舍遍診而就寸口了。中醫脈學的發展在外在的取脈方法的進步上其實是遠遠過於中醫脈學內核的發展取捨的。這個脈學內核的發展進步取捨修正的過程沒有跟上中醫的臨床實踐，並由此帶來中醫脈學認識的許多歧義，這是古人的遺憾，自然也是今人的迷惑，當然也更應是今人的對脈學發展的機遇。譬如內經中對諸脈象實質的論述中，有許多是不切於臨床實際，而且還有許多誤導之嫌，如是，我們後人又該如何來發展修正呢？二，脈學發展進步修正過程中基礎理論的淵藪原則。任何事物的發展皆有始源。這個始源的脈學基礎理論是其自身發展進步的根本，說到底，這個根也是整個中醫學的根。明白了這點，我們遂可以知道仲景脈法是怎樣淵源於內經而又有所取捨側重發展的了。仲景脈法實際上是內經遍診脈法後的「三部診法」。這裡我就仲景脈法的「趺陽診法」引內經一小段經文，大家一看自然就融會貫通了。「素問，五臟別論：氣口何以獨為五臟主？曰：胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏於胃以養五臟氣，氣口亦太陰也。是以五臟六腑之氣味，皆出於胃，變見於氣口。」脈法是中醫的心髓，從重了說，不知脈法，不究脈法，不為中醫。

氣口（寸口，亦謂脈口），屬手太陰肺經。在十二經脈的循環流注路線中，胃是水谷之精氣的原點，首先進入的就是手太陰肺經（谷氣在這裡還和天之真氣混合，見《靈樞.刺節真邪》），所以說「五臟六腑之氣味，皆出於胃，變見於氣口」這個解釋了古人之所以用寸口診脈的原因。不難理解。《難經·一難》：「十二經皆有動脈，獨取寸口，以決五臟六腑死生吉凶之法，何謂也 ?然。寸口者，脈之大會，手太陰之動脈也」。後世醫家解釋寸口何以候脈，多是從「肺朝百脈」「脈之大會」的角度解釋，這大概是偏離古人的本意的。但問題的關鍵在於，氣剛出胃到肺經，還沒有經過其他臟、腑，寸口診脈何以可知五臟六腑的病變？如果已經經過五臟六腑迴流經過寸口，「理論」上才說得通，推論起來，古人的原本「理論」大概還是在寸口脈的「去與回」變化的比較中推測五臟六腑的病變。在古人構建的十二經脈循環流注理論中，肺被視為起點和終點（胃氣首先進入肺經，循環最後又回到肺），如此看來，寸口脈法形成需要一個基本前提，就是經脈流注循環理論的形成。經脈學說的早期各經脈是獨立的，並不相連，無所謂循環。循環說大概還是產生在公元前後時代。另不知這句如何跟「趺陽診法」有關？趺陽脈（沖陽脈）屬足陽明胃經的經脈。本意也是診胃氣或診五臟六腑之氣？《傷寒論》中關於趺陽診脈的條文明確跟胃氣有關。

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只看該作者 21發表於: 07-25 樓主對脈診法的探討很有意義！學傷寒不能不學脈法，用經方不能不會脈診，毫無疑問，張仲景是脈診高手，也可以肯定，王叔和也是脈診高手！因為王叔和編次了《傷寒雜病論》的緣故，後世對王叔和大發議論，其實也不無道理,《傷寒雜病論》不可能不間雜王叔和的見解認識。所以，從王叔和的角度解讀學習《傷寒雜病論》是必須的！！！從王叔和《脈經》，我們可以體會到，《傷寒雜病論》中的脈法應用原則，更可以理解脈診「太過與不及」的涵義，真正做到「料度臟腑，獨獨見若神」，做到「一劑知」、「止後服」的特效！