控制剖宮產率的有效措施

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作者單位：上海市第一婦嬰保健院

發表於：實用婦產科雜誌.2015;31(4):3-5

過去幾十年的剖宮產率不斷升高，成為產科學界最突出的問題之一，全世界超過三分之一的產婦不得不面對剖宮產帶來的風險，尤其是剖宮產後再次妊娠發生的與胎盤植入相關的嚴重併發症。為此，美國兒童健康和人類發育研究所、母胎醫學協會和美國婦產科協會專門召開研討會，對如何避免首次剖宮產術進行了專題探討。而在我國，2010年WHO公布的調查數據顯示，中國剖宮產率高達46.2%。因此，如何降低剖宮產率成為大家關注的焦點。

1.剖宮產率多少才算合理？

不能否認的事實是合理的剖宮產術可以顯著降低孕產婦死亡率。隨著麻醉技術的提高、輸血條件的改善、抗生素的預防性使用、手術技巧的大大提高，增加了圍手術期的安全性，讓剖宮產成為最常見，也很「安全」的手術。但研究證實，當剖宮產率下降到一定程度並不能進一步降低孕產婦死亡率，醫患雙方反而要面對手術帶來的很多併發症，尤其是再次妊娠後重複剖宮產次數與胎盤植入風險呈正相關，第1-5次剖宮產後再次妊娠前置胎盤孕婦發生胎盤植入的風險分別為3%、11%、40%、61%和67%。大家的一致共識是中國的剖宮產率太高，需要採取相應的措施來降低剖宮產率。但是，究竟降低到多少才算合適？大家並沒有一致的看法。WHO建議的15%剖宮產率是否合理有待商榷，尤其是在中國。在中國，剖宮產率多高才是最合理的？在短期內降低到15%似乎並不現實，但是，通過努力，在一定時間內降低到30%以下是能達到的。

2.如何界定剖宮產指征？

剖宮產的指征可以分為三類：絕對指征、相對指征以及「孕婦要求」（無指征），在開展降低剖宮產項目之前，必須明確界定剖宮產指征。

雖然每個國家、地區、醫院甚至每個人對剖宮產指征持有不同觀點，但分析國內外剖宮產指征，包括總結我院近3年剖宮產數據，發現除外「孕婦要求」這一中國特色的原因，雖然排序略有差異，但其他前幾位的剖宮產指征大致相似，分別為瘢痕子宮、胎兒窘迫、難產和胎位異常。2014年一篇國內的大樣本多中心的剖宮產指征研究提示，排第一位的指征是「孕婦要求」（無指征），其他的指征一次為胎兒窘迫、頭盆不稱、瘢痕子宮、臀位及橫位。但值得注意的是，很多診斷帶有主觀性，沒有嚴格的診斷標準，尤其是「產程阻滯」、「頭盆不稱」和「胎兒窘迫」的標準，爭議很大。故首先要做的是根據循證證據，對這些有爭議的剖宮產指征進行正確的判斷和評估；其次是針對這些主要剖宮產指征制定規範，爭取做到「制度先行，規範先行，培訓先行」，才能更有效地降低剖宮產率。

3.針對主要剖宮產指征一一制定相應對策

3.1 「孕婦要求」根據WHO在中國進行的剖宮產率調查數據，這一剖宮產指征的比例超過10%，佔了所有剖宮產的大約1/4，遠遠高於其他國家。導致這一結果的原因有很多，例如中國孕婦骨盆特性、多為初產、擇吉時分娩、怕痛、擔心中轉剖宮產、擔心影響以後的性生活等。解決這一問題並不需要特殊的技術，需要的是科普教育，充分告知陰道分娩的好處和剖宮產的種種弊端和潛在危害，改變孕婦和整個社會的觀點，創造一個促進陰道分娩的社會環境和理念。針對孕婦擔心的問題，分別提供相應的解決方案，例如針對孕婦怕痛的心理，可以在產房24小時派駐麻醉師，大力推進分娩鎮痛；針對害怕會陰側切的心理，提高接生技術，降低會陰側切率；針對擔心中轉剖宮產的心理，大力推廣導樂分娩，鼓勵和支持陰道分娩。我們醫院近期的相關數據是剖宮產率36%，分娩鎮痛率67%，會陰側切率16%。剖宮產率隨著分娩鎮痛比例的上升和會陰側切率的下降而下降。在臨床實踐中，對於「孕婦要求」的剖宮產，我們採取「二次決定」法，在她們提出要求時不會簡單地答應，而是進行充分宣教的同時，鼓勵順產，建議充分考慮後下次就診時決定，並嚴格掌握低危妊娠39周之後剖宮產的原則。另外，政策改變的力量遠遠超過科普教育的效果，最近二胎政策的部分開放已經讓我們看到了顯著的效果，母親主動要求剖宮產的現象明顯減少。

3.2 剖宮產術後陰道分娩因瘢痕子宮而重複剖宮產在很多醫院是剖宮產的主要原因，其特點是手術難度增加，併發症增多。因此，如何避免首次剖宮產以降低重複剖宮產也是我們的重要任務之一。當然，對於瘢痕子宮再次妊娠者，大家已經不再持有「一次剖宮產，永遠剖宮產」的傳統觀點。剖宮產術後陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）成為這兩年研究的熱點之一。為了保障母兒安全，需要加強VBAC的管理規範，包括制定相應臨床指南，選擇合適的病例，孕期進行系統評估，正確觀察和處理產程，提前預防及時發現處理子宮破裂等。由於VBAC存在子宮破裂的風險，因此，要對醫院和醫護人員也提出更高要求，需要更多人力物力的投入；要對醫務人員進行規範化培訓，提高子宮破裂的識別和應急處理的能力；醫患雙方也需要進行充分的溝通。我們醫院自2012年規範化實施VBAC以來，已經試行 400餘例，成功率在90%以上，及時發現並成功搶救了1例產程中的子宮破裂，母嬰安全。

3.3 胎兒窘迫判斷是否存在胎兒窘迫的主要方法包括胎動計數、胎心電子監護（CTG）和B超生物物理評分，其中CTG臨床應用最為廣泛。近十多年來，美國85%以上的分娩用上了連續產時胎心監測，國內多數醫院將連續胎心監護作為產時胎兒監測常規。CTG在預測不良圍生兒結局方面假陽性率非常高，陽性預測值很低，解讀者間差異也很大，和臨床經驗的積累亦非常相關。有時為了減少不必要的麻煩和醫療糾紛，造成剖宮產率增加。儘管這項技術預期能改善圍產兒臨床結局，但自美國和世界其他地方推廣以來，腦癱的發生率並沒有因此減少。提高胎兒窘迫診斷的正確率能有效降低剖宮產率，2008年美國國家兒童健康和人類發育研究所修訂解讀胎兒心率模式指南，啟用了一個新的分類方法，I類胎心率模式：能比較明確地預測胎兒正常酸鹼狀態，屬於「正常」，不需任何形式的臨床干預。III類胎心率模式：預示著異常胎兒酸鹼狀態，屬於「不正常」，若宮內復甦措施不能很快改善應儘快結束分娩。II類胎心率模式建議進一步評估胎兒狀態，如頭皮血PH值測定、胎兒脈搏血氧儀和胎兒心電圖等，若通過宮內復甦改善子宮胎盤灌注，也可能使其轉變為I類胎心率模式。但是鑒於CTG解讀的主觀性，加強培訓和質量控制尤其重要。

3.4 難產臨床常用的手術指征「潛伏期延長」、「產程阻滯」、「頭盆不稱」等均歸屬於「難產」範疇。但是，審視沿用了幾十年的Friedman產程圖，產科學術界已經達成共識，根據Zhang等對美國62415例單胎、頭位、自然臨產並陰道分娩的母兒結局，重新定義了新產程。關鍵點在於新產程的時限明顯延長，潛伏期延長（初產婦大於20小時，經產婦大於14小時）不再作為剖宮產指征；雖然活躍期停滯可作為剖宮產指征，但嚴格而詳細的定義了活躍期延長的定義；初產婦第二產程最長可延至4小時。也就是說，在母兒安全的前提下，密切觀察產程的進展，即使產程進展比較緩慢，最終仍可以順利經陰道分娩，不再輕易將「難產」作為剖宮產指征。當然，新產程的臨床廣泛應用尚需要一些時間，但我們的觀點改變應該在先。國內專家已經形成共識，認為應該在中國棄用Friedman產程圖，推廣「新產程」，國內一些醫療機構也已經開始在臨床實踐中推廣應用「新產程」。

3.5 胎位不正臀位在足月妊娠中發生概率大約為3%-4%，全世界範圍均傾向於對臀位實施剖宮產終止妊娠，通過胸膝卧位、艾灸、針灸、外倒轉術等糾正胎位，成功率在60%-80%。外倒轉術成功後發生胎兒自發性迴轉臀位的概率小於5%。雖然經過外倒轉術後頭位分娩伴隨著較高的產科干預，但證據已經證實外倒轉術可以降低剖宮產率。外倒轉術曾經一度流行過，但由於擔心併發症以及醫患關係緊張，以及之前對剖宮產的高度認可而在國內很少使用。事實上，只有極少的案例出現過術後併發症，例如胎盤早剝、子宮破裂或者需要實施緊急剖宮產終止妊娠。故建議規範管理外倒轉術前提下，選擇合適病例，知情同意後進行。

3.6 其他陰道分娩是一個正常的生理過程，如何進行人性化管理，為分娩營造良好的人文環境，提高產科質量，減少不必要的干預，保障母兒安全，是我們持續努力的方向。目前已經改變很多，例如陪伴分娩、自由體位分娩、一體化病房、限制性會陰側切的提倡、鎮痛分娩的推廣等等，包括水中分娩，均為孕產婦提供了一種選擇，增加了陰道分娩的信心，減少焦慮心態和緊張恐懼心理。當然，這些事情我們還沒有完全做好，也做的遠遠不夠，需要更多的探索，如孕期體重管理，從源頭控制巨大兒以降低剖宮產率。

通過以上提到的各種措施的實施，剖宮產率會逐步下降，在國內不少醫療機構已經看到了明顯的下降趨勢，不僅可以降低到30%以下，有些醫療機構的剖宮產率已經接近20%。相信隨著這些措施在全國的推廣，整個中國的剖宮產率會結束這種高位運行的狀態，逐步進入下行通道。

參考文獻：略