CSC2016：如何準確調節血壓節律、平衡降壓達標

06-04

中華醫學會第十八次全國心血管大會暨第七屆長安國際心血管病會議，於 2016 年 9 月 8 日～ 11 日在古城西安舉行。在會上，廣東省人民醫院陳魯原教授就《如何準確調節血壓節律、平衡降壓達標》這一主題進行了詳細介紹。

清晨高血壓的特點與處理

當血壓晨峰 ≥ 37 mmHg 時，冠狀動脈事件增加 45%，所有心血管事件增加 30%。

血壓晨峰（MBPS）具有多種定義方式

ABPM 檢查：持續晨峰的重現低

1. 本來確定為非杓型的，第 2 次 ABPM 檢查只有 30% 重現非杓型；

2. 晨峰的重現也只有 56.7%；

3. 即使是長程的 ABPM 觀察，持續晨峰的重現也只有 32%。

清晨血壓概念

1. 清晨醒後 1 小時內的家庭血壓測量結果；

2. 動態血壓記錄的起床後 2 小時或清晨 6：00～10：00 的血壓。

清晨高血壓定義

1. 清晨醒後 1 小時內家庭血壓 ≥ 135/85 mmHg；

2. 起床後 2 小時的動態血壓記錄 ≥ 135/85 mmHg；

3. 早晨 8：00～10：00 診室血壓 ≥ 140/90 mmHg。

清晨高血壓分型

「晨峰」型：晨峰型的特徵是凌晨血壓突然升高（高於夜間平均血壓的 30%）。

反杓型/非杓型：在夜間和清晨血壓都持續升高。

註：ABPM 能鑒別這兩型清晨高血壓。

《建議》詳細闡述了清晨血壓異常升高的危害。

清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議

1. 清晨血壓升高是促發心腦血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血壓具有重要意義；

2. 清晨血壓與動脈粥樣硬化和左心室肥厚相關。清晨血壓與腎臟損害也密切相關；

3. 清晨血壓對心血管事件具有預測價值。清晨血壓是卒中事件最強的獨立預測因子。

老年高血壓患者的清晨高血壓

1. 老年患者血壓易於波動，清晨高血壓多見；

2. 老年清晨血壓升高呈現季節性變化；

3. 清晨時頸動脈壓力感受器敏感性降低；

4. 老年患者常存在睡眠障礙；

5. 鈉鹽攝入量增加。

圖 1《清晨血壓臨床管理的中國專家指導建議》提出的清晨血壓管理流程

清晨血壓管理的目標

清晨診室外血壓：清晨診室未服藥前，血壓＜140/90 mmHg；

清晨家庭血壓：通常是凌晨 6：00～10：00，血壓＜135/85 mmHg；

指南推薦半衰期 24 小時及以上的藥物作為控制晨峰血壓的重要手段。

2010 中國高血壓防治指南中指出：儘可能使用給葯 1 次/天而有持續 24 小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管併發症的發生。

2014 年清晨血壓管理中國專家指導建議中提出：使用半衰期 24 小時以上，真正長效每日 1 次服用能夠控制 24 小時血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當導致的醫源性清晨血壓控制不佳。

清晨高血壓患者服用降壓藥物的時間

1. 杓型清晨高血壓患者在清晨鍛煉前 30～60 min 服藥，使降壓藥物峰效應與血壓清晨高峰相對應；

2. 反杓型和非杓型的清晨高血壓患者在睡前給葯；

3. 如果服用多種藥物，最好分為清晨和夜間兩次，晚上 7 時服藥控制患者晚上 8～10 時的血壓峰值更為合理；

4. 老年患者清晨運動更容易出現心腦血管事件，最佳運動時間為 16：00～18：00。

引起血壓節律異常的原因

1. 年齡；

2. 生物鐘因素；

3. 行為活動；

4. 環境；

5. 交感神經和副交感神經，腎素-血管緊張素因素；

6. 神經激素因素；

7. 慢性疾病，包括 CKD、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征。

指南強調：夜間血壓是心血管預後的重要預測因子。有研究採用相同的統計模型計算白天和夜間血壓，發現夜間血壓的預測價值優於白天血壓。對於血壓晝夜節律，最一致的發現是夜間血壓降低較少的患者的心血管事件發生率高於夜間血壓降低顯著的患者。

血壓節律的內在機制

1. 杓型高血壓與交感活性的節律呈平行變化；

2. 杓型高血壓與 AngⅡ強關聯時段為 16 小時；

3. 非杓型高血壓與血漿腎素活性的動態關聯性不明顯；

4. 反杓型高血壓與血漿腎素活性、醛固酮無動態關聯性；

5. 胰島素在血壓動態變化機制中所起作用不重要。

有效逆轉異常血壓晝夜節律的措施尚未明確

晚上服用降壓藥：良好控制夜間血壓、緩解血壓晨峰現象、顯著改善異常的血壓晝夜模式。

分次給葯：在控制夜間血壓明顯優於早晨頓服、改善血壓杓型曲線。

編輯 | 劉芳