蛇傷常見併發症及後遺症的處理

(轉載）蛇傷常見併發症及後遺症的處理 　　一、傷口感染　　毒蛇咬傷後，由於急救時多在野外，處理比較倉卒，加上蛇毒的毒液中含有不潔成分等因素，所以傷口常常易並發感染。當化膿性細菌侵入傷口時，感染病灶可擴散到皮下、筋膜下等疏鬆組織內，形成急性瀰漫性化膿性炎症。這時在傷口周圍會出現紅腫、疼痛，甚至出現全身不適、高熱、寒戰等癥狀，必須給予及時處理。處理方法歸納起來有如下幾種：　　(一)局部處理 蛇傷的傷肢局部可進行冷敷或使用50％硫酸鎂濕敷，如炎症嚴重、感染不能控制時，可改用196雷佛奴爾溶液或黃連濃煎液濕敷，亦可採用消炎解毒湯濕敷，每天換藥2-3次。金黃散或玉露散調敷也很有效。如深筋膜或深層組織有壞死現象，應切開引流。　　1．消炎解毒湯生大黃、夏枯草、野菊花、徐長卿、明礬各15克，加水煎湯，過濾後用紗布持續濕敷患處。　　2．金黃散大黃、黃柏、薑黃、白芷各150克，南星、陳皮、蒼朮、厚朴、甘草各60克，天花粉500克，共研成細末，調勻後敷思處。　　3．玉露散芙蓉葉、花適量，研成細末，均勻外敷患處。　　(二)全身治療 除增加營養、進行對症療法以外，可以給予青黴素、鏈黴素及慶大黴素等抗菌藥物控制感染，或用清熱解毒中草藥內服。臨證辨治時可參照本書第五章《中醫辨證施治》之節。　　二、組織壞死　　眼鏡蛇咬傷人後，局部深層組織常有溶解壞死現象，如發現有波動感，應及時切開引流。切開前應先作診斷性穿刺，探查是否有稀薄的硃砂色樣液體。切開後立即用0．9％生理鹽水紗布條或1％雷佛奴爾紗布條填入傷口，以利引流，這樣也便於坏死組織排出。　　五步蛇、蝰蛇咬傷病人的肢體，因出血嚴重，一般不宜切開，以免增加出血。如果腫脹嚴重，局部淋巴液、血液迴流障礙，常易引起組織缺氧壞死。如壞死只限於皮膚組織，可逐步將壞死組織形成的痂皮剪除，肉芽創面用生理鹽水或"九二○(亦叫黴素)藥液(1：2500)濕敷。如又有繼發感染，除全身應用抗菌素外，局部可用抗菌素液或中草藥液濕敷，等壞死組織完全溶解，並長出鮮紅的肉芽組織後，再行植皮術。植皮方法：面積較小的可採用點狀植皮術；面積較大的可採用"郵票式"植皮術。植皮既可能促進傷口癒合，又可減少瘢痕攣縮。假若是關節部位，應採取中厚皮瓣植皮術，這樣可避免關節功能攣縮，能保全傷肢功能，不會留下後遺症。清除壞死組織的具體方法如下：　　(1)採取適當體位，最好是卧位。　　(2)常規進行皮膚消毒。　　(3)一般在手術前先用局部浸潤麻醉，也可作神經干阻滯麻醉。　　(4)切除壞死組織的範圍大小和深度，視局部情況決定，如壞死過深、過大，可分次進行。切口要夠大，引流要通暢。手術過程中，要注意避免損傷血管、神經。　　(5)手術後用凡士林紗條或生理鹽水紗條填塞。　　(6)傷口安放消毒敷料，外加紗布繃帶加壓包紮，並注意觀察是否有繼續出血的現象。　　三、傷口潰瘍　　毒蛇咬傷並發感染或局部組織溶解、壞死，均會發生潰瘍，如處理不當或處理的不及時會久治不愈，形成慢性潰瘍。處理除給予廣譜抗菌素和大量維生素等療法外，必須清除傷口腐爛的組織，每天可用1：100新黴素溶液濕敷傷口，或用下列中草藥洗敷。　　1．三花一草煎洗劑：魚腥草30克、野菊花30克、芙蓉花10克，加水適量煎湯趁溫熱沖洗傷口，每天1-2次。　　2．去腐生肌散黃升丹0．6克，冰片1克，輕粉1克，水粉1．6克，青黛1克，爐甘石1．6克，石膏3克，雞內金2．5克，共研成粉末，撒於創面上，每天1次。　　3．內服方黃芪15克，當歸、太子參、丹參、銀花、白芷各10克，甘草3克，水煎服，每天1劑。　　四、肢體功能障礙　　被毒蛇咬傷以後，肢體局部的血管通透性增加，血液中的液體滲入組織，局部張力增加，循環障礙，容易壓迫神經末梢，如不能及時處理，或因肢體結紮時間過長，會使肢體持續腫脹，甚至因缺血壞死，往往影響肢體功能恢復。具體治療措施是：　　1．患肢早期活動在全身癥狀減輕，局部腫脹開始消退的第二天，即可鼓勵病人積極活動患肢，或協助病人作被動運動，待病情好轉後再下床活動。　　2．水浴病人出院前後，如患者仍有輕度腫脹或活動欠靈活時，可將患肢置於43℃左右的活血通絡的中草藥煎劑中浸洗，每天2次，5天為1療程(活血通絡方：川芎15克、桂枝3克，雞血藤3克，紅花10克，淮牛膝12克，伸筋草l2克，蒲公英15克，野菊花12克)。　　3．乾熱患肢功能障礙時間較長，應使用輻射熱、紅外線和短波治療等方法。有利於對炎症滲出物的吸收和組織軟化。　　4．按摩、針灸按摩、針灸或用電針刺激療法，有較好的療效。　　5．醫療體育指導病人做自動與被動活動。中毒性休克的救治 　　因蛇傷引起的中毒性休克，臨床上多見於五步蛇、眼鏡蛇和竹葉青等毒蛇咬傷。　　一、中毒性休克的發生機理　　休克是一種由於感染、出血、脫水、中毒、心功能不全、過敏、嚴重創傷等原因引起的綜合征。其共同表現為微循環機能障礙，引起組織灌注不良，導致缺氧、酸中毒、血漿成分丟失及器官代謝與組織機能的障礙。休克的發病機理隨不同類型的休克而異。因毒蛇咬傷所發生的中毒性休克其機理是：　　(一)微血管痙攣期 蛇毒進入血液循環後，蛇毒中的凝酶成分、抗凝酶成分和纖溶成分等毒性物質，干擾體內凝血系統的平衡，加上其它毒性物質的綜合作用，引起小動脈及微循環中的前毛細血管括約肌強烈收縮，使微循環關閉、動靜脈通道與直捷通道的開放，造成"短路"循環，因而使微循環內血流減少，導致缺氧、酸中等；同時由於血管收縮，心臟負擔增加，致使心輸出量降低。此外，蛇毒素還可致血管通透性增加，血漿物質外滲，造成有效循環驟減。這些病理變化，可引起血壓下降，臉色蒼白等一系列癥狀。　　(二)微血管擴張期 當病情進一步發展，微血管(主要為前毛細血管括約機)的改變由早期短陣性變為長時間的擴張，使血液停滯並淤積其內。由於血管床的擴張，可以貯積相當於正常血容量的4倍血量，結果大量的血液淤積於內臟血管床內，形成所謂"相對高心輸出量型休克"。　　(三)微血管衰竭期 休克時間過長後，可引起血管麻痹、心臟機能障礙、微血管發生內凝集等。最後可發展為"不可逆轉性休克"。微血管內凝集和血栓形成以後，可致血流緩慢、甚至不通，引起組織缺氧和乳酸堆積，導致組織壞死，代謝性酸中毒和動脈血pH值下降；同時由於毛細血管內凝血，大量的血小板、纖維蛋白原、凝血酶元，抗血友病球蛋白、第V、Ⅷ、Ⅳ、Ⅺ、Ⅻ等凝血因子被消耗，而引起全身皮膚、內臟器官組織嚴重性出血，使休克更為嚴重，甚至發生致命性出血(圖7-1)。　　二、中毒性休克的臨床表現及診斷　　診斷蛇傷所致的中毒性休克，必須具備如下幾個條件：　　(一)病史 查有無被血循毒素毒蛇(如五步蛇、眼鏡蛇或竹葉青等)咬傷的病史。　　(二)臨床表現 在傷口周圍或全身皮膚出現出血點、淤斑；同時全身表現有煩躁不安，臉色蒼白，口唇、四肢末梢輕度紫疳，體溫升高或不升，脈搏微弱，心率增快，血壓下降，如有內臟出血，還有咯血、尿血、便血等表現。如果病情進一步惡化，發生意識不清，甚至昏迷，血壓測不出，脈搏消失，呼吸減弱，心跳微弱，以致死亡。　　(三)化驗室診斷 (1)血小板計數減少到5萬／立方毫米以下，(2)纖維蛋白原定量試驗少於135毫克％；(3)優球蛋白溶解時間試驗：在氣溫37℃左右的環境下，凝血塊溶解時間縮短到120分鐘以內(正常值在2小時以上)；(4)FDP免疫(Fi)試驗：其效價大於1：16(正常值≤l：8)有診斷意義；(5)血漿魚精蛋白副凝(3p)試驗呈陽性反應。　　三、中毒性休克的搶救與治療　　(一)病因治療 不同的毒蛇咬傷有不同的處理方法：　　1．抗蛇毒血清的應用．抗蛇毒血清是治療毒蛇咬傷最有效的方法之一。如診斷明確，能在早期應用，往往會使許多病人化險為夷。　　抗蛇毒血清有單價和多價兩種。因為單價抗蛇毒血清只用一種毒蛇的蛇毒，所以這種血清只能中和同種毒蛇的蛇毒，而對於它種毒蛇的蛇毒基本上不發生中和作用，或只有部分中和作用；可是多價抗蛇毒血清即是用幾種毒蛇的蛇毒，根據它們的毒性或抗原性強弱，按一定比例混合而製成的，所以可以治療多種毒蛇咬傷。抗蛇毒血清應用於中毒性休克病人，經靜脈緩慢注射後，中毒癥狀即可得到控制。皮下或肌肉注射，療效要比靜脈注射慢而且效果差。但是如果心、腦、腎實質性臟器已經發生器質性嚴重損害，則難於奏效。　　2．中醫辨證論治蛇毒中毒的臨床表現，根據中醫理論，基本上分為三大類：即風證(以神經毒癥狀為主)、火證(以血液循環毒為主)和風火兼證(以混合毒為主)。治療原則是：內治、外治兼施，早期著重外治排毒，但由於毒蛇咬傷後蛇毒已有一部分進入組織，所以內治亦不能忽視；中後期因為蛇毒已經進入到身體各部位組織或內臟器官中，因此應以內治為主。內治又應以解毒驅邪為主，並根據風火兩證的不同，加以辨證論治(詳見中醫辨證施治章節)。　　3．其它藥物治療因為鈣離子有對抗蛇毒對心臟的興奮作用，能保護心肌細胞膜不受蛇毒的損害，使心肌不致發生心室纖顫，因此臨床上常用10％氯化鈣5-10毫升加入50％葡萄糖溶液20毫升中作靜脈緩慢注射。又因依地酸鈣鈉可與蛇毒及其脂酶結合，能消除脂酶的活性，從而降低中毒癥狀，所以臨床上採用依地酸鈉鈣0．5-1克，稀釋於5096葡萄糖20-40毫升中，作靜脈推注；亦可加入5一10％葡萄糖溶液中作靜脈緩慢滴注。維生素C有對抗蛇毒、維護血管壁的通透性和防治血液內凝集的作用，所以每天用大劑量維生素C(3-5克以上)，加入5-10％葡萄糖溶液中滴注，能緩解癥狀。　　(二)對症治療 包括補液、糾正酸中毒、輸氧、升壓藥物的應用等。　　1．補液中毒性休克病人，由於有效循環量明顯減少，血壓下降，加上飲食少，汗多，吐瀉，常表現有不同程度的脫水現象，所以，一般都應該進行補液。補液以5一10％葡萄糖注射液為主，也可酌情給予少量多次輸新鮮全血，或輸低分子右旋糖酐，有抗凝、防止血小板和血球凝集作用。　　2．糾正酸中毒休克發生後，由於組織缺氧，無氧代謝增加，使血中pH值、二氧化碳及碳酸氫根的含量降低，乳酸、丙酮酸、磷酸鹽及硫酸鹽的含量也增高，久而久之，就會發生代謝性酸中毒。而代謝性酸中毒，往往會加重休克，因此必須加以糾正。糾正的方法是：　　(1)碳酸氫鈉溶液：臨床上常使用5％碳酸氫鈉溶液。補充的方法有兩種：①5％碳酸氫鈉溶液，按5毫升／公斤體重／次計算，作靜脈滴注。這個劑量一般可提高二氧化碳結合力10容積％左右。4-6小時後，可考慮重複使用，②在使用前先測出二氧化碳結合力，然後根據二氧化碳結合力的多少來決定補充量。計算公式是；5％碳酸氫鈉(克)用量=(55-測得二氧化碳結合力容積％)×0．026公斤體重。以上求出5％碳酸氫鈉量，先輸入1／2-2／3，4-6小時後再根據重新測出的二氧化碳結合力，給予酌情補充。　　(2)乳酸鈉溶液：乳酸鈉需要有肝臟內代謝後方能產生碳酸氫根。靜脈注射後1-2小時碳酸氫根含量最高，故其作用較緩慢，但卻非常安全，同時能產生熱量(每克可產生3．3卡)，它又能與鈣劑等配成混合劑。由於該葯產生碳酸氫根有賴於肝內代謝，不能進行人為的調節，所以休克伴有肝機能不全者，不宜使用乳酸鈉。補充乳酸鈉量可按下列公式：克分子乳酸鈉溶液(毫升)=(55-已測得的二氧化碳結合力容積％)×0．3×公斤體重。以上求得之量先按1／2-2／3量，稀釋成1／6克分子溶液或不稀釋，作靜脈滴注。4-6小時後，再根據病情考慮給予補充。　　(3)三羥甲基氨基甲烷(THAM)．該葯不含鈉離子，在體內有2毫米滲量的滲透壓，當pH值為7.4左右時只有75％離解度。未離解部分易通過血腦屏障進入大腦細胞內，能迅速改善細胞內的酸中毒狀態。離解部分在產生碳酸氫根的同時，還能處理1個分子的三氧化碳，故有糾正呼吸性酸中毒的作用；同時已離解部分又不被腎曲管重吸收，故有滲透性利尿作用。其補充量按下列方法計算：0．6克分子THAM(毫升)=(55-測得的二氧化碳結合力容積％)×0．3×公斤體重。使用時稀釋成0．3克分子溶液或不稀釋，作靜脈滴注。　　3．輸氧給氧的目的，在於糾正嚴重休克病人的缺氧狀態和保持組織細胞內氧的張力。這對支持重要臟器，如心、肺、腦、腎等功能的恢復有舉足輕重的作用。　　4．血管擴張藥物的應用對休克早期(即微血管痙攣期)和後期(微血管衰竭期)，可選用血管擴張藥物，這類藥物既可消除血管痙攣與"短路"循環，能增加組織灌流量與回心血量，同時又能減少小動脈、小靜脈的收縮，防止微循環血流淤積，避免血栓形成，所以適當使用一些血管擴張藥物是恰到好處的。常用的血管擴張藥物有：　　①阿托品：該葯能解除微血管及小血管痙攣從而能增加回心血量和提高血壓。一般用量可按0．03-0．05毫克／公斤體重／次(成人可按1-2毫克／次)，作靜脈注射，每5-15分鐘1次，直至患者面色潮紅、四肢轉暖、瞳孔散大、血壓升高為止。此後需逐漸延長注射的間隔時間，同時逐漸減少用量；等血壓恢復正常，並能維持在4小時以上方可停葯。　　②"654-2"氫溴酸注射液：系我國首創的一種新型血管擴張藥物，具有阿托品的作用。該葯副作用少，少數患者僅有口乾、視力調節暫時性障礙等，個別病例有煩躁及皮膚蕁麻疹等反應。臨床上常用劑量：小兒可按0．2-2毫克／公斤體重／次；成人用量為10-20毫克／次，作靜脈注射，每10-20分鐘給葯1次，至血壓回升，病情好轉後，才逐漸減葯或停葯。　　③異丙基腎上腺素：應用此葯有興奮受體的作用，可增加心肌收縮力，有助於改善心臟輸出量；同時可擴張小血管，改善微循環"短路"現象，既能增加回心血量，又能增加腎血流量，所以該葯對毒蛇咬傷中毒性休克者尤為適用。常用劑量為0．1-0．2毫克/小時，或將1毫克溶於5-10％葡萄糖溶液500毫升中作靜脈滴注，以每分鐘30-40滴補給。但若休克病人心率在120次／分以上，以不使用此葯為妥；若伴有室上性心律失常者也不宜使用，以免導致嚴重的心律失常。　　④3-羥酪胺：近年來，國內外有文獻報導，該葯對不同的器官有選擇性擴張和收縮作用。臨床實踐證明，對嚴重性毒蛇咬傷休克病人，經採用綜合性抗休克措施，包括應用重酒石酸間羥胺、重酒石酸去甲基腎上腺素等升壓藥物及異丙基腎上腺素等藥物療效不滿意時，可改用該葯，用藥後多數患者均能獲得良好的效果，血壓能迅速升到滿意的水平，尿量也顯著增加。常用劑量為20毫克溶於5％葡萄糖溶液200-300毫升中，作靜脈滴注。開始時速度每分鐘為20滴左右，以後可根據病情來增減。最大劑量為每分鐘70-100滴。在應用該葯之前，一定要先補充足夠的血容量及糾正酸中毒後才可使用此葯。　　⑤苯苄胺(Dibenzyline)：又稱雙苯齊林，是目前最常用於治療中毒性休克的一種血管擴張藥物，療效甚佳。研究證明，該葯能阻滯小動脈的a-腎上腺素受體，從而可防止休克時小血管因兒茶酚胺的作用引起過度的收縮，這樣既可避免腸道等器官的缺血和壞死，又可減低休克時肺循環的阻力，防止肺淤血及肺水腫發生，同時又能延長凝血和凝血酶原的時間，從而減輕微血管內凝集現象，使心臟機能獲得改善，腎血流量明顯增加。常用劑量為0．5-1毫克／公斤體重／次與全血或血漿200-400毫升作靜脈滴入，於1小時時內輸完。若苯苄胺(同樣劑量)能與氫化可的松300-500毫克作聯合使用，靜脈點滴，療效更佳。　　5．升壓藥物的應用微血管擴張期，主要病理基礎是微血管擴張、血流淤積、回心血量銳減，從而降低血壓。因此在給予血管擴張葯以後，適當應用一些升壓藥物(即血管收縮藥物)是合理的，它可使擴張了的微血管恢復正常張力，從而能減少血流淤積，又能增加靜脈回心血量及心輸出量，使血壓得到提高。　　目前，常用的升壓藥物有重酒石酸間羥胺、重酒石酸去甲基腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、硫酸甲苯丁胺和鹽酸甲氧胺等。它們的藥理作用、劑量及用法如下：　　①重酒石酸間羥胺(阿拉明)：該葯的作用機理是興奮血管的a-受體及心臟受體，使血管收縮能中等度增加心肌收縮力，而且作用較慢又較持久，對腎血管的收縮作用較輕。臨床上一般用重酒酸間羥胺56．7-189毫克加於5％葡萄糖溶液500毫升中，作靜脈點滴，速度為20-30滴／分；在緊急情況下，可稀釋後直接作靜脈緩注9．45一18．9毫克。若應用該葯後血壓還不能回升到滿意水平時，可加用或改用其它升壓藥物。　　②重酒石酸去甲基腎上腺素：該葯主要是興奮a-受體及心臟受體，具有明顯的收縮血管作用；同時亦有明顯增強心肌收縮力，增加冠狀動脈血流量和增加心肌缺血區及非缺血區氧的含量的作用。此葯僅適用於休克微血管擴張早期，不伴有重要器官器質性損害者；對應用其它升壓葯無效時，亦可使用此葯。但對伴有嚴重腎功能衰竭者不能使用本葯。該葯應用劑量宜從0．8毫克％(相當於去甲基腎上腺素0．4毫克96)的濃度開始，以後視休克輕重酌情增減，但增加的最大濃度不宜超過10毫克％。作靜脈滴注時，每分鐘以20滴左右為宜(或每分鐘滴20-60微克)。無效時，可加氫化可的松100-200毫克或與阿托品交替使用，每4-6小時1次，共用3次。　　③硫酸甲苯丁胺(恢壓酶)：該葯的作用機理主要興奮心臟"受體，對a-受體興奮較弱，故有增強心肌收縮能力和輕度擴張血管的作用；同時有使淤積於靜脈床內的血容量減少和增加靜脈回心血量。開始應用時，可用硫酸甲苯丁胺20--60毫克，作靜脈緩注；待血壓上升後，可改用300-1200毫克(一般用量為500毫克)加人5％葡萄糖溶液500毫升，以每分鐘1毫克的速度，作靜脈滴注。若在20-30分鐘內，血壓還不見上升，可加用或改用其它升壓葯。但該葯不可與腎上腺素混合滴注，以免影響療效。　　④血管緊張素Ⅱ(Hypertesinure)：該葯的升壓效應，主要是直接興奮動脈平滑肌，使小動脈強烈收縮而產生顯著的升壓作用。對靜脈的作用輕微。在正常作用下；其作用比酒石酸去甲基腎上腺素強4-10倍，比重酒石酸間羥胺強100倍左右。由於該葯的作用時間短，在血液和組織內迅速被破壞，故升壓作用易於控制；同時可安全應用於周圍任何靜脈，而無須擔心外滲引起的組織壞死；亦不易引起心律失常及停葯後反射性引起低血壓不良反應。臨床使用方法是將該葯2．5-5毫克加入5％葡萄糖溶液250--500毫升中作靜脈滴注。　　⑤鹽酸甲氧胺(美速克新命)和新交感酚(新福林)：由於該類藥物的升壓作用，主要是通過外周血管收縮，而不增強心肌收縮力，因此會增加心臟負擔；同時長期應用後又可使血容量減少，故目前鹽酸甲氧胺多用於糾正心律失常(如室上性心動過速等)，而很少應用來治療休克。一般用量為5-20毫克，作靜脈注射；亦可用40-60毫克加入5％葡萄糖溶液300-500毫升作靜脈滴注。用新交感酚5-10毫克作肌肉注射，或以每15分鐘滴入2．5毫克的速度作靜脈滴注。　　6．激素應用使用腎上腺皮質激素，可增強抗體抗休克的能力，消除對蛇毒的過敏反應，因此在治療蛇傷休克時常常使用。臨床上一般用氫化可的松300-500毫克，加入5％葡萄糖溶液中靜脈滴注；也可用地塞米松5-10毫克，加入5％葡萄糖溶液中靜脈滴注。呼吸衰竭的救治 　　　　被神經類毒蛇咬傷的危重病人，常常發生呼吸衰竭，如果搶救不及時，會在很短的時間內導致死亡。因此必須予以充分重視。　　一、呼吸衰竭的機理及診斷　　神經毒素主要存在於銀環蛇、金環蛇及海蛇的蛇毒中。當這些毒蛇的毒素進人人體以後，因為神經毒素具有一種煙鹼一膽鹼受體阻滯作用。這種．阻滯作用有兩種方式：一種是突觸後神經的肌肉阻滯作用。它可抑制運動終板上的乙醯膽鹼受體，使神經介質不能發揮作用，從而導致肌肉鬆馳、麻痹；另一種阻滯方式是突觸前神經的肌肉阻滯作用。由於某種神經毒素能使運動神經末梢釋放的介質(即乙醯膽鹼)發生功能性障礙，結果亦會引起呼吸肌麻痹，喉頭癱瘓，使痰液瀦留氣管中，久而久之，就會發生呼吸衰竭。　　二、呼吸衰竭的臨床表現及診斷　　蛇傷呼吸衰竭的臨床表現主要是呼吸困難、換氣不良及呼吸停止等。　　1．呼吸困難正常人的呼吸是有一定的呼吸頻率和節律的。當蛇傷患者的呼吸肌受神經毒素毒害後，使胸肌、肋間肌和膈肌等橫紋肌相繼發生癱瘓，患者出現一系列呼吸困難和換氣不良的臨床表現：先是呼吸急促、呼吸深大，繼之呼吸表淺而緩慢，甚至呈："抽泣"樣呼吸。如果呼吸急促，伴有呼吸道分泌物增多，常因無力咳出分泌物而阻塞氣管，出現所謂"三凹征"，即當病人呼氣時，鎖骨下窩、胸骨上窩和頸窩均明顯下陷，這表示有窒息先兆和呼吸肌已呈乏力狀態，必須緊急進行氣管插管或氣管切開術，否則難以拯回生命。　　2．換氣不良由於嚴重的呼吸紊亂，造成換氣不良。病人常出現潮式呼吸、間歇性呼吸或嘆氣樣呼吸。臨床表現：口唇及指甲有明顯的紫紺，除此之外，還伴有意識模糊．煩躁不安，譫妄亂語，瞳孔對光反射遲鈍，甚至消失等。隨著病程的進一步發展和低血氧症與高碳酸血症的產生和加重，進一步導致中樞性呼吸衰竭。　　3．呼吸停止這是呼吸衰竭的必然結果，也是導致蛇傷病人早期死亡的原因之一。必需分秘必爭，採取一切有效措施全力進行救治。　　三、呼吸衰竭的處理　　對蛇傷所致的呼吸衰竭的處理，首先要分辨引起呼吸障礙的原因，然後根據情況，採用不同的急救措施。但主要針對呼吸肌麻痹和窒息這兩個急症進行搶救。其處理原則是：　　(一)維持呼吸道通暢 由於喉頭癱瘓，導致痰液瀦留，引起呼吸道梗阻，宜設專人護理，及時抽吸清除呼吸道內的痰液，以保證呼吸道暢通無阻；如果由於呼吸肌麻痹所致，應從速作氣管插管，或緊急作氣管切開術，使空氣直接從套管內進出，這不但能改善換氣功能，而且可以大大減少呼吸肌的負荷，提高呼吸功率。　　(二)給氧 給氧的目的在於提高肺泡內氧的分壓，從而能提高氧的彌散能力，使低氧血症得到改善。輸氧雖然是糾正呼吸衰竭的重要措施之一，但在呼吸衰竭尤其是合併有二氧化碳瀦留的情況下，由於呼吸中樞對二氧化碳已經失去了敏感性，因此單靠一般性輸氧往往收效不大。只有採用高濃度(即大於40％)、高流量(大於3升／分)連續的輸氧方式才能對恢復患者的生命更為有利。這些輸氧方法，必須根據病人的情況靈活應用：　　1．神志清醒者病人一般情況尚好的，可採用鼻導管給氧法。一般以2-3升／分流量，濃度為30％較為適宜。　　2．神志不清，缺氧明顯者病人一般情況較差的，可採用鼻導管以2-4升／分、30％一40％濃度給氧為好。氧氣的濃度及流量應逐漸增加，且應密切觀察病情。若患者神志、缺氧及心率等狀態均見改善時可連續給予。若缺氧雖獲得改善，心率稍下降，但意識狀態逐漸惡化或出現呼吸抑制現象時，則系二氧化碳瀦留加重的表現，此時可適當減少給氧的流量和濃度，宜靜脈給呼吸興奮劑，並千方百計設法增加患者的通氣量。　　3．病情危重者對昏迷、病情危重或自主呼吸極微弱的患者，應立即給予正壓給氧。所謂正壓給氧，就是在一般常壓下給氧時，再通過氣囊或簡易呼吸器，於患者吸氣之際加壓給予。對已行氣管插管或氣管切開的呼吸停止者，最好安裝同步呼吸機，以能持續不斷地給予氧氣補充。　　在給氧過程中，必須注意下列事項：①鼻導管給氧法雖最簡單、有效，但方法一定要正確，導管必須插至鼻咽部(通常以鼻尖至外耳道口長度為合適)，且應避免鼻腔分泌物堵塞導管；②經常抽吸咽喉及氣管中的分泌物，保持呼吸道通暢；③乾燥氧，特別是高濃度、大流量氧對呼吸道的刺激性很大，可導致氣道乾燥，痰液更粘稠使之不易咳出，因此應用水泡式濕化器或濕化瓶加60-70℃熱水等辦法，保持氧氣的濕潤；④在人工給氧過程中，適當應用一些呼吸興奮劑，如山梗菜鹼(洛貝林)、尼可剎米(可拉明)、回蘇靈、戊四氮等，能興奮呼吸中樞，促進自主呼吸的恢復。　　(三)及時糾正酸血症 呼吸衰竭，勢必導致二氧化碳瀦留，久而久之，會使患者發生呼吸性酸中毒。酸中毒發生後，更易引起支氣管痙攣，使酸中毒進一步惡化，如再不糾正酸中毒，可導致肺血管收縮，加重肺動脈高壓和心肺功能的衰竭，因此及時糾正酸中毒可以阻止這個互為因果關係的惡性循環的發生。　　糾正呼吸性酸中毒的首選藥物是(1)4-5％碳酸氫鈉：常用量為100-200毫升／次，作靜脈滴注；(2)三羥甲基氨基甲烷(THAM)：其作用強而迅速，且能糾正細胞內之酸中毒，同時又無瀦留鈉的危險，一般用藥後30-40分鐘內即可糾正。用法是以7．2％THAM200毫升加入5％葡萄糖液200毫升中作靜脈滴注，在30-60分鐘內滴完。　　(四)預防呼吸道繼發感染 被毒蛇咬傷以後，由於蛇毒對重要器官，特別對大腦皮層的毒害，使身體的抗病能力急劇下降，一旦呼吸衰竭，更易感染其它細菌。因此，在此期間適當使用一些抗生素預防感染是完全必要的。使用的方法是：①當患者神志尚清醒，一般情況較好，而且呼吸道感染徵象又不明顯者，可先選用青黴素80-160萬單位／日，分2-3次肌注；或加用鏈黴素1．0克／日，分2次肌注。②對呼吸道感染較明顯，而神志尚清醒者，除選用青黴素和鏈黴素聯合給葯外，還可選用氨苄青黴素0．5一1．0克，肌注，每天4次；或用抗菌增效劑(TMP)，日服2次，每次2片。③對病情危重伴有明顯呼吸道感染者，可首選氯黴素(1-2克／日)或卡那黴素(1-2克／日)，稀釋於500-1000毫升5-10％葡萄糖溶液中行靜脈滴注。由於這兩種葯對造血器官、腎臟及聽神經等有較大的毒性作用，因此在使用期間應密切觀察，預防毒性作用的發生。　　(五)氣管切開術的臨床意義 氣管切開術，是搶救蛇傷呼吸衰竭患者的有效措施之一，因為氣管切開後有下列幾方面的好處：①有利於痰液的清除，從而使呼吸道的阻力大為減輕；②有助於清除氣道分泌物，從而能改善通氣機能及克服由痰液瀦留而突然引起窒息的危險；③由於氣管套直接插入氣管內，使換氣不需通過占正常呼吸道解剖死腔三分之二的空間，因此氣管切開可增加潮氣量約100毫升。這對於通氣機能不足或潮氣量已經很低的蛇傷危垂病人來說是十分可貴的。④切開氣管後，由於容易清除痰液和減輕氣道阻力，可以減少呼吸肌的負擔，提高肺泡的呼吸功率。⑤氣管切開，便於使用正壓給氧、氣管給葯及霧氣吸人等局部治療。　　在進行氣管切開時必須注意：①術前應充分給氧，以糾正患者的低氧狀態，這對提高患者對手術的耐受性有好處。一般應先予清除痰液及正壓呼氧後再進行手術；②手術前必須使用適當的鎮靜劑或麻醉劑，以防止因手術疼痛而掙扎、躁動使缺氧加重；③應先行氣管插管、清除痰液後再作氣管切開術。這樣才能把"急性手術"變為"慢性手術"，使手術更加安全可靠；④氣管切開後，用導管吸痰時不可操之過急，以免過度刺激迷走神經而發生心律失常或循環驟停等意外危險。吸痰時使用吸引器負壓不宜超過25厘米汞柱，導管在氣管內停留的時間不宜超過15秘，退出時應慢慢旋轉以免損傷氣管粘膜；⑤氣管切開後，必須加強護理。氣管套外口應用2-4層的無菌濕紗布覆蓋，起到過濾空氣和濕潤吸入氣體的作用。吸痰時要注意無菌操作；每次用導管吸痰後應予消毒或更換一條無菌導管；注意保持氣道濕潤，每次吸痰後要滴人1-2毫升由生理鹽水、4％碳酸氫鈉溶液或抗菌祛痰合劑配製成的溶液。抗菌祛痰合劑的配伍藥物有如下幾個處方：　　1)配方I：青黴素40萬單位；鏈黴素0．5克；異丙基腎上腺素2毫克；a-糜蛋白酶5毫克。　　2)配方Ⅱ：紅霉素100毫克；異丙基腎上腺素2毫克；地塞米松5毫克；20％痰易凈3毫克。　　3)配方Ⅲ：卡那黴素1克；醋酸可的松40毫克；麻黃鹼60毫克。　　4)配方Ⅳ：0．5％夜羅寧0．6毫升；0．2％溴苄環己銨4毫升；青黴素40萬單位。　　配製時，將上述各合劑加水至60毫升。每次用1-2毫升，行"吸入"或"滴入"均可。在選用時應根據病情選擇。急性腎功能衰竭的救治 　　　　危重蛇傷病人的後期，往往合併急性腎功能衰竭。該症一旦發生，愈後不良，常是造成致死的主要原因之一。因此必須提高警惕，及早採取防治措施。　　一、急性腎功能衰竭的機理　　急性腎功能衰竭是腎實質急性破壞的總稱。是繼中毒性休克、循環驟停和呼吸衰竭後又一嚴重併發症。蛇毒引起急性腎功能衰竭的機理至今尚未完全闡明，但大多數學者認為，蛇傷以後，由於中毒性休克、循環驟停和呼吸衰竭等嚴重併發症，使腎實質細胞也受到損害，特別是腎臟的缺血、缺氧，使大量代謝產物堆積，無法排出體外，更加重腎功能的損害，最後導致急性腎功能衰竭的發生(圖7-2)。　　(一)中毒性休克對腎臟的影響 蛇傷發生後，由於中毒休克可導致有效循環血容量減少和輸出量減少，所以引起腎缺血、缺氧。腎缺血的機理主要通過以下兩種方式進行：　　1．腎血管收縮在正常情況下，腎血流量約佔心輸出量的25％，由此可見，腎的血液供應是非常豐富的。但動物實驗證明，機體血壓的改變，能影響腎血流量的改變。當收縮壓降至80毫米汞柱以前，腎血流量已有明顯減少，收縮壓下降至70毫米汞柱時，腦血流量只減少20％，而腎血流量則減少50％，同時開始停止泌尿。這種腎臟血流量的改變，主要是通過神經反射及化學感受器來調節的。在腎血流量減少的情況下，腎臟為了維持一定量的腎小球濾過率，腎出球動脈發生收縮，以增加腎小球的血流量和壓力，而腎出球動脈是腎曲管營養的主要來源，故腎出球動脈收縮後，必然引起腎曲管血液供應減少，最終引起腎缺血、缺氧，甚至發生壞死。　　2．腎臟血液短路循環腎臟血液循環有兩條途徑：　　①血液流至腎動脈→腎弓形動脈→小葉間動脈→腎人球動脈→腎小球毛細血管叢→腎出球動脈→滋養腎曲小管動脈→小葉間靜脈→弓形靜脈→腎靜脈→回到體循環。　　②血液進入腎動脈→腎弓形動脈→小葉間動脈→直血管→小葉間靜脈→弓形靜脈→腎靜脈→回到體循環。　　在正常情況下，腎臟9096的血液是經過第一條途徑循環的，只有10％左右的血液經過第二條途徑循環。但當機體遭受蛇毒毒害後，毒素引起腎血管持續痙攣收縮，使腎內循環通道發生改變。約有90％的血液改經第二條途徑進行，出現"短路"現象。這樣腎皮質缺血就更明顯，不但影響腎小球的濾過作用，而且也由於腎曲管血液供應的減少而發生損害。如果缺血嚴重，或缺血持續時間過久，腎臟將發生組織液改變，進而引起腎實質性損害。　　(二)代謝產物的瀦留對腎臟的影響 蛇毒進人身體以後，由於毒素的作用，使血液溶血，肌細胞破壞。大量的代謝產物，如乳酸、血紅蛋白、肌紅蛋白等大量堆積，加上尿液明顯減少，大量的廢物和有毒物質不能及時排出體外，越積越多，結果逐漸堆積在腎曲管內，把腎曲管堵塞，加重腎組織的損害，以致誘發急性腎功能衰竭的發生。　　(三)蛇毒本身對腎臟的影響 由於蛇毒和蛇毒中某些酶的作用，使腎間質及腎組織水腫、壞死，這不僅影響腎內的血液循環，造成腎曲管上皮細胞的損害，而且由於蛇毒中血循毒素的作用，使大量的紅血球溶解、橫紋肌壞死，這些物質，也能把腎小管的管腔阻塞，使腎小管變窄、水腫、壞死，其結果也會導致急性腎功能衰竭。二、急性腎功能衰竭的臨床表現及診斷　　被毒蛇咬傷後，如果發生中毒性休克，或出現循環驟停和呼吸衰竭，勢必導致尿液質和量的變化，這是發生急性腎功能衰竭的先兆，必須提高警惕，及時進行處理。由於蛇毒所致的急性腎功能衰竭，大致可分》三期：　　(一)血容量不足與腎血管痙攣期 此期是急性腎功能衰竭的最早階段。當血容量不足後，腎血管發生下列反應：腎血管痙攣，腎血流量減少，尿量和尿液中鈉離子排出減少，而腎小球濾過率則不一定有明顯的改變，除只有血液分布上的改變和可能有輕度的酸鹼失調外，無其它癥狀的出現。　　(二)腎實質損害期 如果病情進一步發展，蛇毒繼續毒害腎臟，必將引起腎缺血、缺氧，最終將不可避免地發生急性腎曲管壞死，進而發生臨床上所謂的"急性腎功能衰竭(尿少或尿閉)期"。此期的臨床表現為：　　1尿少或尿閉這一期的尿量改變甚為突出，24小時尿量往往不足400毫升，或每小時尿量少於17毫升。如果24小時尿量少於100毫升，稱為尿閉。　　2．尿的成分改變不同毒蛇咬傷，尿的成分改變亦有差異，如果蛇毒導致溶血者，尿中會出現血紅蛋白尿；而大多數的毒蛇咬傷，把病人的尿液置於顯微鏡下檢查，初期可發現有紅細胞，後期發現有白細胞、顆粒管型或蛋白尿等。尿的比重一般高於1．010以上，非蛋白氮明顯增高。　　3．尿中電解質改變尿鈉濃度增高，超過60毫當量／升，或至少不低於30毫當量／升，尿素及肌酐濃度降低。　　4．血生化成分改變血漿尿素氮和非蛋白氮持續上升，血清肌酐濃度大於1毫克96或尿肌酐／血肌酐的比值小於20：1。　　總之，對於蛇傷所發生的急性腎功能衰竭的診斷，主要根據臨床癥狀、尿量與質的改變及生化結果來診斷。但對少尿症應與循環量不足的脫水患者進行鑒別。　　三、急性腎功能衰竭的處理　　當蛇傷出現中毒性休克後，應該及早採取保護腎功能的措施，如補充足夠的液體、早期應用利尿合劑、甘露醇及低分子右旋醣酐等，同時還需儘快使用抗蛇毒血清等綜合防治措施。一旦發生急性腎功能衰竭，治療必須包括病因治療、液體控制、利尿、預防感染、糾正酸中毒和透析療法等幾個方面。　　(一)病因治療 採用相應的抗蛇毒血清及療效高的中草藥治療。由於抗蛇毒血清具有中和蛇毒的作用，而且療效肯定，所以應及早應用，愈早愈好。　　(二)控制液體 水中毒是急性腎功能衰竭最嚴重的併發症，常合併急性肺水腫、腦水腫和心力衰竭而危及生命。由於內生水量的增加，腎臟又不能排除體內多餘的水分，所以嚴格限制水和鈉鹽的攝入量極為重要。此時輸液應採取"寧少勿多"的原則，並應密切觀察病情，一般成人可按下列公式補充液體：　　每日需要量(毫升)＝每日不顯性失水量(毫升)+前1日24小時尿量(毫升)+每日額外丟失量(毫升)－[食物代謝價產生的水分(毫升)+抗體組織分解產生的水分(毫升)]註：①不顯性失水量的計算可按0．5-0．6毫升／公斤體重/小時。　　②每日額外丟失量，包括糞便、嘔吐物、引流液等失水之和。　　③食物代謝所產生的水分可按每卡每日約產生0．1毫升計。　　(三)利尿 可應用脫水劑，如甘露醇、山梨醇、三羥甲基甲烷等。應用脫水劑的目的，在於通過其滲透性利尿作用，消除腎曲管細胞內與腎間質的水腫，沖洗出腎曲管內沉集的各種管型，解除腎血管痙攣，改善腎的血流量，從而防止腎曲管急性壞死。各種脫水劑的選擇及劑量大小，應根據病情而靈活掌握。　　(四)預防感染 急性腎功能衰竭期，機體的抗病能力大大下降，各種病原菌容易乘虛而入，加上體內產生的代謝產物不斷增加，所以適當應用一些抗菌素來預防感染是完全必要的。在選用抗菌素時，應選擇對腎臟無明顯毒性作用的或不因藥物蓄積而嚴重損害腎臟器官的抗菌藥物，如紅霉素、氯黴素及金黴素等。　　(五)及時糾正酸中毒 糾正方法見書中有關章節。　　(六)人工透析療法 人工透析療法在急性腎功能衰竭的治療中佔有重要的位置。它不僅能迅速地排出體內的水、鉀、非蛋白氮和各種代謝產物，而且能糾正其它電解質失衡，如低鈉、高鎂、低鈣等。對保證患者不因高鉀血症、尿血症、尿毒症、水中毒和酸中毒等發生嚴重併發症，使之能安全地渡過腎實質損傷期，對提高治癒率和促進蛇傷病人的康復有舉足輕重的作用。人工透析有人工腎透析、腹膜透析和胃腸道透析等三種方法：　　1．人工腎透析是目前效能最高的一種人工透析方法。但該法的設備和技術要求較高，操作複雜，經濟負擔大，在基層醫院要推廣使用較為困難，只有在設備條件比較完善或城市大醫院才能進行，所以不另贅述。　　2．胃腸道透析由於消化道粘膜具有吸收和分泌機能，所以進行胃腸道透析，對治療急性腎功能衰竭有一定作用。但骨腸道的吸收和分泌機能並非是一個單純的半透膜，它對清除其它的代謝物質作用很差，且較易引起水和電解質紊亂，故治療效果不佳，目前也比較少用。　　3．腹膜透析療法因為腹膜是一種半透明薄膜，總面積約22000平方厘米，有良好的吸收功能，它既能排除體內過剩的水和高鉀，又能部分排除血中積蓄的非蛋白氮，而且方法簡單易行，不需特殊設備，技術條件要求也不高，在任何基層醫療單位均可進行，故它是目前治療急性腎功能衰竭最有前途的一種方法。　　(1)透析適應症：近年來，許多學者強調，要進行早期預防性透析。甚至有人提出，當發現蛇傷病人的血尿素氮高於80毫克％以上，血鉀超過6毫當量／升，二氧化碳結合力低於15毫當量／升時，均應立即進行腹膜透析療法。　　(2)透析液配製方法：具體配製方法如下：①Grollman氏處方：即每升透析液中含氯化鈉5．77克、氯化鉀0．2克、氯化鈣0．2克，氯化鎂0．05克、碳酸氫鈉3克、葡萄糖30克，加人無菌蒸鎦水至1000毫升中。②Kelley氏處方：每升內含氯化鈉5．77克、氯化鈣0．25克、氯化鎂0．1克、碳酸氫鈉3克、葡萄糖30克，加入無菌蒸餾水至1000毫升。　　(3)透析操作具體方法：將長約30厘米，直徑相當於F12一14的尼龍多孔管(孔的直徑為0．15-0．2厘米)藉助套管針插入腹腔內至直腸窩或盆腔底部處，穿插部位在臍下3橫指中線旁，先在局部麻醉下行l／2-1厘米小切口，然後穿刺。將透析液裝入瓶內吊於距患者1米高之支架上，並與"人"形管之上端接好。"人"形管之一端接於已插入腹腔的引流管外端，另一端接在地瓶上，將接地瓶的管子夾住，使透析液緩慢流入(不是滴入)腹腔內。成人每次透析液用量為1000-2000毫升，小兒可按25-60毫升／公斤體重／每次計算。透析液在腹腔內保留30-60分鐘，然後夾住其上端管道，放開地瓶夾，利用虹吸作用將腹腔內已進行透析的液體排出。以後可重複上述操作，一般經8～16次透析，即可獲得明顯療效。　　(4)注意事項：①操作過程應嚴格保證無菌；②穿刺要輕柔，避免損傷腹腔內臟器和血管；③保持導管通暢，如有阻塞，要及時疏通；④注意人量與排出量之差，一般相差不宜太大，最好接近相等；⑤透析結束後應立即撥管。 心臟驟停的救治 　　　　被血循毒或混合毒毒蛇咬傷時，由於全身出血、溶血、肢端腫脹、傷口組織壞死、糜爛，以及過敏反應等，導致心臟損害，甚至引起心臟驟停。此時必須進行全力搶救，否則心臟停止跳動超過3分鐘後，就難於挽回生命了，因此應該提高警惕。　　一、心臟驟停的發生機理　　導致心臟驟停的機理甚為複雜，常為多種因素共同起作用。歸納起來有如下幾點：　　(一)心肌受損 毒蛇血循毒或混合毒中有膜性除極化作用，它可誘發迷走神經過度興奮，引起竇房結和室上起搏點抑制，並使傳導系統的機能發生障礙，從而表現為心動過緩、心律失常，以至心臟停搏。　　(二)缺氧 嚴重的中毒性休克，可使體內長期處於低氧血癥狀態。當心肌長期處於無氧代謝時，心肌細胞內酸性產物的蓄積和鉀離子的釋放逐漸增多，致使心臟的自律性和傳導性受到抑制。因此，心肌嚴重缺氧，亦可導致心臟驟停。　　(三)二氧化碳瀦留和酸中毒 缺氧後由於大量的二氧化碳瀦留體內，引起呼吸性酸中毒；另一方面，二氧化碳的瀦留除可使迷走神經的興奮性增高外，還能直接抑制心肌，導致心肌傳導阻滯，心肌收縮無力，使心肌舒張期延長，甚至粳心臟機能全面遭受抑制。　　(四)電解質紊亂 蛇傷後出現嚴重休克和酸中毒，均可導致體內電解質紊亂。其中鉀離子和鈣離子的濃度改變，對心肌的影響最大。高血鉀症可使心肌的靜止電位發生改變，心肌的傳導性、收縮力被抑制；而低鉀血症則使心肌的興奮性和傳導性明顯增強。因此，血鉀的過高或過低，均能導致心臟停搏或心室顫動。　　二、心臟驟停的先兆和診斷　　(一)先兆癥狀 突然感覺胸悶，心悸或心口部憋悶。聽診有心音減弱、心律不齊或發生早搏或心率慢而短絀現象。　　(二)心臟停搏癥狀 頓時意識喪失，面肌搐搦，跌倒或傾倒。瞳孔散大，反射消失，呼吸停止。頸動脈和股動脈搏動消失。心臟聽診心音消失。心電圖無心電波型或有大小形狀各異的粗顫波或細顫波，每分鐘頻率多於250次。　　三、心臟驟停的急救措施　　蛇傷心臟驟停的搶救是一場非常緊張的戰鬥。時間就是生命，"快"是成功的保證。在搶救心臟驟停的工作中，必須包括復甦術和復甦後的治療兩個方面。　　(一)復甦術 復甦術主要包括①心臟復甦術；②呼吸復甦術等兩個方面。本節主要敘述心臟復甦術，呼吸復甦術將在下節呼吸衰竭一節中敘述。心臟復甦術在臨床上常用的方法有心前區叩擊術、胸外心臟按壓術、胸外心臟按壓術和心臟復甦藥物應用等四種。　　1．心前區叩擊術臨床實踐證明，在心臟停搏後1分30秒時間內，心臟的應激性是增強的，所以及時叩擊心前區，往往可使心臟復跳，收到起死回生的效果。具體操作方法是：一旦發現病人心跳驟停，立即用拳頭在心前區部位使用中等力叩擊3-5次，並觀察脈搏、心音，如果能恢復，則表示復甦成功。反之，應立即放棄這一方法改用胸外心臟按壓術。　　2．胸外心臟按壓術此法由於操作簡便，群眾容易掌握，而且對心肌的損害少，療效又相當確切，所以極適合現場急救，如果在搶救的同時，能配合復甦藥物的應用，效果更為滿意。具體操作方法是：讓患者抑卧於硬板床或地上，術者以一掌之根部置於患者胸骨下段，另一掌交叉重迭於其手背上；以肘及臂力有節律地、衝擊式地向脊柱後方垂直下壓，以能壓下3-5厘米深度為宜。壓後迅速抬手，使胸骨複位，這樣通過按壓胸骨下端能間接地壓迫左、右心室腔，使血液流入主動脈和肺動脈，從而重新建立有效的大、小循環，為心臟自主節律的恢復創造條件。按壓心臟的速率每分鐘為60-80次(小兒可增至80-100次／分)如(圖7-1)。　　在進行胸外心臟按壓時，必須注意：①按壓位置要正確，否則勞而無功。②開始按壓時，切忌用力過猛，以免發生肋骨骨折。③在進行心臟按壓的同時，必須密切配合進行口對口人工呼吸。若現場只有一個人時，胸外心臟按壓術和口對口人工呼吸應交替進行。一般先作胸外心臟按壓術15秒鐘，再行口對口人工呼吸5秒鐘，然後再作胸外心臟按壓術，如此反覆交替進行。④新生兒或嬰幼兒只用2-3個手指進行按壓，就能達到目的。⑤按壓、抬手及間歇這三者間隔的時間應大致相等。　　3．胸內心臟按壓術採用開胸手術，直接按壓心臟左右心室，以建立有效的血液循環。胸內心臟按壓術雖有確切的療效，但由於要求條件較高，操作費時，既不適合現場搶救，也不適合因被毒蛇咬傷的心臟驟停，所以極少使用。　　4．心臟復甦藥物的應用在進行心臟按壓及人工呼吸的同時，心臟復甦的藥物應用是心臟復甦過程中另一個重要環節。通過復甦藥物的作用，可促進心臟自主節律的及早恢復，能增強心肌收縮力，使心肌收縮力的幅度增大，加速房室傳導的速度，從而有效地維持血液循環，使心臟驟停更容易得到復甦。常用的心臟復甦藥物有腎上腺素、異丙基腎上腺素、阿托品和去甲基腎上腺素等。這些藥物的藥理、性能、功用、用量已在有關章節中論述，這裡不一一贅述。　　5．人工起搏器的應用人工起搏器系一種脈衝發生器。它以一定周期的電流刺激心臟，使之發生收縮，以維持血液循環。臨床實踐證明，人工起搏器對Ⅲ度房室傳導阻滯所致的循環驟停有較好的療效。　　(二)復甦後的處理 心臟和呼吸復甦成功後，並不意味著病人已經獲得救活，完全脫離危險，大量的工作還在復甦後進行。由於心跳、呼吸剛剛恢復，其機能尚不健全，加上蛇毒在機體內仍繼續發生毒理作用，所以常常有發生心臟再次驟停的危險。如何使復甦後的心臟不再發生驟停，關鍵是要做好如下幾項工作：　　1．及時糾正酸中毒循環驟停後，因缺氧細胞代謝轉為無氧代謝，結果大量的乳酸及丙酮酸形成，無機磷蓄積，鉀離子外移，鈉離子及氫離子向細胞內彌散，形成細胞內代謝性酸中毒。另一方面，由於二氧化碳不能從肺部排出，又不能通過腎臟加以調節，使二氧化碳張力增加，結果形成呼吸性酸中毒。由此可見，循環驟停後的酸中毒屬混合性酸中毒。但是，在復甦過程中，當循環和呼吸機能建立起來後，二氧化碳含量逐漸能通過肺部排出，血中二氧化碳含量逐漸減少，呼吸性酸中毒逐漸得到糾正，唯獨代謝性酸中毒仍如原樣，必須迅速加以糾正，糾正的步驟是：　　①迅速建立和健全通氣和換氣機能：在進行復甦術中，必須保證有效循環和足夠的通氣量，繼續不斷地作人工呼吸，必要時加壓給氧，儘快將體內多餘的二氧化碳排出體外，這樣才有可能糾正代謝性酸中毒。　　②進一步糾正細胞外液代謝性酸中毒：具體方法是在靜脈內補充碳酸氫鈉溶液，一般給予4％碳酸氫鈉溶液100毫升，作靜脈推注，每6-10分鐘1次，共給3-5次。以後再根據二氧化碳結合力或血pH值的多少酌情補充。一直補充到代謝性酸中毒完全被糾正時為止。　　③糾正細胞內代謝性酸中毒：經上述治療後，一般酸中毒已能獲得糾正，但部分蛇傷患者，由於缺氧程度嚴重，細胞內的酸中毒往往還繼續存在，因此在應用碳酸氫鈉糾正細胞外液代謝性酸中毒時，還應同時給予適量的三羥甲基氨基甲烷，以能及時糾正細胞內酸中毒。　　2．有效循環的維持包括心率的維持、血壓維持、心律失常糾正和心力衰竭的急救等。　　(1)心率維持：心率的維持相當重要，因為心動過速或心動過緩都會引起心力衰竭或使心臟再次驟停。臨床實踐證明，復甦後心率，成年人應維持在80-120次／分左右為宜。假若心率超過140次／分，應給予毛花甙丙0．4毫克，溶於5％葡萄糖溶液20毫升中作靜脈注射，必要時每2-4小時後可重複1次。若心率低於60次／分應給予異丙基腎上腺素0．5-1毫克，溶於5-10％葡萄糖溶液300毫升中，作靜脈滴注，並調整其速度，使心率維持在80-120次／分；或用阿托品0．5-1毫克，作肌肉注射或靜脈注射。　　(2)維持血壓：復甦後血壓應維持在80-90／50-60毫米汞柱左右，若低於此水平，必須尋找低血壓的原因。引起低血壓的原因很多，例如血管運動中樞機能不全、心肌收縮無力、血容量不足、酸中毒、電解質紊亂、心律失常、蛇毒的毒性作用或腎上腺皮質功能不全等等，應該針對不同原因，採用不同的方法給予對因治療。　　(3)心律失常的糾正：心臟復甦後，往往出現心律失常，主要由於心肌缺氧性損害，生化紊亂，蛇毒繼續毒害心肌及某些復甦藥物的影響所致。可以酌情選用利多卡因、溴苄胺、心得安等藥物，能使失常的心律得到糾正。　　(4)心力衰竭的急救：心臟復甦後可發生心力衰竭，尤其容易發生急性左心衰竭。產生心力衰竭的原因頗多，如因嚴重心律失常未能得到及時糾正、心肌缺氧狀態未得到糾正；或因輸液過多、過快等。一旦出現心力衰竭，應根據病情適當給予處理，同時給予快速洋地黃製劑(如毒毛旋花子甙K、毛花甙丙等)，並吸入氧氣，必要時可靜脈注入利尿酸或利尿磺酸等藥物。　　3．加強呼吸管理經復甦術，心跳、呼吸恢復後，如果呼吸出現不規則、表淺、雙吸氣、點頭樣呼吸、間竭呼吸或潮式呼吸等，應該用加壓給氧，同時配合呼吸興奮劑的使用，必要時給予氣管插管或氣管切開術，以保證全身組織，特別是大腦組織獲得足夠的氧氣。　　4．大腦組織損害的治療大腦組織耗氧量約佔全身耗氧量的1／4，因其對缺氧的耐受性很差，因此循環驟停後大腦遭受的損害最為嚴重，甚至容易發生大腦組織水腫。大腦損害的臨床損害輕重不一，輕者無明顯癥狀，意識障礙也能在自主呼吸恢復後得到康復，一般無任何後遺症；較重者可出現驚厥、深昏迷等；更嚴重者，發生不斷抽搐，四肢僵直，一切反射消失，出現去大腦綜合征癥狀等。此時對大腦損害的治療，主要包括低溫療法、脫水療法、激素應用、止痙及促進大腦細胞代謝等藥物的應用。　　低溫療法：低溫療法對大腦細胞具有保護性作用，可阻止大腦細胞繼續遭受損害，為受損的細胞得以恢復。降溫方法一般採用體表冰袋降溫法。具體方法是：於患者頸側、腋下、腰旁、腹股溝、胭窩等處放置冰、水各半之冰袋，頭部置於冰槽內；若效果還不夠滿意，可加冰水敷料濕敷全身，每3-5分鐘更換1次，直至體溫下降到滿意程度時為止。假若效果還不夠滿意，可採用冰水灌腸法降溫。　　5．對原發病的治療在復甦術中或復甦術成功後，千萬不要忽視對導致循環驟停的原發病--蛇毒素中毒的治療。因此仍需繼續使用蛇毒血清、胰蛋白酶及中草藥的治療，這樣才能鞏固療效。蛇傷特殊併發症的急救處理 　　　　一、並發破傷風　　蛇咬傷並發破傷風者較為少見。如創口內有較多的壞死組織，或局部排毒後，包紮過久，造成厭氧環境，加之污染，可並發破傷風。　　(一)診斷 破傷風的潛伏期一般為1-2周，但亦有被蛇咬傷以後在24小時內發生的。發病的早期有四肢乏力、頭痛、傷口劇痛、傷肢抽搐等。典型癥狀主要是肌肉的陣發性和強直性痙攣，甚至在極微弱的刺激下，如亮光、聲音等輕微刺激都可誘發痙攣發生。肌肉緊張及痙攣一般由面部、頸部開始，以後慢慢擴散至驅干、四肢。如果由面部肌肉開始時，先是咀嚼肌受損，表現為緊張、強直，牙關緊閉，呈"苦笑"面容。張口困難，不能飲食也是破傷風的典型癥狀。當痙攣波及到全面部肌肉時，患者有蹙眉，口角縮向外方及上唇緊貼牙齒的表現。咽部肌肉收縮，造成吞咽困難，頭向後仰，加上頸肌強烈痙攣，引起頸項強直。如果肌肉痙攣擴散到胸腹、背部則發生背部前屈，呈弓狀僵直，成角弓反張狀態。對典型病例的診斷不難，但輕症者與神經毒中毒患者的臨床表現極為類似，必須加以鑒別，及時作出正確的診斷，以免貽誤治療(表8-1)。　　（二）治療 治療破傷風，應遵循下列幾個原則：　　1．消除毒素的危害病灶內的破傷風毒素應徹底清洗乾淨，最好採用封閉療法，以阻斷毒素繼續擴散。　　2．增強機體的抵抗力可通過靜脈進行高能量補充，也可使用鼻飼法給予高營養、易消化的食物。　　3．解除破傷風桿菌的毒性作用靜脈或肌肉注射破傷風抗毒血清T．A．T可中和體內的破傷風毒素。初次劑量可用8～10萬新國際單位，若病情逐漸好轉，如抽搐次數減少，抽搐的間歇期延長，可每天減至到5000～10000新國際單位的維持量，用至癥狀好轉為止。　　4．防止及治療破傷風的後遺症及併發症如讓病人住隔離病室，環境要安靜，盡量避免外界噪音或亮光的刺激。室內要設有專人護理，保持口腔清潔，防止窒息事故發生等。睡眠療法及冬眠療法，能保證病人的安靜，減少抽搐發作的次數，可以適當應用。　　二、氣性壞疽　　被五步蛇、蝰蛇或眼鏡蛇等毒蛇咬傷後，如果局部處理不當，或因肢體結紮過久，傷口容易被產氣桿菌感染，導致氣性壞疽的發生。　　(一)診斷　氣性壞疽臨床癥狀的輕重，取決於細菌的毒性、組織損傷的程度、以及局部及全身的反應輕重等因素有關。潛伏期短者只有數小時，長則數日。臨床表現是患者在蛇傷原有癥狀的基礎上，突然體溫增高，一般可高達40～41~C，呼吸急速，脈搏增快，常伴有噁心，嘔吐，表情淡漠，恐懼，不安等癥狀，嚴重者可有血壓下降、脈搏細弱、呼吸不規則，甚至出現譫妄、昏迷等。　　局部癥狀：早期患肢有沉重感，傷口劇烈脹痛，傷口周圍出現水腫，膚色蒼白，傷口有稀薄帶血性的濃液流出，並發出腐肉惡臭的氣味。不少病人傷口周圍還有捻發音。如果此病診斷一旦成立，必須及時進行搶救治療。　　(二)治療　包括手術治療和藥物治療兩種。　　1．手術治療手術療法除病人有嚴重休克及瀕死狀態外，均應立即進行。如果感染已局限或已擴散達傷肢一部分時，應進行多處切開，以利引流。切口要夠長，必須將全部已壞死的組織切除乾淨。假若感染擴散迅速，全身中毒癥狀嚴重，生命危在旦夕，即應考慮作高平面截肢術，以挽救生命。　　2．血清療法氣性壞疽的血清療法，應在診斷確定後立即進行。在未判明是何種細菌感染時，可應用各種致病菌的混合多價抗毒血清。血清劑量一般為：第一天10～15萬單位，以後視情況可繼續注射。嚴重者在第一天內可重複注射2～3次，或先經靜脈滴注，待全身或局部癥狀好轉後，再行肌肉注射，直用到完全控制感染為止。若細菌類型確定，則可注射單價抗毒血清。　　3．磺胺或抗菌素治療磺胺類藥物應每4小時給予1．5克。如用青黴素，每3小時給予40～80萬單位；如用金黴素及氯黴素，則每6～8、時給予0．5克，用至完全控制感染後為止。　　4．一般療法包括小量多次輸血、補液、糾正水電解質紊亂及其它支持療法等。 蛇傷病人的護理 　　被毒蛇咬傷的病人，病情兇險，發展迅速，不少病人在不知不覺中死去，因此，除要及時搶救外，還要切實加強護理工作，密切觀察病情，及時發現和預防各種併發症，才能使患者轉危為安。護理的要點是：　　(一)精神護理 蛇傷病人往往心情緊張，有恐懼心理，甚至煩躁不安，醫務人員和家屬要關心體貼病人，加強護理工作，幫助病人樹立戰勝疾病的信心和決心。　　(二)密切觀察病情 要定時給病人測量體溫，記錄脈搏、血壓，注意呼吸頻率和呼吸深淺的變化，如果發現病人有氣緊、呼吸節律改變、血壓突然升高或降低、心律不齊、脈搏快而弱、面色蒼白、尿少或尿閉等情況時，應及時向醫生彙報，以便能及時組織搶救、治療。　　(三)基礎護理 讓病人卧床休息，保持傷口清潔，防止感染，保證輸液管通暢。對危重病人必須注意保溫、預防窒息及褥瘡的發生。　　(四)飲食護理 給予營養料豐富、易消化的食物，補充足夠的維生素，多飲濃茶或糖開水，以加速體內蛇毒的排泄。在治療期間，忌食油炸、煎炒、辛辣或其它刺激性食物。　　(五)幾種特殊併發症的護理 這幾種併發症的護理要點是：　　1.昏迷病人的護理重症蛇傷病人可出現昏迷、大小便失禁等。對此類病人要振專人特護，防止發生窒息或意外。呼吸道分泌物增多時，要及時進行吸痰。對大小便失禁者，要及時更換衣褥，保持皮膚清潔、乾燥，常翻身，防止褥瘡的發生。　　2．呼吸困難或呼吸停止的護理被神經毒毒蛇咬傷的病人，早期出現呼吸困難，繼之呼吸停止。對這類病人應立即給氧，以提高動脈血氧含量。對呼吸停止而行氣管切開的患者，應每2小時向氣管套管內滴注1次抗菌素藥物，每4小時煮沸更換內套管1次。吸氧時要嚴格無菌操作，注意勿損傷粘膜。　　3．高燒病人的護理傷口周圍組織壞死或合併有化膿感染時，都有可能引起體溫升高。對高熱患者要密切觀察體溫變化，除按醫囑給予解熱劑外，還應做好物理降溫，如進行酒精擦浴、冰袋外敷或冰水灌腸等。　　(六)恢復期護理 在蛇傷恢復期，應鼓勵病人加強肢體鍛煉，以促進功能恢復。傷口久不癒合者，必要時可考慮進行植皮術
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