用阿片類止痛藥治療成年患者的慢性癌症疼痛(一)

藥物治療是控制慢性癌症性疼痛的主要方法，正確的治療方法可以緩解95％患者的疼痛。在慢性癌症性疼痛患者，當疼痛進展到一定程度時，常需要使用阿片類止痛藥進行治療。WHO提出治療癌症性疼痛的階梯性用藥方案：最初使用非阿片類止痛藥（例如：非甾體類抗炎葯,對乙醯胺基酚,水楊酸鹽），可以同時使用或不使用佐劑；逐漸過渡到使用弱阿片類止痛藥緩解輕到中度疼痛；最後用強阿片類止痛藥治療中到重度疼痛。對於癌症性疼痛進展迅速的患者，早期甚至在藥物治療的最初階段就應該使用阿片類止痛藥。可待因或二氫可待因酮適用於輕到中度疼痛，而嗎啡、二氫嗎啡酮和芬太尼則適用於中到重度疼痛。羥考酮可用於治療所有程度的疼痛，取決於是否和非阿片類止痛藥（例如，對乙醯胺基酚）同時使用。嗎啡因其低廉的價格、劑型和劑量多樣以及大量的相關文獻，仍然是最常用的阿片類止痛藥。派替啶（度冷丁）和右丙氧芬因其毒性代謝產物能在體內累積，不適合於長期使用。而美沙酮儘管沒有度冷丁和丙氧芬的毒性，但可能因藥物的累積而導致極度鎮靜狀態, 也不適用於早期治療階段。在藥物治療之初，同一時間內最好只使用一種藥物。這樣既能避免混用藥物所引起的問題，又能提供最有效的劑量滴定以確定最佳劑量，同時最大限度地減小副作用。起始治療適用於未服用過阿片類藥物的患者的推薦起始藥量見表1。表1　阿片類止痛藥的推薦起始劑量藥物輕到中度疼痛藥物劑量＃中到重度疼痛藥物劑量＃嗎啡不推薦15～30mg二氫嗎啡酮不推薦4～8mg可待因＊30～60mg不推薦羥考酮＋5mg5～30mg二氫可待因酮5～10mg不推薦芬太尼皮膚貼劑，不適用於未服用過嗎啡的患者＃：所給劑量是即釋葯的劑量；大約每3到4小時服藥一次＊：因有較大的胃腸道副作用，不推薦使用，尤其是老年患者＋：許多藥物中含有非阿片類藥物成分，有劑量限制口服給葯應為首選給葯途徑，因其不僅給葯最方便，也能提供最大的藥物選擇範圍。即釋藥物應從表2中選取。即釋藥物的峰效時間大約為2 h，如果在服藥後2 h疼痛仍無緩解，建議合用其它藥物。一旦患者的疼痛開始穩定，就可估計出每日所需的劑量，即釋藥物的劑量可換算成控釋藥物的劑量。所有服用控釋藥物的患者出現臨時突發性疼痛時應加用即釋藥物。理想情況下，慢性疼痛患者所使用的控釋劑型和即釋劑型應是同一種藥物（例如，控釋嗎啡和即釋嗎啡），但臨床中不總是能達到這種情況（例如，二氫嗎啡酮是有效的即釋止痛藥，但卻沒有相應的控釋劑型）。此外，患者每日服用的即釋藥物劑量應等於控釋藥物的劑量。例如，如果一個患者每12 h服用30mg美施康定，每日的總量是60mg，那麼若出現臨時突發性疼痛，就應每4 h服用10mg即釋嗎啡（總量也是60mg）。當患者的疼痛治療穩定時，口服藥是最佳選擇；疼痛程度不穩定而需迅速改變劑量時，口服藥則顯得有些不合適。對這類患者，最好經胃腸外途徑給葯。靜脈給葯能迅速緩解疼痛，芬太尼能在給葯後立即起效，嗎啡在15～30 min內起效。皮下注射也能快速緩解疼痛，但不如靜脈給葯迅速，注射後約10～15 min 起效。由於局部不適和吸收度的不穩定性，不推薦使用肌肉注射途徑。較少用的三種給葯途徑是：經舌下、經直腸、經皮膚給葯。當病人確實不能口服時，可使用這三種途徑，並應儘可能優先於其它有創性經胃腸外給葯途徑。吞咽困難的患者可經舌下給葯。嗎啡溶液和可溶性片劑都可舌下含服。許多患者不願使用肛塞藥物，但此法最適合於不能口服藥物的患者。如果沒有肛塞藥物，可使用美施康定片劑替代。芬太尼製成的多瑞吉貼劑，每72h 使用一次，是目前僅有的皮膚貼劑類止痛藥物。用藥後大約12～14 h開始起效，因為藥物在皮下組織中貯存，所以在藥片去除後，藥物在24 h內逐漸分配到全身。由於這些獨特的藥物代謝動力性特點，多瑞吉不應用於疼痛穩定的患者，不應在治療的起始階段使用。當開始使用多瑞吉時，由於藥物在12～14 h後開始起效，應確保患者在這12～14 h得到充分的止痛治療。
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