基層高血壓藥物治療規範

高血壓治療目標　　●高血壓治療主要目標是血壓達標,以期最大限度地降低心腦血管病發病及死亡危險。

　　●目標血壓:普通高血壓患者血壓降至<140/90 mm Hg;老年(≥65歲)高血壓患者的收縮壓降至<150 mm Hg,年輕人或糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病患者降至<130/80 mm Hg。

　　如能耐受,以上全部患者的血壓水平還可進一步降低,建議儘可能降至<120/80 mm Hg。血壓低限值尚未確定,但冠心病或高齡患者舒張壓一般不低於60 mm Hg。

　　●在治療高血壓的同時,干預患者的所有危險因素,並適當處理患者同時存在的各種臨床疾患。

　　●高血壓治療血壓達標的時間:一般情況下,1～2級高血壓爭取在4～12周內血壓逐漸達標,並堅持長期達標;若患者治療耐受性差或老年人達標時間可適當延長。

　　高血壓藥物治療原則　　採用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小,逐漸增加劑量或聯合用藥,爭取3個月內血壓達標。

　　為了有效地防止靶器官損害,要求每天24小時內血壓穩定於目標範圍內,積極推薦使用1天給葯1次而藥效能持續24小時的長效藥物。若使用中效或短效葯,每天須用藥2～3次。

　　為使降壓效果增大而不增加不良反應,可以採用兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高危患者要達到目標血壓常需要降壓藥聯合治療。

　　個體化治療。根據患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。

　　常用降壓藥的種類及選擇　　當前常用於降壓的藥物主要有以下5類,即鈣拮抗劑、利尿葯、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑。

　　以上5類降壓藥及固定復方製劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有α-受體阻滯劑和其他降壓藥。基層降壓藥的選擇應考慮安全有效、價格合理和可持續利用的原則;考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。

　　醫生應對每一位患者進行個體化治療,根據其具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌證和適應證,根據病情和患者意願選擇適合該患者的藥物;治療中應定期隨訪病人,了解降壓效果、不良反應。

　　鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁忌證,降壓作用強,對糖脂代謝無不良影響;我國抗高血壓臨床試驗的證據較多,均證實其可顯著減少腦卒中事件;故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑,適用於大多類型高血壓,尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩定性心絞痛、冠狀或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。

　　可單葯或與其他4類葯聯合治療。對伴有心力衰竭或心動過速者應慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑,對不穩定心絞痛者不用硝苯地平。少數病人可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應。

　　利尿劑降壓作用明確,小劑量噻嗪類利尿劑適用於1級高血壓,常規劑量噻嗪類利尿劑適用於1～2級高血壓或腦卒中二級預防,也是難治性高血壓或聯合治療的基礎藥物之一。利尿劑尤其對老年高血壓、心力衰竭患者有益,但與β受體阻滯劑聯合時注意對代謝的影響,慎用於有代謝綜合征或糖尿病的易感人群。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響,要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。

　　醛固酮拮抗劑可用於醛固酮增多症及部分難治性高血壓。治療中注意男性乳房女性化。

　　血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)保護靶器官證據較多,對糖脂代謝無不良影響;適用於1～2級高血壓,尤對高血壓合併慢性心力衰竭、心肌梗死後、心功能不全、糖尿病、腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;注意咳嗽等不良反應,偶見血管神經性水腫。

　　血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)保護靶器官作用明確,對糖脂代謝無不良影響;適用於1～2級高血壓,尤對高血壓合併左室肥厚、糖尿病腎病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也適用於ACEI引起的咳嗽。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;偶見血管神經性水腫等不良反應。

　　β-受體阻滯劑小劑量適用於伴心梗後、冠心病心絞痛或心率偏快的1~2級高血壓。對哮喘、嚴重竇性心動過緩及房室傳導阻滯患者禁用;注意支氣管痙攣、心動過緩等不良反應;長期使用注意對糖脂代謝的影響。

　　α-受體阻滯劑適用高血壓伴前列腺增生患者,但體位性低血壓者禁用,心力衰竭者慎用。開始用藥應在入睡前,以防體位性低血壓發生。

　　固定復方製劑為常用的一類高血壓治療藥物,其優點是使用方便,可改善治療的依從性,應用時注意其相應組成成分的禁忌證或副作用。

　　降壓藥物選擇的原則,可參考表1。　　 　　降壓藥的聯合應用　　降壓藥組合方案推薦以下前4種組合方案,必要時慎用後2種組合方案。①鈣拮抗劑和ACEI或ARB;②小劑量利尿劑和ACEI或ARB;③鈣拮抗劑(二氫吡啶類)和小劑量β受體阻滯劑;④鈣拮抗劑和小劑量利尿劑;⑤小劑量利尿劑和小劑量β受體阻滯劑;⑥α受體阻滯劑和β受體阻滯劑(心功能不全者慎用α受體阻滯劑)。

　　近期臨床試驗證實較好的降壓治療組合是:FEVER試驗的非洛地平和氫氯噻嗪聯合,ASCOT試驗的氨氯地平和培哚普利聯合,ACCOMPLISH試驗的氨氯地平和貝那普利組合,CHIEF試驗的氨氯地平和替米沙坦聯合,ADVANCE的培哚普利和吲噠帕胺組合。

　　根據ONTARGET試驗結果,應慎重ACEI和ARB聯合用於某些心血管病高危患者。　　聯合用藥方式①採取各葯的按需劑量配比處方,其優點是可以根據臨床需要調整品種和劑量。②採用固定配比復方,其優點是使用方便,有利於提高病人治療依從性。

　　初始小劑量單葯或小劑量聯合治療的方案大多數患者需要≥2種降壓藥聯合治療血壓才能達標。根據患者血壓水平和危險程度,提出初始治療用小劑量單葯或小劑量2種葯聯合治療的方案。建議血壓水平<160/100 mm Hg, 或低危、部分中危患者初始用小劑量單葯治療;對血壓水平≥160/100 mm Hg, 或高危患者初始用小劑量2種葯聯合治療。

　　治療中血壓未達標的,可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。對部分輕中度高血壓患者,視情初始可用固定復方製劑。小劑量是指常規量的1/4～1/2,如氫氯噻嗪的常規量是25 mg/日,小劑量是指6.25 mg,及12.5 mg。高血壓初始小劑量單葯或小劑量2種葯聯合治療選擇流程,見圖1。

　　降壓藥物的一般用法、維持與調整　　長效降壓藥一般每早服用1次,中效降壓藥或短效降壓藥一般用2~3次/日,1天多次服用的藥物宜全天均衡時間服用。對夜間及凌晨血壓增高的患者可調整用藥時間或晚間謹慎加服藥物;建議盡量選用長效降壓藥,服用方便,1次/日,有利於改善治療依從性,有利於穩定控制血壓。

　　血壓控制穩定者,且無不良反應的,一般予以維持治療,不要隨意調換藥物。

　　血壓控制不良或不穩定,但無不良反應者,一般原葯加至靶劑量,或加另一種藥物。盡量使用長效降壓藥,以提高血壓控制率。

　　出現輕度藥物不良反應,可將藥物適當減量;如有明顯不良反應的,則應停用原葯,換其他種類降壓藥。如治療中出現痛風者,停用噻嗪類利尿劑;心率<50次/分者,停用β阻滯劑;不能耐受的乾咳者,停用ACEI。

　　血壓達標後,應長期堅持治療,長期達標。如出現血壓偏低者,可謹慎減少劑量,觀察血壓變化。但不可隨意中斷治療。長期血壓不穩定,可造成靶器官害。

　　特殊人群高血壓處理　　特殊人群高血壓包括老年高血壓,單純性收縮期高血壓,高血壓合併腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急症等。應選用合適的降壓藥,控制血壓,同時處理並存的相關情況,以預防心腦血管病的發生。

　　如對>65歲的單純性收縮期高血壓,應初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑,收縮壓目標<150 mm Hg;糖尿病首選ACEI或ARB,目標血壓<130/80 mm Hg,常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑,同時要積極控制血糖;

　　腦血管病常用利尿劑、鈣拮抗劑;慢性腎臟病首選ACEI或ARB,必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑;難治性高血壓常用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯合治療;冠心病心絞痛常用β阻滯劑,或長效鈣拮抗劑;周圍血管病常用鈣拮抗劑等。

　　我國高血壓研究的證據　　近年來,國內外進行了一系列大規模隨機對照的高血壓治療試驗,為高血壓治療提供了證據。治療時須考慮循證醫學的證據和結合實際情況,選用適合該病人的降壓藥物,優先選用高血壓臨床研究證實安全有效且價格合理的藥物。

　　我國完成的老年收縮期高血壓試驗(Syst-China)、上海老年高血壓研究(STONE)、降低高血壓併發症研究(FEVER)、卒中後降壓治療研究(PATS)得到以下證據:尼群地平、硝苯地平、非洛地平(康寶德維)、吲達帕胺(壽比山)均可顯著降低患者血壓水平,明顯降低腦卒中事件。

　　目前進行的高血壓綜合防治研究(CHIEF)階段報告表明,初始用小劑量苯磺酸氨氯地平(安內真)與替米沙坦(安內強)或復方阿米洛利(安利亞)聯合治療,可明顯降低高血壓患者血壓水平,提高血壓控制率。老年高血壓治療研究(HYVET)包含中國2/5的病例,結果表明>80歲的高血壓患者小劑量緩釋吲達帕胺治療,可減少腦卒中發生及死亡風險。

　　國內外研究均表明,降低高血壓患者的血壓水平是減少心腦血管事件的根本。降壓治療的效果是明確的,收縮壓下降20 mm Hg 或舒張壓下降10 mm Hg,腦卒中風險降低40%～50%,冠心病風險降低15%～30%。