手術後病人早期腸內營養並發腹瀉怎麼辦？

原題目《手術後病人早期腸內營養並發腹瀉的相關因素分析及護理》

作者：靖江市人民醫院普通外科 朱佳蓮 南京軍區南京總醫院普通外科 葉向紅

病人術後機體處於高分解代謝狀態，熱量消耗增加，體內肌肉和脂肪分解增加，機體處於負氮平衡狀態，術後早期腸內營養(EEN)可促進胃腸功能恢復，改善營養代謝，減少併發症的發生。腹瀉是EN治療過程中最常見的胃腸道併發症。EN治療後72h為病人腹瀉的高發時間，少數病人甚至因腹瀉而被迫停止治療，嚴重者出現脫水、發熱、電解質紊亂、腎功能衰竭，甚至死亡。據報道，在成人病人中，EN 相關腹瀉發生率為5%～70%。

腸內營養腹瀉的相關因素

1.疾病因素

①低蛋白血症: 血清清蛋白(ALB)是營養狀況評價的一個重要指標。胃癌術後病人因低蛋白血症引起血漿滲透濃度降低，導致腸黏膜水腫，影響營養底物通過小腸黏膜上皮細胞。同時，大量液體因滲透濃度差而進入腸腔，引起腸吸收障礙，造成腹瀉) 。

②感染:大多數腸道感染均會引發腹瀉。當正在接受EN治療的病人發生腹瀉時，應尋找感染源。常見的細菌感染包括難辨梭菌感染和假膜性結腸炎。病毒感染包括巨細胞病毒(CMV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)。難辨梭菌是EN最常見的感染因素，也最容易被檢測出。此外，營養物輸入小腸會增加難辨梭菌感染的危險性，而胃內管飼病人難辨梭菌感染的患病率低，是因為胃酸可拮抗難辨梭菌感染，起到屏障保護的作用。

③糖尿病:研究顯示，有8%～22%的胰島素依賴型糖尿病病人(病史超過8年)發生腹瀉。其他引起糖尿病病人腹瀉的原因包括人工甜劑(如山梨糖醇或木糖醇)的攝入、細菌過度生長、外分泌性胰腺功能不足和膽汁酸所致的導瀉作用等。

④乳糖:對乳糖酶缺乏或乳糖不耐受病人使用乳糖時，腹瀉發生率高。

2.藥物因素

①濫用抗生素。相關研究證實，經EN並接受抗生素治療的病人中腹瀉發生率為20%～50%。引起腹瀉的常用抗生素有頭孢類抗生素、氨苄青黴素、阿莫西林、克林黴素等。因為使用抗生素可改變腸道內正常菌群的分布，抑制正常菌群對病原微生物的抵抗，造成細菌易位，抵抗力下降。研究發現，濫用抗生素使腸道內的梭狀芽胞桿菌增生，產生的毒素導致偽膜性結腸炎，可引發較嚴重的腹瀉。

②藥物的滲透性。鉀製劑導致EN相關性腹瀉亦是其危險因素。臨床上將注射用氯化鉀加入EN液中或經餵養管推注枸櫞酸鉀從而導致腹瀉。EN不耐受還與服用高滲藥物有關。高滲溶液進入小腸導致大量電解質和水進入腸腔，造成腹瀉。

③其他藥物。有文獻報道，抗酸葯和胃動力葯亦可引發EN治療病人腹瀉。這是因為病人在應用H2受體阻斷葯和質子泵抑製藥時，使胃內pH值升高，改變消化道內環境，使細菌繁殖，引發胃腸內細菌易位，發生腸源性感染。細菌的增殖導致吸收不良，從而加重腹瀉。

3.營養液因素

①營養液溫度過低，進入胃腸道後損傷正常蠕動功能，可引起腹瀉。

②營養液為高滲性飲食時，刺激大量水分進入胃腸道，刺激腸蠕動加速而發生腹瀉。

③當營養液中脂肪含量過高或脂肪酸比例失調時，可引起脂肪痢。

④營養液配製時間過長，發生污染可導致腹瀉。

⑤鼻飼速度過快，使短時間內大量營養液進入腸道也可導致腹瀉。

⑥EN液滲透濃度過高，短期內快速大量輸入EN液，腸道內吸收大量液體，產生腹瀉。一般標準配方營養液的滲透濃度為225～330mmol/L。＞400mmol/L 的營養液可引起滲透性腹瀉。

腸內營養並發腹瀉的預防

1.早期腸內營養

在病人胃腸道允許的情況下，可早期進行EN支持。最初可從50ml/d 開始，若病人無不良反應後，在2～3d可達到所需的總量8368kJ(2000kcal)/d。早期餵養腹瀉的發生率顯著低於7d以後的鼻飼餵養。

2.應用益生菌

有研究結果發現，應用益生菌干預治療，可減少EEN腹瀉的發生。其主要機制有兩個方面: 一是通過腸道內源性防禦屏障，提高腸黏膜的通透性和改變腸道微生態，並激活內源性細菌的代謝; 另一方面是通過改善腸黏膜的免疫屏障，減輕腸道免疫球蛋白A(IgA) 反應和消除腸道的炎性反應。

3.應用膳食纖維

膳食纖維在結腸被細菌分解後產生短鏈脂肪酸，對結腸黏膜的生長和細胞增殖有促進作用，起到防治EN 治療時腹瀉和便秘的作用。

4.應用谷氨醯胺

谷胺醯胺是人體內含量最豐富、具有多種生理功能的條件必需氨基酸，是腸道的主要供能物質。在應激狀態下，谷氨醯胺的需要量和利用率迅速增加，是腸上皮細胞和各種迅速生長、分化細胞的主要原料。研究發現，谷氨醯胺呱侖酸鈉顆粒(谷氨醯胺含量99%) 聯合EN乳劑鼻飼，可改善腸道的免疫功能，提高腸道分泌型IgA的水平，從而減少腹瀉的發生。

腸內營養並發腹瀉的治療和護理

1.合理用藥

應根據病人的葯敏結果選用有針對性的抗生素。有研究顯示，接受單種抗生素治療的病人，腹瀉的發生率不明顯。但某些特別的抗生素，如氯林黴素、頭孢菌素或甲氧苄胺與甲基異惡唑聯合使用，是腹瀉發生的確定因素。胰島素依賴型糖尿病病人，或其他原因胰島功能不全的病人腹瀉後，小腸細菌過度生長的危險性高。若該類病人的腹瀉是腸道細菌過度生長所致時，Lysy等人推薦試驗性地應用抗生素治療。

2.糾正低蛋白血症

低蛋白血症或禁食時間較長的病人，可先行PN支持，待血漿蛋白＞ 35g/L時再給予EN液。若明確腹瀉的原因為血漿蛋白減少所致，可給予富含肽類的營養液，也可適當給予外源性清蛋白，以增加胃腸功能。

3.選擇合適的營養液

EN混懸液、EN乳劑或針對糖尿病病人的EN乳劑等，滲透濃度為250mmol/L，接近人體的血漿滲透濃度，可減輕對腸道的刺激，從而減少腹瀉。同時，對乳糖酶缺乏的病人還可選擇低脂肪含量、不含乳糖的營養液。

4.EN實施的監測

對EN治療的病人應每天檢查腹部，監測腸鳴音，並注意病人的不適主訴。若病人出現腹痛、腹脹、腹瀉、噁心、嘔吐、營養液反流等情況，應立即停止輸注EN 液。護士應及時向醫師提供病人相關病情記錄，迅速查找原因並處理。觀察糞便顏色、性狀和量，並留取標本行常規檢查和培養。觀察病人有無皮膚、口唇乾燥，尿量減少，血壓下降等脫水現象，並協助醫師處理。

5.EN輸注的護理

控制EN輸注的速度、濃度和溫度。遵循從少到多，由慢到快，由稀到濃的原則。管飼器、輸注管路每24h更換一次，餵養前後沖洗導管。同時做好口腔護理，保持口腔清潔，減少細菌繁殖。每瓶500ml營養液懸掛輸注時間不超過8h。營養液開啟後立即使用，若暫不輸注，需置於冰箱內保存，並在24h內使用，防止細菌污染。