iPAD 指南升級版 — eCASH 概念 | 最新的鎮痛鎮靜理念 來自 Vin...

eCASH 概念 —— 以患者為中心的舒適化淺鎮靜策略

Vincent JL et al.

Intensive Care Med (2016) 42:962–971

引用余追教授的話

"eCASH,由歐洲 ESICM 前主席 Vincent JL 最新提出的鎮痛鎮靜理念——「以患者和家屬為中心的鎮痛鎮靜"，必將引起全球的革新！"

我們現將本文的內容翻譯整理如下：

Comfort and patient?centred care

without excessive sedation: the eCASH concept

來自各個方面的大量證據都表明了早期深鎮靜與不良的長程預後有關，其中包括病死率，認識能力下降和精神類疾病[1-6]。一些干預措施已經被提出[7–11]，其中傾向淺鎮靜(light sedation)的策略已經被PAD指南[12]和德國的譫妄鎮痛鎮靜指南所 [13] 推薦，但是從近期的臨床對照研究中仍提示深鎮靜在ICU仍是非常普遍的[14, 15]。

我們提出了一個整合性的和適用性強的策略，以確保實施淺鎮靜策略，將其作為危重症的始動環節的首要的治療：理想的情況，患者在任何時候都應該是舒適的，平靜的，且可以配合醫護和家人。這個過程中需要給予有效的鎮痛，目標導線的滴定式的最小劑量的鎮靜，並且是基於患者為中心的 (patient-contred)。

為了這個目的，我們將此策略提煉容易記憶的 eCASH — 早期舒適化，使用鎮痛，最小化鎮靜和最大化人文關懷。

如圖1所示，eCASH 有一些特殊之處：

· 強調早期實施。時間因素是eCASH的關鍵組成部分

· 普適性：此貫序性的干預措施可以適用所有的患者

· 簡化並改進以患者為中心的護理

深鎮靜：過時了，但是仍被使用

（批深鎮靜的危害，從略）

eCASH概念

早期舒適化的最小鎮靜策略，需要提供一個在早期復甦，早期sepsis處理和早期肺保護性通氣策略的臨床的首要標準。

eCASH 在於其強調了舒適性，鎮痛，最小化鎮靜和以患者為中心，組成了此新的觀點。提示了在eCASH中，如果鎮痛和淺鎮靜不能使患者平靜和配合，那需要立刻明確並且糾正導致治療失敗的原因，盡量避免出現給予深鎮靜的處理。

疼痛的處理：eCASH的起點

有效的鎮痛是實施eCASH 的最首要的前提，並且在此領域中仍有探究和改進的空間。

對清醒的，有定向力的患者，數字疼痛評估量表numeric rating scale（NRS）可以對疼痛進行量化[18]。而在深鎮靜和腦功能受損的情況下，可以使用行為疼痛量表Behavioral Pain Scale (BPS)和重症疼痛觀察工具Critical-CarePain Observation Tool (CPOT) [19–21]進行評估。.

eCASH, 特彆強調的是減少阿片類藥物的使用，以減少其有害的副作用，比如呼吸抑制，餵養不耐受，便秘和腸梗阻，戒斷現象，耐受現象，痛覺過敏，生理性依賴和對免疫系統的抑制。而多種模式的組合進行鎮痛的治療就是為了避免出現以上的問題( 圖2 )。

多種輔助用藥，比如pentins，利多卡因，α2受體激動劑和低劑量的氯胺酮，可以在阿片類藥物不能滿足鎮痛需要的情況下加用。在進行有創機械通氣的情況下，氯胺酮和α2受體激動劑減少阿片類藥物的應用，提供中度的鎮靜效果，並且同時提供鎮靜和鎮痛的效應[23, 24]。

需要強調的是氯胺酮的劑量——低劑量（後略）

非藥物性的干預，比如音樂療法和放鬆，可以起到減少減少阿片類藥物的應用劑量和協同鎮痛加強的作用[25]。

eCASH的鎮靜

淺鎮靜強調將患者維持在平靜，舒適和配合的狀態下（3C原則）

Calm, Comfortable and Cooperative (the 3C rule)

理想情況下是，患者為清醒狀態，可保持眼神交流，可以與醫護人員和家庭成員進行交流，並且可以進行物理和/或功能鍛煉，但也可以允許其在無干擾的情況下漸漸入睡。此鎮靜狀態相當於 Richmond 躁動鎮靜評分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)中的 -1/0 [26].已經被明確與較好的臨床預後相關[2]。

躁動產生的原因很多，需要強調的是，我們需要找到引起患者躁動的原因，而不是只是去處理躁動的癥狀，這樣只會導致患者被給予不必要的再次鎮靜。

監測譫妄需要有效可靠的客觀的評估工具，如ICU 意識紊亂評估方法Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)[27]

淺鎮靜或無鎮靜策略可能是患者受益的關鍵

基於目前的鎮靜策略，現一線的鎮靜的藥物已經由苯二氮卓類藥物轉為短效，容易滴定調整的丙泊酚和右美托咪定。

苯二氮卓類藥物可以歇息了？—— Nope！

雖然苯二氮卓類藥物在許多「硬終點」上，與非苯二氮卓類藥物相比遜色，比如ICU留住時間和機械通氣時間，但是短期病死率和譫妄無差異，特別是對於機械通氣的患者[28, 32–35].

苯二氮卓類藥物在一些特別的情況下，比如程序性鎮靜帶來的遺忘作用，癲癇發作，酒精戒斷癥狀，難控制的煩躁，嚴重的腦損傷，仍是可選擇的藥物。需要注意的是，苯二氮卓類藥物在使用的時候，應當時間斷給予，而非持續輸注，這樣會增加譫妄的發生率[36]。

Byebye:每日鎮靜中斷 Hello:頻繁滴定治療

以最低的鎮靜劑量維持到「3C原則」的鎮靜水平，其依賴的是醫護團隊頻繁的評估和調整藥物劑量。即使使用以上原則，危重症患者亦存在藥物累積的可能性，如果考慮存在此現象可能需要停止鎮靜。

有效的床旁鎮靜評分：主觀的但是非常重要

強調評估鎮靜程度是一項非常重要的常規護理工作。

目前的基於神經生理學的監測鎮靜的工具暫時處於試驗和概念驗證階段，都不能滿足ICU患者的鎮靜工作。

以患者為中心，eCASH的核心組成（下表3）

多學科的緊密協作是實施eCASH的重要前提條件，需要注意避免可能的干預對患者造成損害，並且在全過程不斷的改進和提供最好的臨床實踐。

不恰當的深鎮靜不是護理人員短缺的借口，床護比例不是不能提供eCASH的理由。在接受機械通氣治療的臨床對照研究中也證實了eCASH的理念，可以減少物理約束[49]。

改善睡眠

除了引起不適以外，現在有證據表明，睡眠剝奪/改變會導致免疫抑制的效果，並且可能會影響預後[53, 54]。

改善患者的睡眠可以當做一項質量改進的工作，起始治療應為非藥物的方法。

Sleep Bundles（睡眠Bundles）包括維持正常的睡眠-覺醒節律，減少夜間燈光，噪音和治療頻率，並且使用耳塞和音樂[25, 56, 57]。

對於各種鎮痛鎮靜藥物如何作用於ICU患者的睡眠類型，我們知之甚少[58]。而褪黑素和色氨酸的作用目前仍不清楚[59,60]。

早期活動策略 Early mobilization strategies

eCASH策略的重要組成部分是患者在早期就參與到意識刺激和接受體力活動。成人ICU患者的早期活動的收益已經有很多報道[61–64]。可以幫組減少躁動，譫妄和ICU獲得性無力，並且增加eCASH的依從性[63, 64]。早期活動的風險是較小的，而且可以預計和防範的[65, 66]。但是目前過時的鎮靜策略是早期活動策略的最大阻力[67, 68]。

與醫護人員和家屬的交流

顯然，與醫護人員和家人的交流能反應患者的意識狀態。eCASH概念的淺鎮靜模式，可以提供了良好的交流——也是eCASH天生的主題，可以使得患者減少物理約束，和使得患者受益。

eCASH關乎到患者，患者的醫護人員和家人們

eCASH is about patients, their carers and families

完整的理解eCASH的關鍵在於改變醫療護理的行為和文化。成功的實施eCASH需要多學科的緊密協作，並且要考慮到參與其中不同的醫療專家們，他們有不同的興趣點和優先關注的方面[72]。

必須是基於多模式的干預，一些方面可能不在我們常規所說的「醫療」的範疇之中[73]。促進有利的因素包括貫徹計劃，培訓/支撐和高效的文書記錄，或是任務報告，然而過度頻繁的人員輪班，醫療人員士氣低下，和多學科之間缺乏尊重和理解，都是eCASH實施之中的障礙所在[72]。

借鑒ICU的感染控制的經驗，持續性的跟蹤、反饋的系統，可以使得鎮靜鎮痛的質量控制亦可獲得成功[74]。

正確和合理的ICU相關培訓和教育，可以使得鎮靜管理的實施權交與床旁醫護人員。明確的策略去管理引起躁動的原因，對於護理團隊是必需的，並且在棘手的病例時可以得到支持和建議。在由護理主導的鎮靜管理策略之中，一個支持性的、非責備的氛圍文化，對於識別和明確，並且回顧鎮靜相關的不良事件，可以說是至關重要的。

由於ICUs的各種不同的環境，給予詳解以說明如何去處理這些改變是不容易的。並且，完整和成功的實施eCASH,很難去評價具體可以減少的醫療費用。但是，不要忘記了一點：eCASH是一種最佳化的，讓患者受益的臨床策略，不光是體現在患者留住ICU的時間，更可能延長到出ICU後，而這個目標就是其價值所在！（做檸要厚道最愛此句！最大化患者更好的預後！為了患者和他/她的家人！）

Take?home message: Excessive deep sedation,even if restricted to initiation of ICU treatment, is associated with worseoutcome for ICU patients: everything should be done to avoid it. We propose anew approach with the acronym eCASH—early Comfort usingAnalgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care—predicatedon the early achievement of pain relief and the maintenance of comfort withminimal sedation being used to facilitate natural sleep, early mobilization and engagement with caregivers and relatives.

Take?home message: 過度的深鎮靜，即使僅僅是只在ICU治療的早期階段，仍與ICU患者不良的預後有關：我們必須竭盡全力去避免！為此，我們提出了新的策略，其取自首字母的組合 eCASH — early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care — 基於通過早期減少疼痛的干預、以最小的鎮靜維持舒適化、改進自然睡眠質量、早期鍛煉以及患者同醫護人員及家屬共同參與的良好交流。

Developing eCASH

The guiding principles of eCASH are clear andcomponents of the eCASH concept are supported by current guidelines.

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