中風後肩痛分析

肩痛是中風後最常見的併發症之一，不同報道的發生率在20%-80%之間。典型的臨床表現為偏癱側肩痛，伴有肩關節活動受限。疼痛多發生在上肢活動時，如穿衣和肩上舉，會影響康復訓練、日常生活和護理。疼痛有時也發生在休息時，甚至影響睡眠。有時疼痛範圍已不局限在肩部，而可影響至手腕和手指，引起更大的痛苦。

　　肩關節是人體活動度最大的三維運動關節，也是最不穩定和容易損傷的結構。目前的研究表明，偏癱肩痛的原因是由多種因素造成的。肩峰下撞擊綜合征，肩袖損傷，複雜性區域性疼痛綜合征，肌痙攣，粘連性關節囊炎，肩關節半脫位，和牽拉性臂叢神經傷等均和肩痛有關。每一種因素可能單獨導致肩痛，也可以由於多種因素混雜，而共同導致肩痛。

　　偏癱肩痛不僅會影響患者上肢護理和功能的恢復，也會導致患者生活質量下降，精神抑鬱，並使患者住院時間延長。因此需對偏癱肩痛進行積極的康復治療及管理。

　　正確的體位擺放與肩部弔帶

　　卒中患者發病後初期，肌張力低下，正確的體位擺放對預防肩損傷、預防痙攣和攣縮及防止肩痛有重要的臨床意義。一般仰卧時，可在肩後放置靠墊，並使肩處於適當的外展、外旋位。要避免長時間患側卧位，因為這容易造成壓迫性損傷。有的醫生喜歡使用肩部弔帶來保護患者軟癱的肩部，但由於這使肩部處於易造成畸形的內收內旋位，並限制了上肢運動，因此並不是理想的保護方式。目前流行使用各種軟式肩靠來糾正肩的下方半脫位，但它們是否能切實起到矯正作用，還存在疑問。

　　肩關節早期活動和正確練習

　　肩關節是容易粘連的關節。卒中後，偏癱患者肩關節的活動範圍經常會縮小，並呈現內旋、內收的畸形狀態。因此應儘早開始預防治療。早期適度活動肩關節，尤其是進行肩的外展、外旋和上舉活動，可以防止因制動引起的關節粘連性病變，維持關節活動範圍。但過大範圍的活動，可能在不經意間造成損傷，這在有感覺障礙的患者中尤其容易發生。研究發現，最普及的用高滑輪練習肩活動，導致了最多的偏癱肩痛發生。

　　局部理療

　　常用於治療偏癱肩痛的物理療法包括冷療法、熱療法及電療等。研究認為，冰水浸泡法、冷熱水交替浸泡法和壓迫性向心性纏繞法具有改善血管舒縮功能、促進靜脈迴流、消腫、止痛等作用，對複雜性區域性疼痛綜合征具有很好的療效。中、高頻電療、低功率激光及超聲波等，對損傷有一定療效，可用於偏癱肩痛的治療。

　　藥物療法

　　口服非甾體抗炎葯可以起到一定的鎮痛作用，是可以優先考慮的鎮痛方法。但此類藥物對循環、消化等系統有一定副作用，須擇人使用。皮質激素的局部和系統使用，是治療撞擊綜合征和複雜性區域性疼痛綜合征的可靠方法。但患者往往因內科問題和思想顧慮，不能接受激素治療。解痙藥物可放鬆痙攣的肌肉，同時有助於物理治療師進行手法治療，緩解疼痛。解痙藥物的明星是肉毒毒素，多個小樣本的研究顯示它能使偏癱肩痛減輕，肩關節外展、外旋活動範圍增大。由於肉毒毒素具有降低肌張力和鎮痛等雙重作用，它在偏癱肩痛的治療領域會有良好的發展前途。肉毒毒素使用的問題是，價格不菲，而且需要良好的注射技術。

　　神經肌肉電刺激

　　神經肌肉電刺激通過刺激特定的肌肉，通常是斜方肌上束、岡上肌和三角肌中後束，可以提高被刺激肌肉的張力，牽拉肱骨頭回到正常解剖位置，改善卒中患者上肢的運動控制能力，肩痛的減輕也可能與此有關。已有研究表明神經肌肉電刺激能夠有效地預防半脫位，緩解疼痛，提高關節活動範圍和上肢功能。英國皇家醫學指南已將其列入偏癱肩痛的優先治療方法。

　　手術

　　隨著康復技術的改進，偏癱肩痛極少進行手術。但如果是肩峰下撞擊綜合征或肩袖撕裂非常嚴重，這仍是可考慮的選擇之一。手術面臨的問題是，病人不再是普通的骨科問題，而是中樞神經系統和骨科的雙重問題。即使是成功的手術，仍可造成不良的結果。

　　患者及其家屬認識偏癱肩痛，可以促進醫患雙方溝通，使病人得到最妥善的治療。置偏癱肩痛於不顧，一味強調忍痛訓練的，將嚴重影響患肢的預後。

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