中國心血管病預防指南（2017）——血壓的監測與控制

高血壓是心血管病獨立的、最重要的危險因素。流行病學研究顯示，收縮壓從115 mmHg開始與心血管風險呈連續正相關。中國每年由於血壓升高導致的過早死亡人數高達200萬，每年直接醫療費用達366億元。2009-2010年國內調查顯示，高血壓知曉率和治療率分別為42.6%和34.1%，而控制率僅9.3%。高血壓常和其他心血管病危險因素（如糖尿病、吸煙、肥胖、老年等）合併存在，進一步增高患者心血管病發病風險。如高血壓與糖尿病合併存在時，心血管病風險增高4倍。因此，需採取更積極的降壓治療。中國心血管病預防指南（2017）寫作組聯合中華心血管病雜誌編輯委員會在2011年《中國心血管病預防指南》的基礎上更新了內容，形成了《中國心血管病預防指南（2017）》。以下為2017版指南中心血管疾病一級預防中血壓監測與控制部分內容。血壓測量18歲以上健康成人至少每2年監測1次血壓，35歲以上成人至少每1年監測1次血壓；高血壓易患人群（正常高值人群、超重或肥胖、高血壓家族史、年齡≥55歲、高鹽飲食或過量飲酒）應每半年測量1次血壓，心血管門診患者應常規接受血壓測量，以提高高血壓的知曉率。高血壓患者調整治療期間每日至少測量2次血壓，血壓平穩後每周監測血壓2次。鼓勵患者進行家庭自測血壓。應按照2010版《中國高血壓防治指南》的要求規範地測定血壓。（本公眾號對話框內發送「中國高血壓防治指南」即可查看全文！）高血壓的定義和血壓分級在未用抗高血壓葯的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，已經接受正規降血壓治療，雖血壓<140/90 mmHg，仍診斷為高血壓（表1）。

高血壓診斷依據初次發現診室血壓升高達到高血壓診斷標準（即收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg），如為重度升高（即收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg），安靜休息後，複測仍重度升高，可診斷為高血壓；如診室血壓為輕、中度升高（即140 mmHg≤收縮壓<180 mmHg和/或90 mmHg≤舒張壓<110 mmHg）者，建議4周內複測血壓2次，均達到高血壓診斷標準，則診斷為高血壓。家庭血壓≥135/85 mmHg；動態血壓白天平均值≥135/85 mmHg和/或24 h平均血壓≥130/80 mmHg即可診斷為高血壓。高血壓患者藥物治療時機對有0~2個危險因素的初發高血壓患者，收縮壓在120~139 mmHg和/或舒張壓在80~89 mmHg之間，以生活方式干預為主，1級和2級高血壓首先行生活方式干預，1~3個月後若血壓未得到控制，則開始藥物治療；3級高血壓應立即藥物治療。對於有≥3個危險因素、或合併代謝綜合征、靶器官損害（蛋白尿、左心室肥厚、視網膜病變Ⅲ~Ⅳ級）、腎功能不全或糖尿病的高血壓患者，在積極改變生活方式的同時，應立即開始藥物治療。高血壓治療高血壓治療的基本目標是通過使血壓達標，最大限度地降低心、腦血管病發病及死亡的總危險。我國是卒中高發區，治療高血壓的主要目標是預防卒中。包括限鹽和減重在內的生活方式改善是所有高血壓患者的基礎治療。1降壓目標高血壓患者應將血壓控制在140/90 mmHg以下；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓應降至<150/90 mmHg，如患者可以耐受，可進一步降至<140/90 mmHg。糖尿病、卒中、心肌梗死以及腎功能不全和蛋白尿患者，在患者可以耐受的前提下，最好將血壓降至130/80 mmHg以下。2高血壓的藥物治療基本原則包括小劑量起始、盡量選用長效藥物、聯合使用干預不同血壓升高機制的藥物和個體化治療。降壓治療的獲益主要來自血壓下降本身，故血壓下降優先於藥物種類的選擇。降壓治療的常用藥物有以下五大類：鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑。以上五大類降壓藥及固定復方製劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇。必要時還可聯用醛固酮拮抗劑或α受體阻滯劑。腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑製劑（ACEI或ARB）對有心血管高危因素的糖尿病患者獲益更多。在無心臟合併症的情況下，糖尿病合併高血壓患者的降壓治療不首選β受體阻滯劑。RAAS抑製劑可預防高血壓患者微量白蛋白尿的發生，並有效減輕左心室肥厚。推薦ACEI/ARB用於合併蛋白尿、左心室肥厚的患者以延緩高血壓腎病進展，減少心血管病事件。但ACEI與ARB的聯合治療並不能進一步減少患者心血管事件，且不良事件增多。故不建議聯合應用RASS抑製劑。聯合用藥是高血壓藥物治療的基本原則。優選的聯合治療方案包括RAAS與利尿劑、RAAS與CCB、利尿劑與CCB、β受體阻滯劑與CCB。建議血壓水平<160/100 mmHg時，初始採用單葯治療；對血壓水平≥160/100 mmHg或血壓水平高於目標血壓20/10 mmHg的患者、或合併靶器官損害（蛋白尿、左心室肥厚、視網膜病變Ⅲ~Ⅳ級）、腎功能不全或糖尿病的高血壓患者，初始即可採用兩種藥物小劑量聯合治療。初步治療未能使血壓未達標時，可增加初始用藥的劑量或加用其他種類降壓藥。藥物治療開始2~4周後，應根據血壓的控制情況進行必要的藥物調整。應在開始藥物治療後的1~3個月內（儘可能在1個月內）使患者的血壓達標。3降壓聯合調脂治療高血壓與血脂異常經常同時存在，兩者相互影響，使心血管病風險增加3~4倍。在合併至少3個其他心血管危險因素且總膽固醇水平≤6.5 mmol/L的高血壓患者中，在降壓的基礎上聯合使用他汀，可以使心血管事件風險顯著降低。還有研究提示，高血壓合併血脂異常患者使用他汀類藥物具有小幅度額外降壓作用。歐洲高血壓協會建議，中等以上心血管風險的高血壓患者就應開始調脂治療，他汀類藥物是具有最多循證醫學證據的藥物。4降壓聯合葉酸治療高血壓合併高Hcy血症顯著增加卒中風險。在中國原發性高血壓患者中，採用依那普利10 mg與葉酸0.8 mg的固定復方製劑，比單純降壓可以進一步降低21%的卒中發病風險，同時，可顯著降低慢性腎臟病進展的風險，降低高尿酸血症的發生風險。因此，中國專家共識推薦在高血壓患者、特別是伴有高Hcy血症的高血壓患者，再降壓的基礎上，聯合補充葉酸以降低卒中發生風險。

以上內容摘自：中國心血管病預防指南（2017）寫作組, 中華心血管病雜誌編輯委員會. 中國心血管病預防指南（2017） [J].中華心血管病雜誌,2018,46( 1 ): 10-25.【聲明：本文經《中華醫學雜誌》社有限責任公司授權醫脈通，僅限於非商業應用】
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