心腎陽虛證與脾腎陽虛證鑒別

心腎陽虛證因心腎兩臟陽氣不足，血運無力，瘀血阻滯；陰寒內盛，功能減退；氣化失職，水氣停聚所致的證候。脾腎陽虛證因脾腎兩臟陽氣虧虛，運化失職，水谷不運；陰寒內盛，功能減退；氣化失司，水氣內停所致的證候。【病　因】心腎陽虛證先天不足，或年高臟氣虛衰，均可導致陽氣不足，久病、重病，勞損太過及寒濕之邪內犯，均可損傷陽氣；若心氣不足，常可進一步累及心陽，出現心陽虛，或水寒之邪，上凌於心，導致心陽不振；若房室不節，腎中精氣虧耗，亦可累及腎陽，而出現腎陽虛證。心陽虛證與腎陽虛證，若因失治誤治，使病情遷延不愈，互相傳變，最終出現心腎陽氣皆虛的病證。脾腎陽虛證導致陽氣不足或陽氣損傷的病因與心腎陽虛證相同。若勞倦太過，損傷脾氣，漸及脾陽，則易導致脾陽虛衰；房室不節，勞傷真元，命門火衰，腎陽虛微；脾陽虛證與腎陽虛證，亦可相互影響，導致脾腎陽虛證。【病　機】心腎陽虛證心主血脈藏神，全身的血液，周流不息，全賴心之陽氣的推動，腎為一身陽氣之根本，命門之火能溫煦五臟六腑，有助於臟腑功能活動的正常發揮，正如《石室秘錄》所云：「心得命門而神明有主，始可以應物，肝得命門而謀慮，膽得命門而決斷，胃得命門而能受納，脾得命門而能轉輸，肺得命門而治節，大腸得命門而傳導，小腸得命門而布化，腎得命門而作強，三焦得命門而能決瀆，膀胱得命門而收藏，無不借命門之火以溫養之。」若腎陽不足，全身機能活動減退，陰寒內盛；三焦氣化不行，水濕內停；心陽不足，則推動血液運行的功能減弱，血行瘀滯；若心腎陽虛進一步發展，陽氣式微，甚則心陽衰敗而暴脫，則出現陽氣外亡，神隨氣散的危重證候。脾腎陽虛證脾屬土，腎屬水，脾能制水。脾腎陽氣充足則健運，氣化功能正常，使水液運行輸布有度有節有序，不致泛濫成患。「腎為先天之本」，「脾為後天之本」，脾陽有賴於命門之火的溫煦生養，腎精也需後天脾胃氣血的不斷充盈培育。故二者在生理上互相依存，病理上互相影響。因脾陽根於腎陽，若腎陽虛，不能溫煦脾土，則脾陽虛衰，運化失職，即「火不生土」，出現泄瀉，正如張景岳所說：「腎為胃之關，開竅於二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒極盛之時，則令人洞泄不止也。」若脾陽虛，水濕不運，制水無權，水液泛濫，則「土不制水」，漸損腎陽，形成脾腎陽虛，氣化失司，水腫進一步加重，「夫人之所以得全其性命者，水與谷而已，水則腎主之，谷則脾主之，惟腎虛不能行水，惟脾虛不能制水，胃與脾合氣，胃為水谷之海，又因虛而不能傳化焉，故腎水泛濫，反得以浸漬脾土，於是三焦停滯，經絡壅塞，水滲於皮膚，注於肌肉而發腫矣」(《圖書集成·醫部全錄·腫脹門一·朱震亨心法》)。因此，脾腎陽虛證，常以水腫和泄瀉為常見。若脾腎陽虛日久，封藏失司，關門不利，元精脫陷，則可見腸虛滑泄，時時滑精；膀胱不藏，約束無權，則尿失禁；火衰陽微，氣化不及州都，則導致水腑枯竭而癃閉等病理轉歸。【鑒別要點】心腎陽虛證心悸怔忡，形寒肢冷，甚則四肢厥逆，或神疲，朦朧欲睡，或面浮身腫，下肢尤甚，小便短少，或面色、口唇、爪甲淡暗青紫，舌質淡暗或青紫有瘀斑，苔白滑，脈沉微細。以全身機能低下，甚則出現陰寒內盛的肢冷和水氣內停的浮腫及瘀血內阻的唇舌紫暗為臨床特徵。脾腎陽虛證形寒肢冷，腰膝腹部冷痛，面色白，或全身浮腫，腰以下腫甚，小便短少，或久瀉久痢，黎明腹痛，腸鳴即瀉，瀉後則安，下利清谷，舌淡胖嫩，苔白滑，脈沉細遲。以陰寒內盛的肢冷和水氣內停的浮腫及運化失職的「五更泄」為臨床特徵。【鑒別分析】心腎陽虛證因陽氣衰微，心神失養，心動不寧，精神不振，故出現心悸怔忡，神疲，朦朧欲睡；陽氣虛弱不能達於周身四末，則四肢厥冷，形寒不溫，正如《證治匯補》所云：「陽虛惡寒，以陽氣能溫分肉而充皮毛。肥腠理而司闔闢，內傷房欲，火衰惡寒，即熱之不熱，是無火也。其症必兼踡卧，足冷，濈濈自汗，兩尺沉細。」陽氣不足，水液氣化功能障礙，三焦決瀆失職，膀胱氣化不利，水濕停聚，泛濫周身，則面浮身腫，小便短少；因水性重濁下趨，故水腫以下肢為甚，因此，《黃帝內經·素問》云：「腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢於皮膚，故為跗腫，跗腫者，聚水而生病也。」心陽虛衰，推動血液運化無力，血行瘀滯，故可見面色、口唇、爪甲淡暗青紫，舌質淡暗或青紫有瘀斑。苔白滑，脈沉微細，為心腎陽氣衰微，鼓動無力，水氣內停之證。脾腎陽虛證陽虛氣弱，不能溫養周身腰膝，則形寒肢冷，腰膝腹部冷痛，面色白；脾陽根於腎陽，命門火衰，火不溫土，運化失職，則久瀉久痢；黎明之際，陰寒極盛，陽氣未復，脾陽更虛，閉藏失職，則臍下腹痛，腸鳴即瀉，瀉後陰寒得去，陽氣漸生，氣機通利，故瀉後痛減。黎明五更時分，泄瀉多由腎陽虛所致，故又稱「五更泄」。「腎虛瀉之症，每至五更，即連次而瀉，或當臍作痛，痛連腰背，腹冷膝冷」(《症因脈治》)。脾陽虛衰，土不制水，腎陽虛微，氣化失職，則水濕停聚，膀胱氣化不利，水無去路，故全身浮腫，小便短少，「論曰：腎主水，脾胃俱主土，土克水，胃為水谷之海，其氣虛，不能傳化水氣，使水氣浸漬腑臟，又脾得水濕之氣，土衰不能制之，水氣獨歸於腎，腎虛三焦不瀉，經絡閉塞，故水氣溢於皮膚，傳流四肢，所以通身腫也」（《聖濟總錄》)。《太平聖惠方》亦云：「夫水氣遍身浮腫者，由脾腎俱虛，故腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，流注皮膚，遍於四肢，所以遍身腫也。」舌質淡胖嫩，苔白滑，脈沉細遲，為陽氣衰微，水濕內停之證。心腎陽虛證與脾腎陽虛證，就其臨床癥狀而言，具備形寒肢冷，面浮身腫，以下肢尤甚，小便短少，苔白滑，脈沉細等共症，總由陽氣虛衰，陰寒內盛，腎的氣化功能障礙，水液代謝失常所致。但心腎陽虛證還伴有：①心陽虛衰，血行瘀滯的癥狀：面色、口唇、爪甲淡暗青紫，舌質淡暗或青紫有瘀斑；②心神失養的表現：心悸怔忡，神疲，朦朧欲睡。脾腎陽虛證尚具備有：①運化功能減退的久瀉久痢；②五更泄瀉癥狀：黎明腹痛，腸鳴即瀉、瀉後則安、下利清谷。心腎陽虛證與脾腎陽虛證，就其病機病勢而言，前者病機的特點是：陽氣不足，虛寒內生，心神失於溫養，陽氣不達四末，全身性機能減退，氣化失司，水液代謝障礙，氣因水閉，水因氣塞，三焦決瀆失職，心陽不振，血液運行遲緩而瘀滯。後者病機的特點是陽氣衰微，周身失於溫養；脾不制水，腎不化氣行水，水濕泛溢，散入皮膚；命門無火，火不溫土，脾失溫煦，運化失司，傳化無權，水谷不化，隨腸下流成瀉。總之，心腎陽虛證與脾腎陽虛證的病機共同點為陰寒內盛，功能減退，水氣內停，不同點為前者伴血運障礙，後者伴水谷運化失職。二者病位均在腎，前者在心腎，後者在脾腎，故前者病變與心主血脈有關：後者病變與脾主運化有關。心腎陽虛證與脾腎陽虛證均為虛證，屬虛寒證，統由陽虛所為。心腎陽虛證，若因陽氣虛極，常可發展為心陽暴脫證。脾腎陽虛證，若因真陽式微，閉藏失職，不能約束，則易出現大便失禁，小便自遺；精元脫陷而精關不固，多為滑精。此外，脾腎陽虛證因陽虛水泛日久，還可出現水蠱之證。「論曰：水蠱之狀，腹膜腫脹，皮膚粗黑，搖動有聲，此由脾腎氣虛濕氣淫溢，久不差，則害人如蠱之毒，故謂之水蠱也」(《聖濟總錄》)。心腎陽虛證與脾腎陽虛證，就其病因病史而言，因二者都屬陽虛，故可具備年高腎陽不足，或久病房勞傷腎的病史，前者常具有胸悶氣短，心悸怔忡，自汗，動則尤甚等心氣虛的病史，後者常具有腹脹，便溏，食欲不振等脾氣虛弱的病史。心腎陽虛證，治療宜溫補心腎，行血化水，方用四逆湯(《傷寒論》)加人蔘、茯苓。脾腎陽虛證，若以水腫為主，治療應溫腎健脾，化氣行水，方用真武湯(《傷寒論》)；若以五更泄瀉為主，治療應溫補脾腎，澀腸止瀉，方用四神丸(《醫宗必讀》)。正如張景岳所說：「水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補腎，此正法也。」《醫宗必讀》治瀉九法中亦提到「一曰酸收，瀉下有日，則氣散而不收，無能統攝，注泄何時而已?酸之一味，能助收肅之權，《經》云：『散者收之』是也。一曰燥脾，土德無慚，水邪不濫，故瀉皆成於土濕，濕皆本於脾虛，倉廩得職，水谷善分，虛而不培，濕淫轉甚，《經》云：『虛者補之』是也。一曰溫腎，腎主二便。封藏之本，況又屬火，真陽寓焉，少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運行三焦，腐熟水谷乎?故積虛者，必挾寒，脾虛者，必補腎，《經》雲『寒者溫之』是也。」
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