毒蛇咬傷救治心得

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毒蛇咬傷救治心得

中國中醫藥報　　2009年7月20日

□ 唐漢鈞　上海中醫藥大學附屬龍華醫院

毒蛇咬傷是夏秋季常見的危重急症。若救治不當，患者常可出現嚴重中毒癥狀，可因臟器功能衰竭而導致死亡。筆者行醫40餘年，治療各種毒蛇咬傷屢見其效，現將心得體會陳述如下。

傷情判斷要明確

毒蛇咬傷的搶救，首先要對毒蛇咬傷病情輕重做出判斷，才能做到從容應對，對症下藥。

望診和詳細的問診對於患者病情的判斷是十分重要。一般來說，傷口是否及時處理，咬傷人體的毒蛇大小、種類，毒蛇的飢餓狀態、咬傷的部位，以及咬傷後是否採用正確的方法救治，對於患者的傷情判斷都十分重要。

患者咬傷後出現頭暈噁心、心慌胸悶、視物模糊、眼瞼下垂、語言不清、流涎、呼吸困難、四肢無力、神識迷糊、傷口麻木、疼痛不明顯、不紅不腫，多為風毒症，系神經毒毒蛇咬傷。有寒戰發熱、全身肌肉酸痛、皮下、內臟出血、尿血、便血、衄血、吐血、貧血、黃疸等，局部傷口劇痛、腫脹、起皰、壞死潰瘍等症，多為火毒症。兩者癥狀間而有之，為風火毒症，系混合毒毒蛇咬傷。

患者被咬傷後局部腫脹24小時未超過1個關節的病情比較輕，超過3個關節的為病情危重，要爭分奪秒地搶救。若患者同時出現頭暈、乏力，少尿，體溫下降，多為失血性休克；若患者出現小便量少為蛇毒內攻腎臟；若咬傷後出現心悸、心慌、胸悶不適的癥狀，為蛇毒攻心；若出現高熱、神昏、譫語，多為蛇毒引發肝風內動。

局部傷口處理要及時

毒蛇咬傷早期局部處理對患者的預後相當重要。搶救要爭分奪秒，處理越及時，療效也越好。毒蛇咬傷的外治法主要有：

火攻解毒法：此法的原理是用加熱的方法破壞蛇毒，方法可因人因地而異，此法治療得當，可免去此後搶救的諸多麻煩。可用幾根火柴頭放在傷口上，點燃火柴頭爆灼局部傷口，瞬間的局部高溫痛苦較少，而局部的蛇毒成分立即發生凝固而失去活性。對於毒牙較長的蝰蛇科毒蛇及排毒量較大的眼鏡王蛇，可採用火針法刺入咬傷傷口，以加熱破壞深部組織的毒素，該法在臨床搶救中必須及時進行，最好能在咬傷後數分鐘內操作，使用越及時，效果越好。

切開沖洗、吸引排毒法：此法適於咬傷較深，傷口咬傷後末經及時處理的患者。切口應順血管走向縱切，橫切易斷血管及肌健，切開皮膚後最好純性分離皮下，讓蛇毒引流出來，可採用高錳酸鉀溶液或用雙氧水沖洗或濕敷。筆者不主張局部擠壓排毒，因為擠壓時僅少量蛇毒被擠出體外，而部份蛇毒被擠到周圍組織及血管里加快蛇毒的吸收。採用負壓吸引的方法，如採用火罐治療，效果更好。

局部縛扎法：被毒蛇咬傷後，應即時就近取材，於傷口上方縛扎，以阻止蛇毒迴流。

箍圍外敷法：採用季德勝蛇藥片研末或採用金黃散麻油調勻箍圍外敷於傷口及周圍腫脹處，具有消腫解毒的作用，對於肢體腫脹明顯的患者，還可在葯中加入芒硝幫助消腫。

套式封閉法：以氫化考的松100mg加入0.5%利多卡因40毫升～80毫中升於傷口上方進行套式環狀封閉，可阻止蛇毒內侵。

解毒排毒與臟腑辨證

毒蛇咬傷人體後，蛇毒內攻臟腑，從而導致一系列臟腑功能失調的中毒癥狀，因此，治療當以清解蛇毒為基本原則，兼顧五臟功能，常選用選用半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、七葉一支花，車前草、六月雪、生大黃、枳實、土茯苓、皂角刺、生黃芪等中草藥做為基本方，並服季德勝蛇藥片10～20片，4～6次/日，同時根據患者的臟腑辨證情況隨證加減，如咬傷後患者神志不清、眼瞼下垂、視物模糊，為蛇毒攻心，擾亂神明，上蒙清竅，可選加制南星、石菖蒲、天麻、白附子、白芷、梔子等；若出現小便量少，腎功能異常，可選用車前草、六月雪、澤瀉、玉米須等；若創口出血不止，可採用大小薊、蒲黃、梔子炭、牡丹皮、白茅根等。

抗蛇毒血清與激素的使用

可選用相應的抗蛇毒血清，目前我國已有金環蛇、銀環蛇、蝮蛇、眼鏡蛇、五步蛇的抗蛇毒血清，可以中和相應的蛇毒；激素可選用氫化考的松200mg每日靜滴，減輕蛇毒反應，緩解病情。

案例

周某，男，32歲。因「右手被五步蛇咬傷3天」而收住。外院曾予擴創，靜滴抗蛇毒血清、地塞米松等治療，局部疼痛緩解，但腫勢有向上臂擴展的趨勢，創面滲血不止。遂連夜來我院救治。診見患者面色蒼白，頭暈乏力，胸悶，嘔吐，肢冷，尿少。血壓90mmHg/30mmHg，心率120次/分。專科檢查：右上肢紫暗腫脹，右手3處創口，滲血不止。尿常規示：RBC 80/ul，血常規示：RBC 2.4×1012/L，Hb 77g/L，WBC 15.3×109/L，N 89%，凝血酶原時間:35.6秒,此為五步蛇咬傷後蛇毒內攻之危象，症情危急。入院後立即予明膠海棉外敷瘡口以止血，肘關節下方行琥珀氫化考的松150mg加利多卡因環封,患肢以金黃散水調箍圍以消腫。患者入院2小時後上肢腫脹已超越肘關節，遂於腫勢上方再行環封一次。患者血壓下降明顯，血壓60mmHg/30mmHg，立即予輸少漿血400毫升，並予多巴胺20mg加入補液中維持血壓，加用地塞米松40mg以對抗蛇毒損傷，同時予抗五步蛇血清200毫升靜滴，予季德勝蛇藥片20片口服，每隔1小時服1次。患者入院後即據辨證論治分析，中藥以清熱涼血解毒，通利二便為法：半枝蓮、半邊蓮、生地、黃芪、玉米須、白花蛇舌草各30克，菊花、赤芍各12克，桑枝20克，天麻、虎杖、車前草各15克，丹皮、姜半夏、陳皮、大黃各9克，濃煎口服。入院2小後患者因失血而引發休克先兆時，再及時抗失血性休克同時，再予中藥前方中加入大小薊各30克，白茅根30克、炒梔子9克，濃煎1劑再服，患者經積極搶救後12小時後，血壓出現回升，血壓80mmHg/50mmHg，2天後大小便正常，複查尿常規紅細胞消失，小便量逐漸增多，經治1周後脫離生命危險，痊癒出院。