手術麻醉信息系統業務知識學習

06-04

手麻系統知識普及

一、手麻系統的主要作用
手術麻醉系統能更好、更準確地記錄和管理手術與麻醉的臨床信息，提高醫生和麻醉師的工作效率。它主要用於病人手術與麻醉的申請、審批、安排，精確記錄病人在手術過程中的術中醫囑、術中費用等信息，追蹤生命體征等監測數據，如心率、血壓、血氧飽和度信息，以及對術後醫囑的錄入。醫院手術、麻醉的安排是一個複雜的過程，手術麻醉系統能有效保證醫院手術合理、有效、安全的正常進行。
二、手術麻醉中所涉及到的部門
1、病人所在科室：手術前醫生開具手術申請，提供手術醫生。
2、主刀醫生科室：病人的主刀醫生不一定是病人的主治醫生，有可能是從其他科室調用的醫生。

3、藥劑部門：提供手術麻醉所需藥品。（有的醫院有手術室藥房，手術用藥品衛材都直接由手術室藥房提供）。
4、衛材部門：提供手術麻醉所需衛材。
5、血庫：提供手術患者所需血液。
6、檢驗部門：手術時可以提取病人的檢查檢驗報告。
7、手術室：提供做手術的場所以及做手術的護士，安排準備手術間，有的醫院手術護士是從臨床科室安排的。
8、麻醉科：主要負責術前訪視，在手術中對病人實施麻醉以及麻醉前後的準備和處理，病人的監測治療，急救復甦、疼痛治療等方面的工作。
9、麻醉復甦室：麻醉恢復室是麻醉科的重要組成部分之一，主要任務是保障病人在麻醉恢復期的安全。全身麻醉蘇醒期與誘導期具有相同的危險性，患者在該期隨時可能出現呼吸、循環、神經系統、代謝等方面的改變。為了使患者更加安全、有效地度過手術期，防止術後併發症，實現早日全面康復的目標，所以要對所有接受全麻及區域麻醉手術的病人實施常規麻醉後監護。
10、護理部門：做好病人的交接記錄和術後體征記錄（看醫院具體規定）。
11、收費室：對手術病人的手術費用進行收取。
三、手術麻醉中所涉及到的人員及工作內容

1、主刀醫生：主刀醫生就是主要負責施行手術的醫生。
A、制定手術方案
B、開具手術申請單
C、實行手術
D、術後訪視
2、助手醫生：助手醫生就是對主刀醫生的工作進行協助。
A、開具檢查檢驗單；
B、開具術前醫囑；
C、隨時和主刀醫生溝通病人情況；
D、和患者進行溝通，了解患者的自身情況；

E、對手術方式等問題進行初步的解釋和說明，讓病人簽手術同意書。
F、要將手術實施過程中術者需要做的準備及相關注意事項向其做專業、耐心、詳細的說明；
G、術後訪視，了解恢復情況，提供專業建議，指導術後康復。
3、主麻醫生：麻醉醫生要對圍術期（手術中和術前、術後的一段時間）病人出現的醫療問題進行治療。麻醉醫生術前對病情進行判斷，依據病人的身體情況，考慮個體差異，並依此制定治療方案，在術中利用先進儀器監測病人的生命功能。
術前訪視內容：麻醉前應對患者進行術前訪視，包括閱讀病歷，了解患者的全面情況，著重了解以往手術史、麻醉史和術前準備情況，並作必要的檢查。同時了解患者對本次手術和麻醉有何顧慮、意見和要求，作必要的解釋工作。同時應向患者家屬講明麻醉可能發生的危險和併發症。根據患者的合作程度和手術方式，選擇適當的麻醉藥物和方法，必要時對術前準備提出補充意見。
A、術前訪視，與主管醫生共同決定患者是否能承受手術麻醉；
B、決定採用那種麻醉及監測措施；
C、對患者施行麻醉；
D、做好手術麻醉過程的監測工作，包括循環、呼吸、水電解質、體溫等功能的連續監測；
E、負責復甦室病人的醫囑，決定病人的入、出科。

4、輔麻醫生：
A、協助主麻醫生的工作；
B、認真及時地填寫麻醉記錄單，術中每5 min記錄一次血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度。必要時給與心電圖、中心靜脈壓、尿量、體溫、呼氣末二氧化碳、血氣分析等監測，每30 min記錄一次。若病情不穩定，應反覆監測並記錄。術中詳細記錄麻醉期間的用藥、輸血輸液量、體液丟失量、主要手術步驟及有關併發症等。
C、根據不同的病情和手術，做好麻醉後的各種處理，包括對病人的連續監測，防止併發症的發生，及時處理意外，協助臨床科室對併發症進行治療，使病人早日痊癒。
註：麻醉醫生的從業資格
二級醫院：學歷：麻醉醫生需醫學院（校）專科或以上，獲得執業醫師資格證書；麻醉護士需護理中專或以上，獲上崗證。
三級醫院：學歷：麻醉醫生需醫學院（校）專科或以上（至2005年須全具有本科或以上學歷），獲得執業醫師資格證書；麻醉護士需護理中專或以上，獲上崗證。
註：根據醫院等級的不同，開展的麻醉項目也有所不同。
5、洗手護士：直接參与手術，配合醫師共同完成手術的全過程。其工作範圍只限於無菌區內，如傳遞器械、材料及各種用物等。因為是在無菌區內進行工作，必須要刷洗手和手臂、穿無菌手術衣及戴無菌手套，故又稱洗手護士、滅菌護士或手術護士。
A、術前一天了解病員施行何種手術及醫生對該手術的特殊要求，熟悉局部解剖手術步驟，與手術者共同配合完成手術。

B、提前15分鐘洗手，檢查該手術所需的各種用品，術前與巡迴護士共同清點紗布，紗布墊，器械，縫針的數目，協助手術者作病員的皮膚消毒，鋪置治療巾，嚴格遵守無菌操作規則，注意手術台上的整潔、乾燥，如有污染應立即更換。
C、集中精力觀察手術進行情況，迅速而準確傳遞器械，用過的器械應立即擦乾還原，不得放在病員身上，手術標本送病理檢查。
D、在關閉體腔前，參加手術醫生與護士共同清點紗布、紗布墊、器械、縫針，在與手術數目完全符合時才能關閉體腔，手術結束洗手護士重新清點一次紗布和紗布墊。
E、手術結束後，將一般的器械和精細器械洗凈，擦乾上油放回原處。
F、手術全過程不與換人。
6、巡迴護士：指雖不直接參与手術操作的配合，然而被指派在固定的手術間內，與洗手護士、術者、助手及麻醉醫師配合，共同完成手術的任務。間接配合的工作範圍是在無菌區以外，在病人、手術人員、麻醉醫師及其他人員之間巡迴，故稱巡迴護士。
A、準備手術間內的物品；
B、接患者入手術室；
C、協助輸液，擺放麻醉體位；
D、協助手術人員做手術區皮膚消毒，協助手術人員穿手術衣；與手術護士共同清點手術器械物品等並記錄。

E、擺好病員手術體位，充分暴露手術部位。術中如須用藥式輸血，必須嚴格執行查對制度。
F、密切觀察手術進展情況，及時供應台上需要物品；執行口頭醫囑並記錄；協助麻醉師觀察病情，配合搶救；關閉體腔前，再次與手術護士清點器械物品並記錄。
G、協助包紮傷口，清除傷口周圍的血跡；清點隨身帶來的物品，並與麻醉師一起送患者回病房，交還物品；整理手術間內物品，之後常規消毒，如手術為嚴重感染或特異性感染的，應特殊處理。
H、隨時注意室內整潔，適當調整燈與室溫，給醫生擦汗；及時增添手術所需的物品，並記錄備查。
I、整理護理記錄單。
7、復甦室護士
A、向麻醉醫師了解病人術中的情況；
B、將輸液裝置、各種引流管、負壓裝置妥善安放，維持靜脈輸液輸血通暢，保證輸血輸液的順利進行；
C、留置導尿應加固導管，及時清除袋中尿液並記錄尿量；
D、及時發現和處理呼吸道問題；

E、做好生命體征及心電圖、血氧飽和度的監測工作，及時對症處理；
F、觀察病人的意識、顱腦外傷病人的瞳孔大小及對光反應、肢體運動、術後出血等情況；
G、安全而充分地進行術後止痛；
H、幫助病人作肢體運動和深呼吸，必要時需用人工呼吸機輔助呼吸；
I、觀察全麻病人的神志、四肢活動力、肌張力恢復情況及皮膚顏色，酌情5～10 min測定血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，並做好記錄。
J、記錄復甦室事件和搶救病歷的書寫；
註：主刀醫生和助手醫生，主麻醫生和輔麻醫生分工都沒有嚴格劃分，主要看醫院的具體規定。如果手術中沒有助手醫生，那麼助手醫生的工作都將全部由主刀醫生做。如果手術中沒有輔麻醫生，主麻醫生也會將輔麻醫生的工作做了。
四、手術中人物關係
在一場手術中，手術醫生、麻醉醫生、手術護士都是一個相互協助相互配合的關係。
手術醫生開具手術醫囑

手術護士根據手術醫囑安排手術
麻醉醫生根據手術醫囑對病人進行述前訪視，並將訪視結果反饋給手術醫生
在手術中三者更是要全面配合才能成功的做好手術。麻醉醫生是一場手術成功的前提，手術醫生是手術成功的關鍵，手術護士是手術成功的保障。
手術醫生是治病的，麻醉醫師是保命的，麻醉和手術其實是一對孿生兄弟，缺了誰都不行。一般準備麻醉的過程，麻醉機、監護儀、藥品、液體，然後建立通路，兩條通路對我們至關重要，一是靜脈通道，二是氣管插管，我們要保證病人氧和的過程當中，可以調控病人的生命指標，他的麻醉深度、意識、血壓、呼吸、脈搏、體溫、酸鹼平衡、電解質一系列的過程，手術和麻醉需要密切配合，手術做多長時間，麻醉就應該維持多長時間，首先手術沒做完麻醉不能不麻。第二手術做完了，長時間不醒這也是不允許的，所以手術科醫生手術時間、手術步驟要和麻醉科醫生密切配合，麻醉科醫生就要根據手術的步驟來決定藥物。
五、手術麻醉中所涉及到的單據
1、手術申請單：手術通知單是手術科室醫師為手術病人下達的書面通知。在限定的時間內，（一般提前一天）送至手術室，以便進行術前準備。手術通知單是手術科室與手術室聯繫的紐帶，手術室各項工作的開展都是以手術通知單為依據。
是術前手術用品準備工作的指南
手術時以手術通知單為依據
是查詢和統計工作的依據
手術通知單內容：病人的住院號 ID號床號姓名年齡術前診斷、術者和助手、擬行手術、手術時間、備血情況、備註(一般為術中所需的特殊器械)

2、手術同意書：手術前醫師都要向患者或家屬交待術中或術後可能發生的危險，並列出一份可能發生危險的文書，讓患者或家屬簽名同意，然後才能實施手術。　手術同意書在不同的醫院使用的名稱不一樣,有手術告知書、手術協議書、手術知情同意書、手術自願書，術前談話記錄等等，但其內容、性質和作用是一致的。
手術同意書內容包括：⑴患者的基本情況；⑵術前診斷；⑶擬實施的手術方案；⑷術中、術後可能出現的併發症和意外；（5）手術風險；⑸醫患雙方簽字。
3、護理記錄單：護理記錄單包括護理術前訪視單、術中記錄單和術後訪視單。各醫院可能有所不同，有的醫院術前訪視單是隨病歷一起走的，術後訪視單由醫院自己保留，主要看醫院的具體規定。
3.1.1術前訪視內容：
A、手術前一日由巡迴護士去病房看望病人，了解病人的情況；
B、心理護理，解除病人恐懼、緊張心理，使病人處於最佳狀態下接受手術。
C、宣教入手術室前的各項準備工作，使病人能自覺配合，做好術前各項準備。確保手術安全性；
D、麻醉的配合及術後注意點，使病人能更好地配合麻醉的實施，平穩渡過圍術期；
3.1.2術前訪視單內容：
A、病人的基本信息，如姓名、性別、年齡等；
B、病人擬行手術；
C、病人的生命體征；
D、病人病史，包括現病史、既往史、手術史；
E、病人生活習慣以及病人接受手術的態度；
F、向病人所介紹的訪視內容；
註：訪問結束後，根據所獲得的患者的資料，與其他護士共同討論，制定護理計劃。
3.2、術中記錄
1、基本信息:科室、姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號；
2、術前診斷、手術名稱、藥物過敏史、體重、手術間、無菌包監測、標本送病理、手術開始時間、手術終止時間、其它、器械敷料名稱、數量（有術前、術後兩欄）、器械護士簽名（為確保術畢手術護理記錄單及時完成，術前器械護士要親自簽名）、巡迴護士簽名；
3、術中護理情況：內容包括入室時間、手術體位、術中輸血、輸液、尿量、引流管、特殊器具的使用情況（巡迴護士執行的）如:電動止血儀的使用。
4、需與其他護士交接的事項，如剖宮產新生兒的觀察及交接，出室時間、出室時血壓、脈搏、意識、皮膚等情況。輸血要記錄血型、成分及量，尿要記錄顏色、性質及量，引流管的數量及部位，引流液的情況。 5、指示卡與標識手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內醫療器具的標識，經檢驗後粘貼於手術記錄的背面，分別標明無菌包及器具名稱。
3.3.1術後訪視內容：
A、告知病人手術成功，解除病人顧慮；
B、了解病人術後有無異常；
C、術後合理的飲食；
D、解釋術後短期內可能出現的不適，告知自我調節的方法；
E、術後運動；
3.3.2術後訪視單內容：
A、病人的基本信息，如姓名、性別、年齡等；
B、病人的生命體征；
C、病人手術後是否有異常；
D、病人術後身體狀況及恢復情況；
4、麻醉記錄單: 完整的麻醉記錄包括麻醉前訪視、麻醉同意書、手術中麻醉記錄及麻醉後（麻醉後恢復室、術後疼痛治療）幾部分內容。麻醉前訪視採用「麻醉前訪視記錄單」形式，手術中麻醉記錄及麻醉後恢復室記錄採用「麻醉記錄單」形式，術後鎮痛採用「術後疼痛治療記錄單」形式，匯總成一份完整資料保存。
4.1麻醉前訪視記錄單
麻醉前訪視記錄一般採用「麻醉前訪視記錄單」形式，單獨一頁，與病人的病歷資料一同保存。
內容：
1.一般項目
⑴病人姓名、性別、年齡。
⑵科別、病房、床號、住院號。
2.臨床診斷：包括需要實施手術疾病的臨床診斷及其它合併存在的其它疾病的臨床診斷。
3.病人重要器官功能、疾病情況：主要包括病人的基本生命體征、心血管系統、肺、肝臟和腎臟等重要器官系統功能以及合併存在的疾病。
4.病人體格情況分級：一般按照美國麻醉醫師協會（ASA）的體格分級I、II、III、IV、V五級，急診加註E。
5.手術麻醉風險評估：麻醉手術風險一般根據病人全身情況、手術種類分為一般情況下風險較小、有一定的風險、風險較大、風險很大、病情危重頻臨死亡、異常危險共五類。
6.擬施麻醉方法及輔助措施：麻醉方法分為椎管內麻醉、神經阻滯麻醉、全身麻醉，麻醉輔助措施包括監測手段、控制性低血壓、人工低溫等內容。
椎管內麻醉：將局麻藥注入到椎管內的不同間隙，藥物作用於脊神經根，暫時阻滯脊神經的傳導，使其所支配的相應區域產生麻醉作用，稱為椎管內麻醉。椎管內麻醉包括蛛網膜下腔阻滯和硬膜外腔兩種。
神經阻滯麻醉：將局麻藥注射到外周神經干附近，通過阻斷神經衝動的傳導，使該神經所支配的區域麻醉。
控制性低血壓：是指在全身麻醉下手術期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動脈壓降低到一定水平，使手術野出血量隨血壓的降低而平行減少，並使術野清晰，減少對神經血管的誤傷，有利於手術操作，提高手術精確性，縮短手術時間。
7.其它需要說明情況：可能導致病人麻醉併發症或可能影響病人安全的情況，需要特別說明。
8.訪視麻醉醫師簽名
9.訪視時間
4.2麻醉同意書
麻醉同意書表明病人或病人家屬在麻醉前對麻醉醫療情況的知情情況,是否願意承擔麻醉風險。麻醉同意書一般單獨成一頁，保存於病人病歷資料中。麻醉同意書內容 1．一般項目 ⑴ 病人姓名、性別、年齡。 ⑵科別、病房、床號、住院號。 2．術前診斷：包括需要手術治療疾病的診斷及其它合併存在疾病的診斷。 3．擬施麻醉方法及輔助措施。 4．病人或病人家屬對麻醉方法的知情情況。 5．擬施麻醉方法及輔助措施可能的併發症。 6．麻醉手術過程中使用的麻醉藥物或治療藥物的危險性。 7．手術中可能出現的特殊情況對病人生命的威脅。 8．麻醉手術中可能誘發的疾病或使原有合併存在的疾病惡化。 9．按計劃實施的麻醉方法失敗需要改變麻醉方法。 10．麻醉過程中可能需要用自費藥物或非醫保類藥物。 11．病人術後可能進重症監護病房（ICU）。 12．要求術後疼痛治療情況。 13．其它意外。 14．病人或其家屬對麻醉風險的態度。 15．談話麻醉醫師簽名 16．談話時間 17．簽署麻醉同意書者姓名及與病人的關係。
4.3麻醉記錄單
麻醉記錄單正面內容
1．一般項目
⑴ 病人姓名、性別、年齡、體重、身高。
⑵ 病房、床號、住院號、麻醉日期、麻醉記錄單頁碼。
⑶ 手術前、後診斷，擬施手術、實施手術名稱。
⑷ 麻醉前用藥：藥名、劑量、用藥途徑、時間。
⑸ 麻醉前病人基本生命體征：呼吸、心跳、血壓、體溫
⑹ 實施手術和麻醉的醫師姓名，洗手護士和巡迴護士姓名。
⑺ 特殊病情：可能危及病人圍麻醉期安全的疾病，如高血壓病、冠心病、嚴重過敏史、血液病、張力性氣胸、重症肌無力等。
2．麻醉經過
⑴ 麻醉方法：記錄實施的麻醉方法。
⑵ 呼吸管理：記錄麻醉過程中病人自主呼吸或人工通氣，自主呼吸時註明吸氧方式，人工呼吸註明人工通氣模式，所用呼吸迴路，呼吸監測指標。
⑶ 椎管內麻醉記錄穿刺時病人體位、穿刺間隙、穿刺針型號及斜面朝向、穿刺方法（正入、側入）、置管方向、保留硬膜外導管在硬膜外腔深度，麻醉平面。
⑷ 氣管內插管：記錄插管的途徑（經口腔、鼻腔、氣管切開造口）、導管位置（氣管內、支氣管內）、方法（明視、盲探、支纖鏡）、導管大小、誘導方式（清醒、表麻、全麻）、經過。
穿刺：將穿刺針刺入體腔抽取分泌物做化驗，向體腔注入氣體或造影劑做造影檢查，或向體腔內注入藥物的一種診療技術。
⑸ 神經阻滯：穿刺途徑、方法。
⑹ 麻醉用藥：局麻藥、全麻藥、肌松劑、麻醉輔助葯等的藥名、劑量、用藥途徑、時間。
⑺ 麻醉開始和結束時間。
（8）記錄事件內容及事件的開始和結束時間。
3．手術經過
⑴ 病人體位：記錄手術過程中病人體位，術中臨時改變體位隨時記錄。
⑵ 主要手術步驟：按時間順序在備註欄扼要記錄重要的手術步驟。
⑶ 手術中危及病人安全的重要情況。
⑷ 手術開始和結束時間
4．麻醉中監測
⑴麻醉中監測指標：麻醉過程中主要是監測病人生命體征、內環境和麻醉深度。常用監測為Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血氣分析等，病情平穩時基本生命體征Bp、P、R應5-10min記錄一次，病情發生變化時隨時記錄，其它監測結果應隨時記錄。（註：BP：血壓；T：時間；SpO2: 血氧飽和度; CVP:中心靜脈壓; CO: PETCO2：呼氣末二氧化碳分壓）
⑵ 麻醉過程中Bp、P、R、T以坐標圖形式記錄，橫坐標為時間，縱坐標為監測指標（用符號表示）。用∨、∧分別表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽溫用△表示，直腸溫用×表示，血溫用▲表示。其它監測指標直接記錄監測數值。
(SBP: 收縮壓)
⑶ 監測記錄術中病人失血量、失液量。
5．術中可能出現的情況：手術中出現嘔吐、喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣、心肌缺血、肺水腫、缺氧、發熱等。應當標明出現和小時時間、治療或搶救措施。
5．麻醉中治療：
⑴ 術中液體治療：應及時記錄液體的種類、數量、使用途徑和時間。
⑵ 術中血液製品治療：術中需要使用血液製品的病人，及時記錄血液製品種類、數量、使用途徑及時間。
⑶ 術中其它治療性藥物的使用：術中使用血管活性藥物、止血藥、抗嘔吐等藥物，應按時記錄藥物名稱、劑量、使用途徑、使用時間。
7．麻醉蘇醒：有條件的醫院麻醉蘇醒一般在麻醉恢復室內完成。麻醉恢復室記錄與手術室麻醉記錄要求相同。全身麻醉病人應記錄麻醉蘇醒期病人咽反射、咳嗽反射恢復時間，氣管拔管時間，拔管經過。椎管內麻醉手術結束時記錄麻醉平面。
麻醉記錄單上頁被面內容
1．病史和體查小結
⑴ 病史：包括現病史、過去史、麻醉史、藥物過敏史等。
⑵ 體格檢查：病人陽性和重要的陰性體格檢查結果，重點是與麻醉有關的體格檢查結果，如心肺情況、脊柱情況等。
2．術前主要化驗和檢查結果
⑴ 三大常規結果。
⑵ 肝功能、腎功能、血電解質、血糖結果。
⑶ PT、APTT結果。（註：PT：凝血酶原時間；APTT：部分活化凝血酶原時間）
⑷ 心電圖結果。
⑸ 胸透或胸片結果。
⑹ 肺功能
⑺ 其它檢查結果
3．麻醉總結：麻醉小結一般應包括病人麻醉前麻醉風險評估、實施的麻醉方法及選擇理由、麻醉誘導、麻醉維持、麻醉蘇醒經過，麻醉過程中病人生命體征、內環境及麻醉深度變化，主要治療經過，麻醉效果評價，麻醉優點及不足之處。
4．麻醉後隨訪：主要記錄術後是否有與麻醉有關的併發症，若有併發症，記錄治療經過及預後情況，是否留有後遺症。
4.4術後疼痛治療記錄單
採用單次用藥術後鎮痛一般按照治療用藥要求記錄在麻醉記錄單上或病程記錄中。若採用病人自控鎮痛（PCA）治療術後疼痛，一般應該採用「術後疼痛治療記錄單」形式，單獨一頁，保存在病歷中存檔。
病人自控鎮痛（PCA）：是一種由電腦控制持續給予鎮痛藥物的鎮痛方法，病人根據自身情況自己掌握應用鎮痛藥物的時機和給藥量，是理想的術後鎮痛方法。
術後疼痛治療記錄單內容 1．一般項目 ⑴ 病人姓名、性別、年齡。 ⑵ 科別、病房、床號、住院號。 2．臨床診斷。 3．麻醉方法。 4．實施手術。 5．術後疼痛治療方法 6．疼痛治療開始時間和結束時間。 7．疼痛治療所用藥物名稱、劑量、濃度，使用方法、調配人員姓名。 8．疼痛治療效果：一般採用VAS記錄鎮痛效果。 9．鎮痛治療中藥物的種類、劑量、用藥途徑的變化情況。 10.疼痛治療過程中出現的副作用。 11.疼痛治療觀察麻醉醫師姓名。
4.5術後隨訪單常規在麻醉後訪視3天，寫明訪視時間，對神經、呼吸、循環、消化和泌尿系統進行逐項觀察。如果發現併發症應繼續隨訪，記錄有關資料，並會同手術醫師共同分析病情和共同處理，直至病人痊癒。有嚴重併發症者應向麻醉科上級醫師或科主任彙報，隨訪時應根據麻醉方法、手術種類及患者手術中情況有重點地進行，並作詳細記錄，特別要強調的是對併發症出現時間、持續時間、採取措施與效果等要詳細記載。
內容： (1)全身麻醉 ①氣管插管後併發症，查鼻、齒、口腔咽喉有否損傷。有無聲嘶、咽痛、喉水腫、咽炎、聲帶麻痹、皮下氣腫、縱膈氣腫、咳嗽、痰液堵塞等。 ②開胸手術可了解有無肺不張、繼發性肺炎、張力性氣胸等，胸腔引流情況亦須記錄。 (2)椎管內麻醉 ①記錄麻醉作用消退時間，有無出現感覺異常。如出現觸、痛、溫度、震動或體位異常時，增強者用「感覺過敏」』、減弱者用「感覺減退」作記錄，並記發生時間，持續時間、範圍及處理效果。 ②了解穿刺點有無紅腫、壓痛或其它感染徵象。 ③下肢活動情況及肌力，注意有無出現馬尾綜合症。 ④頭痛：記錄頭痛部位、發作時間、持續時間，體位於與頭痛關係，有無並發噁心嘔吐，是否頸項強直、頭暈、聽視覺情況，有無復視。脊麻後如果出現與體位無關的持續性頭痛，頸項強直與嘔吐，提示有腦膜刺激症，應密切隨訪。 ⑤有無尿滯留。如經導尿，要記錄時間與次數，是否需要留置導尿。 (3)頸叢、臂叢阻滯 ①記錄麻醉作用消退時間和有無感覺異常。 ②呼吸是否正常有無胸悶及持續時間，發育是否正常。 ③上臂活動情況。 ④在循環系統方面無論何種麻醉隨訪時均應進行檢查、觀察。對於有關情況如低血壓、心動過緩；與縮血管葯有關的持續性高血壓或心動過速均應記錄，對麻醉前有血管疾患者更應引起注意。 ⑤麻醉醫師簽名。
4.6 手術記錄單
手術記錄由手術醫師或第一助手書寫於「手術記錄單」，上級醫師審簽。在手術後24小時內完成（危重病人及時完成）。其內容包括：
（1）手術日期及時間。
（2）手術前診斷。
（3）手術名稱。
（4）手術後診斷。
（5）參加手術的醫務人員。
（6）麻醉方法和麻醉人員。
（7）麻醉前用藥及術中用藥。
（8）手術過程。如病人體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術切口、顯露方法，探查過程和發現，決定繼續手術的依據，手術的主要步驟，所用縫線的種類和號數，縫合方式，引流材料及其放置位置和數目，吸出物或取出物名稱、性質和數量，曾送何種標本檢驗、培養或病理檢查，術中及手術結束時病人的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內容及數量等。
（9）術中如遇意外，應詳細記錄其搶救措施及過程。