藥學人員必學：高血壓

高血壓

以體循環動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現的臨床綜合征，可導致心、腦、腎及周圍血管、眼底等靶器官病理損害並致功能障礙的常見心血管疾病。

臨床上分為原發性及繼發性兩類原發性高血壓 約佔高血壓患者的95%。又稱高血壓病，與遺傳、環境有關。繼發性高血壓 另5%繼發於原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄等疾病。

臨床表現及併發症一般癥狀多見於中老年人。常見癥狀有頭痛、頭暈、心悸；如發生高血壓的嚴重併發症即靶器官功能性損害或器質性損害，則出現相應的臨床表現。併發症1.心臟髙血壓性心臟病主要與血壓升高加重心臟負荷，引起左心室肥厚，繼而心臟擴大、心律失常和反覆心力衰竭發作有關。患者可有心悸、勞力性呼吸困難，嚴重者可發生夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫樣痰等表現。2.腎臟早期無癥狀。伴隨病情進展，可出現夜尿增多及尿液檢查異常（蛋白尿、管型、紅細胞）。發生慢性腎衰竭的患者可出現厭食、少尿；血肌酐、尿素氮水平升高，代謝性酸中毒和電解質紊亂。3.腦高血壓可致腦部小動脈痙攣，出現頭痛、頭脹、眼花、耳鳴、健忘、失眠、乏力等癥狀。當血壓突然顯著升高時可產生高血壓腦病，出現劇烈頭痛、嘔吐、視力減退、抽搐、昏迷等顱內高壓癥狀。高血壓腦部主要併發症是卒中（腦出血和腦梗死）。腦出血常在血壓明顯升高、波動、情緒激動、排便、用力等情況下發生。4.視網膜視網膜病變是常見高血壓併發症，臨床常見眼底出血、滲出和視乳頭水腫等情況。5.動脈粥樣硬化高血壓是導致動脈粥樣硬化的重要因素，引起冠心病、腦血栓等。治療目標一般主張血壓控制目標值應＜140/90mmHg。對於合併糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩定的冠心病的高血壓患者，儘管近期一些指導建議血壓控制目標值＜130/80mmHg，但缺乏臨床獲益證據，所以仍建議這些人群的血壓控制目標為140/90mmHg。對於老年高血壓患者，建議控制在＜150/90mmHg；老年收縮期高血壓患者，收縮壓控制於150mmHg以下，如果能夠耐受可降至140mmHg以下。藥物治療降壓藥物應用基本原則

（1）小劑量 初始治療時通常應採用較小的有效治療劑量，根據需要逐步增加劑量。

（2）優先選擇長效製劑 儘可能使用每天給葯1次而有持續24小時降壓作用的長效藥物，從而有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管併發症。

（3）聯合用藥 可增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單葯治療效果不滿意時，可以採用兩種或兩種以上降壓藥物聯合治療。

（4）個體化 根據患者具體情況、藥物有效性和耐受性，兼顧患者經濟條件及個人意願，選擇適合患者的降壓藥物。

降壓藥物種類

常用降壓藥物可歸納為五大類，

即利尿劑、β—受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。葯圈

在降壓藥發展歷史中還有一些藥物：

外周交感神經遞質再攝取抑製劑，例如利血平；

中樞α2受體激動劑，例如可樂定；

外周α1受體阻斷劑，例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗉，

曾多年用於臨床並有一定的降壓療效，但因不良反應較多，目前不主張單獨使用，但可用於復方製劑或聯合治療。常用的各種降壓藥名稱劑量及用法詳見小編另外分享文章。

1

鈣通道阻滯劑

以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險。此類藥物可與其他4類葯聯合應用，尤其適用於老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見不良反應包括反射性交感神經激活導致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。臨床上常用的非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑主要包括維拉帕米和地爾硫?兩種藥物，也可用於降壓治療，常見不良反應包括抑制心臟收縮功能和傳導功能，有時也會出現牙齦增生。2～3度房室傳導阻滯、心力衰竭患者禁止使用。

2

ACEI

此類藥物對於高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。最常見不良反應為持續性乾咳，多見於用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應有低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。ACEI及ARB類藥物與保鉀利尿劑、補鉀劑、含鉀替代鹽合用及有腎功能損害者，可能出現高鉀血症。長期應用有可能導致血鉀升高，應定期監測血鉀和血肌酐水平。禁忌證為雙側腎動脈狹窄、高鉀血症及妊娠婦女。

3

ARB

對於高血壓患者同樣具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。ARB的適應證同ACEI，也用於不能耐受ACEI的患者。長期應用可升高血鉀，應注意監測血鉀及肌酐水平變化。禁忌證也同ACEI。

4

利尿劑

通過利鈉排水、降低高血容量負荷發揮降壓作用。用於控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，在我國常用氫氯噻嗪和吲達帕胺。吲達帕胺可明顯減少腦卒中再發危險。此類藥物尤其適用於老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監測血鉀，並適量補鉀。痛風者禁用；高尿酸血症、明顯腎功能不全者慎用，後者如需使用利尿劑，應使用袢利尿劑，如呋噻米等。保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑，如螺內酯等有時也可用於控制血壓。在利鈉排水的同時不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時需注意發生高鉀血症的危險。螺內酯長期應用有可能導致男性乳房發育等不良反應。

5

β—受體阻斷劑

主要通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發揮降壓作用。美托洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷β2受體而產生的不良反應較少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風險。β受體阻斷劑尤其適用於伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經活性增髙以及高動力狀態的髙血壓患者。常見的不良反應有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖脂代謝。高度心臟傳導阻滯為禁忌證。非選擇性β受體阻斷劑禁用於哮喘患者。慢阻肺、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時也可慎重選用高選擇性β1受體阻斷劑。長期應用者突然停葯可發生反跳現象，即原有的癥狀加重或出現新的表現，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤葯綜合征。

6

α—受體阻斷劑

不作為一般高血壓治療的首選葯，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用於難治性高血壓患者的治療，開始用藥應在入睡前，以防直立性低血壓發生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋製劑。直立性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。

3.降壓藥的聯合應用

已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達到目標血壓水平需要應用≥2種降壓藥物。

（1）聯合用藥的適應證

Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應用2種小劑量降壓藥物。

（2）聯合用藥的方法

兩種葯聯合時，降壓作用機制應具有互補性，具有相加的降壓作用，並可互相抵消或減輕不良反應。

1

ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑

利尿劑的不良反應是激活RAAS，可造成一些不利於降低血壓的負面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。ACEI和ARB由於可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反應。ARB或ACEI加噻嗪類利尿劑聯合治療有協同作用，有利於改善降壓效果。

2

二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D—CCB）加ACEI或ARB

前者具有直接擴張動脈的作用，後者通過阻斷RAAS，既擴張動脈，又擴張靜脈，故兩葯有協同降壓作用。D—CCB常見產生的踝部水腫可被ACEI或ARB消除。

3

鈣通道阻滯劑加噻噻類利尿劑

D—CCB加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發生風險。

4

二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加β受體阻滯劑

前者具有的擴張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩葯聯合可使不良反應減輕。

我國臨床主要推薦應用的優化聯合治療方案是

D—CCB加ARB；D—CCB加ACEI；ARB加噻嗉類利尿劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；D—CCB加噻嗪類利尿劑；D—CCB加β受體阻斷劑。

次要推薦使用的可接受聯合治療方案是

利尿劑加β受體阻斷劑；a—受體阻斷劑加β—受體阻斷劑;D—CCB加保鉀利保劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。

不常規推薦的但必要時可慎用的聯合治療方案是

ACEI加β受體阻斷劑；ARB加β受體阻斷劑;中樞作用藥加β受體阻斷劑。

5

三葯聯合的方案

在上述各種兩葯聯合方式中加上另一種降壓藥物便構成三葯聯合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+ACEI（或ARB）＋噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。

6

四葯聯合的方案

主要適用於難冶性高血壓患者，可以在上述三葯聯合基礎上加用第四種藥物如β受體阻斷劑、螺內酯、可樂定或α受體阻斷劑等。

特殊人群的降壓治療老年人

我國60歲以上人群高血壓患病率為49%。特點是收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓增大；血壓波動性大，容易出現直立性低血壓及餐後低血壓；血壓晝夜節律異常，白大衣髙血壓和假性高血壓相對常見。降壓目標值：老年高血壓患者的血壓應降至150/90mmHg以下。強調收縮壓達標。注意事項：過低血壓會引起頭暈、跌倒等問題。在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達標，應避免過快降壓。用藥：CCB、ACEI、ARB、利尿劑或β受體阻斷劑都可以考慮選用。

兒童青少年

原發性高血壓表現為輕、中度血壓升高，通常沒有明顯的臨床癥狀，與肥胖密切相關，近一半兒童高血壓患者可發展為成人高血壓。血壓明顯升高者多為繼發性高血壓，腎性高血壓是首位病因。絕大多數兒童與青少年高血壓患者通過非藥物治療即可達到血壓控制目標。ACEI或ARB和CCB通常作為首選的兒科抗高血壓藥物，利尿劑、β受體阻斷劑和a受體阻斷劑因為不良反應的限制多用於兒童青少年嚴重高血壓患者的聯合用藥。

妊娠高血壓

非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當活動、情緒放鬆）是妊娠合併高血壓安全有效的治療方法，應作為藥物治療的基礎。在接受非藥物治療措施以後，血壓≥150/l00mmHg時應開始藥物治療，治療目標是將血壓控制在130～140/80～90mmHg。常用的降壓藥物有硫酸鎂、甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪及硝苯地平；硫酸鎂是治療嚴重先兆子癇的首選藥物。妊娠期間禁用ACEI或ARB。

高血壓合併其他疾病

合併腦血管病者，降壓治療的目的是減少腦卒中再發。

對老年患者、雙側或顱內動脈嚴重狹窄者及嚴重體位性低血壓患者應該慎重進行降壓治療，降壓過程應該緩慢、平穩，最好不減少腦血流量。

對於合併心肌梗死和心力衰竭患者，首先考慮選擇ACEI或ARB和β受體阻滯劑，降壓目標值為＜130/80mmHg。

慢性腎功能不全合併高血壓者，降壓治療的目的主要是延緩腎功能惡化，預防心、腦血管病發生。ACEI或ARB在腎功能不全早、中期能延緩腎功能惡化，病情晚期有可能反而使腎功能惡化。

2型糖尿病往往較早就與高血壓並存，往往同時還伴有肥胖和血脂代謝紊亂，屬於心血管疾病高危群體。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，可作為首選，降壓目標為＜130/80mmHg。

對於伴同型半胱氨酸血升高的高血壓者（H型高血壓），需同時考慮控制血壓和同型單胱氨酸血水平，適量補充葉酸與維生素B6和維生素B12，可降低血漿同型半胱氨酸水平。

患者教育高血壓的非藥物治療和患者的自我管理非常重要，包括提倡健康生活方式，消除不利於心理和身體健康的行為和習慣，減少高血壓以及心血管病的發病危險。1.控制體重將BMI儘可能控制在＜24kg/m2；體重降低對於血壓管理、改善胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和左心室肥厚均有益。2.限鹽攝入每人每日食鹽量不超過6g。3.補充鉀鹽每日吃新鮮蔬菜和水果。4.減少脂肪攝入減少食用油攝入（＜25g/d），鼓勵攝入單不飽和脂肪酸（橄欖油等），少吃或不吃肥肉和動物內臟。5.戒煙少酒。6.增加運動運動有利於減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調節適應能力，穩定血壓水平。7.減輕精神壓力，保持心態平衡。8.抗高血壓藥物可以控制但不能治癒高血壓，必須堅持長期治療來控制血壓及預防其對身體多個系統的損害。9.血壓計的正確使用(略)10.在沒有醫生建議的情況下，不能隨意開始或停止服藥或改變劑量。11.高血壓患者出現胸悶、氣短、運動耐力下降者應及時到醫院就診。12新加用降壓藥物的患者若出現相應不良反應（如面部潮紅、腳踝水腫、高鉀血症、乾咳等）且不能耐受時，應及時就醫換藥。考考你【單選】原發性高血壓臨床表現中錯誤的是A、初期即有明顯癥狀B、診斷標準是血壓高於140／90mmHgC、絕大多數原發性高血壓屬於緩進型D、可出現靶器官損害的臨床表現E、約半數人測量血壓後才偶然發現血壓升高高血壓的併發症通常主要受累的臟器包括A、心臟、腦、腎臟、肺與血管B、心臟、肺、胰臟、眼與動脈C、腎臟、腦、心臟、眼與胰臟D、腎臟、眼、胃腸、腦與心臟E、心臟、腦、腎臟、眼與血管高血壓非藥物治療錯誤的是A、降低體重B、減輕精神壓力C、戒煙和控制飲酒D、增加運動E、膳食增加鈉鹽答案:左下角閱讀原文查看或上面查找
推薦閱讀：