常用治療骨質疏鬆藥物的特點

作者：中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄

審核：中山大學孫逸仙紀念醫院 伍俊妍

一、骨質疏鬆症是怎樣的一種病？

骨質疏鬆症是一種全身代謝性骨病，以骨量減少、骨微觀結構退化為特徵，從而導致骨強度下降，骨頭「變脆」，容易發生骨折。

二、為什麼會發生骨質疏鬆？

骨質疏鬆的發生與多種因素有關，主要包括以下幾個方面：1）中、老年人性激素分泌減少尤其是女性絕經後雌激素水平下降是導致骨質疏鬆的重要原因之一，可導致骨吸收增加；2）隨年齡的增長，鈣調節激素的分泌失調致使骨代謝紊亂；3）老年人納差，進食少，往往存在蛋白質、鈣、磷、維生素及微量元素攝入不足；4）戶外運動減少也是老年人易患骨質疏鬆症的重要原因。

三、骨質疏鬆分為哪幾類?

骨質疏鬆症（簡稱為骨質疏鬆）根據病因可分為以下幾類：1）原發性骨質疏鬆症：如老年性骨質疏鬆症、絕經後骨質疏鬆症等；2）繼發性骨質疏鬆症：如甲亢性骨質疏鬆症、糖尿病性骨質疏鬆症等；3）原因不明的特發性骨質疏鬆症。

四、骨質疏鬆診斷的金標準是？

雙能X線吸收法（DXA）測量值是世界衛生組織（WHO）推薦的骨質疏鬆症評估方法，是公認的骨質疏鬆診斷的金標準。

五、骨質疏鬆常用治療藥物有哪些?

1.基礎藥物：同時補充鈣劑和維生素Ｄ可降低骨質疏鬆性骨折風險。

（1）鈣劑：可改善骨礦化、減緩骨量丟失。

（2）維生素D：可促進鈣吸收，有利於骨骼健康、增加肌力、降低再骨折風險。

2.抗骨質疏鬆藥物

（1）抑制骨吸收類藥物

雙膦酸鹽類：能抑制破骨細胞介導的骨吸收作用，降低骨轉換， 有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循證醫學研究表明，雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折風險。主要包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、伊班膦酸鈉等。

選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）：可選擇性地作用於雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結合，發生不同的生物效應，降低骨轉換至女性絕經前水平，阻止骨丟失，增加骨密度。該葯只用於女性患者，其特點是選擇性地作用於雌激素的靶器官，能降低雌激素受體陽性浸潤性乳腺癌的發生率，不增加子宮內膜增生及子宮內膜癌的危險。目前用於臨床的SERMs有雷洛昔芬片。

降鈣素類：此類藥物主要有鮭魚降鈣素、依降鈣素，為肽類激素，可抑制破骨細胞生物活性、減少破骨細胞數量，對骨質疏鬆性骨折後的急性骨丟失和疼痛有較好的治療作用。

雌激素：此類藥物包括雌激素、雌孕激素等，只能用於女性患者。臨床研究已證明雌激素或雌孕激素補充療法能降低骨質疏鬆性骨折的發生危險，絕經後骨質疏鬆性骨折患者建議在專科醫生指導下個體化運用。雌激素補充治療可增加血栓風險，血栓性疾病患者禁用。國際絕經學會認為，雌激素補充治療與乳腺癌的風險仍無定論，但乳腺癌仍列為激素補充治療的禁忌證［4］。

（2）促進骨形成類藥物

重組人甲狀旁腺激素（ＰＴＨ），是當前促進骨形成藥物的代表藥物，具有增加成骨細胞分泌膠原、促進骨基質形成及其礦化、促進骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，顯著降低絕經後婦女椎體和非椎體骨折風險，目前用於臨床是甲狀旁腺激素（1-３4）。

（3）活性維生素D類

主要包括骨化三醇及阿法骨化醇，活性維生素D能增加鈣、磷酸鹽的腸道吸收，促進骨礦化，降低血漿甲狀旁腺激素水平，同時減少骨鈣消溶，最終緩解骨和肌肉疼痛以及改善與絕經、衰老和內分泌變化引起的腸道鈣吸收障礙所導致的骨質疏鬆。老年人、腎功能不健全及1α羥化酶缺乏患者建議補充活性維生素D。

（4）維生素K類

四烯甲萘醌為維生素K2同類藥物之一，它有促進成骨和抑制骨質吸收兩方面的作用，可降低骨質疏鬆性骨折再骨折發生率。

（5）中成藥

人工虎骨粉、異黃酮類及淫羊藿類複合物等中成藥對骨質疏鬆性骨折患者有減輕疼痛、提高骨密度的療效。

六、常用治療骨質疏鬆藥物有哪些應用注意事項？

1、碳酸鈣D3片：大量進食富含纖維素的食物能抑制鈣的吸收，因鈣與纖維素結合成不易吸收的化合物。高鈣血症、高尿酸血症禁用本品。

2、阿侖膦酸鈉片：空腹服藥，白水送服，服藥後保持直立狀態至少30min；腎臟肌酐清除率＜35ml／min患者禁用。

3、唑來膦酸注射液：治療絕經後骨質疏鬆症，腎臟肌酐清除率＜35ml／min患者禁用；用藥後部分患者可出現發熱、疼痛等急性期反應癥狀，如必要可採用 NSAIDs類藥物對症處理。雙膦酸鹽相關頜骨壞死主要發生於已有嚴重牙周病或多次牙科手術的骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌化療患者，因此，對有嚴重牙周病或需行多次牙科手術者不建議新加用雙膦酸鹽或至少停用雙膦酸鹽 3 個月。

4、鮭魚降鈣素：用於骨質溶解或骨質減少引起的骨痛；其他藥物治療無效的骨質疏鬆症，建議短期（不超過3個月）應用。

5、雷洛昔芬片：為選擇性雌激素受體調節劑，可輕度增加靜脈栓塞風險，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用。

6、特立帕肽注射液：特立帕肽是人內源性甲狀旁腺激素的活性片段（1-34），用於治療男性和女性嚴重骨質疏鬆症，有增加骨肉瘤的風險，治療最長時間不宜超過 24個月。用藥期間要監測血鈣水平，防止高鈣血症的發生。

7、四烯甲萘醌膠囊：本品系脂溶性製劑，空腹服用時吸收較差，必須讓患者飯後服用。

8、阿法骨化醇軟膠囊：阿法骨化醇在肝臟被迅速轉化成1，25-二羥基維生素D3，後者為維生素D3的活性代謝物，故肝功能受損患者不適用。本品禁用於高鈣血症、高磷酸鹽血症(伴有甲狀旁腺機能減退者除外)，高鎂血症。

9、骨化三醇膠丸：骨化三醇是維生素D3的最重要活性代謝產物之一，無須經肝、腎羥化，直接參与骨礦代謝。本品禁用於與高血鈣有關的疾病。

10、雷奈酸鍶：治療絕經後骨質疏鬆症，僅限於不適用其他骨質疏鬆藥物治療的嚴重骨質疏鬆患者，且需在治療前和治療期間進行心血管疾病風險評估。

七、治療無效情況藥物轉換原則：

1、轉換為更強效的同一類型抗骨吸收的藥物；

2、口服劑型藥物轉換為注射劑型藥物；

3、抗骨吸收類藥物轉換為促骨形成類藥物。

八.老人預防骨質疏鬆該注意什麼？

1、生活要有規律，戒煙限酒，少喝濃咖啡、濃茶和碳酸飲料。

2、合理膳食是預防骨質疏鬆症的重要措施之一。在日常飲食中增加鈣的補充是有效的預防措施，含鈣量高的食物有牛奶、奶製品、豆類、芝麻等；維生素D可促進腸道對鈣的吸收，參與骨重建的調節，動物肝臟、奶油、蛋黃、魚子、海魚及魚肝油等含量較多。

3、加強鍛煉，平時經常有計劃地參加戶外活動，如打太極拳、跳舞、騎車、散步、慢跑等，運動量要根據自身的體質來定，同時要經常曬太陽；

4、服用一些預防性的藥物。一個人每天需求鈣的量是1000毫克，而根據我國飲食習慣，每天攝入鈣的量是400單位，遠遠低於正常需求，因此，建議可適當地服用補鈣藥物和維生素D。