專家視點：冠狀動脈慢性完全閉塞的干預

作者：Avantika Banerjee, BS; Emmanouil S. Brilakis, M.D., Ph.D., F.A.C.C.

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冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）是指心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級0級，時間超過3個月的病變，通常在冠狀動脈造影時被發現（18.4％~52％）。冠脈CTO的患者往往會被提及冠狀動脈旁路移植術（CABG），但對於部分患者，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是血運重建的首選方式，尤其是那些預先的CABG和孤立的右冠狀動脈CTO。

雖然沒有比較CTO患者接受PCI治療與藥物治療的隨機對照試驗發表，但有越來越多的證據表明，PCI治療可使CTO患者臨床獲益，包括改善心絞痛癥狀，減少抗心絞痛藥物的用量，改善運動能力，改善左心室收縮功能，減少心律失常的風險和改善成功或失敗的CTO PCI患者的存活。此外，CTO是未能成功實現血運重建的最常見原因，與完全血運重建相比，未能實現完全血運重建與不良臨床預後相關。

傳統上，CTO PCI一直被認為極具挑戰，且成功率低。根據近期對美國心臟病學院（ACC）、美國國家心血管註冊研究（NCDR）、CathPCI註冊研究的分析，CTO PCI僅佔穩定的冠狀動脈疾病PCI總數的3.8％，與非CTO PCI相比，CTO PCI的手術成功率較低（59％ vs. 96％，P <0.001），主要心臟不良事件發生率較高（1.6％ VS. 0.8％，P <0.001）。然而，高水平操作者每年的CTO PCI數量與改良成功相關，主要併發症無顯著增加。CTO PCI失敗的主要原因是導絲無法穿過病變。許多有經驗的中心已經報道，現代導絲技術和裝置已經有可能顯著改善CTO PCI 的成功率。

CTO PCI始於對冠狀動脈造影病例的回顧，幾乎所有病例應該採用雙注射來進行（圖1）。之後根據病變血管造影特點制定了程序計劃，同時對於初始選定通過途徑未能獲得進展的病例保持靈活性。當前正在使用的三個主要的CTO通過技術是：（1）正嚮導絲技術，（2）正向分割/重入和（3）逆向。以下是對每個方法的基礎知識和最新進展進行的簡短回顧。

圖1 通過CTO 「混合」方法

該方法開始於雙側冠狀動脈注射和四個關鍵參數的評估來決定的初始程序的策略（正向與逆向）：（1）近端的纖維帽模糊，（2）閉塞長度，（3）遠端血管，和（4）介入側支血管。如果過程中出現停滯或失敗，策略可能改變。[JACC Cardiovasc Interv 2012 Apr;5(4):367-79]

· 正嚮導絲技術

正嚮導絲技術是最常用CTO通過方法。在嘗試各種導絲通過近端病變纖維帽後，微導管出現了。目前，最常見的初始導絲選擇為一種具有柔軟尖端、聚合物護套的導絲（如Fielder XT,）。如果這種導絲不能通過，可使用聚合物護套的硬導絲（如Pilot 200）或錐形硬導絲（如Confianza Pro 12）。最近複合芯硬導絲（Gaia first, second, and third）據稱由於良好的轉矩控制可以進一步提高正嚮導絲成功率，但是需要採用不同的操作方式（緩慢操縱以允許從近端嚮導絲的遠端進行轉矩傳遞）。

理解導絲的使用過程是至關重要的，不僅可提高成功的可能性，並可減少併發症的風險。使用雙冠狀動脈注射的大多數患者可成功實現。如果導絲進入遠端真腔（如兩個一維正交投影經確認），微導管被推進通過閉塞部位，並且導線被換為一個主力導絲，接著實施球囊血管成形術和支架置入術。

如果導線穿出血管，需被撤回，重新定向。如果導絲通過閉塞但進入血管內膜下腔，使用「平行導絲」或（在北美更普遍）使用專用重入系統（Stingray球囊和導絲）實施真腔重入。

· 正向分割/重入

分割/重入是指故意分割血管內膜下間隙通過CTO病變。這項技術最初是由Antonio Colombo醫學博士，FACC，實施的。利用一根引導導管通過血管內膜下間隙，直到它自然地進入遠端真腔（內膜下循徑重入[STAR]技術）。後來技術被不斷改進，逐漸發展起來，但伴隨而來的是面臨著再狹窄和閉塞率較高的挑戰。其結果是，這些技術目前只能當所有其他辦法失敗時，在萬不得已的情況下使用。

有限的分割/重入策略看起來具有更好的短期和長期預後。利用CrossBoss導管可實現分割，這是一種可通過導絲的1mm剛性金屬導管，鈍性親水材料塗覆。當導管使用近側轉矩裝置快速旋轉時，遠端可以通過病變（「快速自旋」技術）。大約1/3的病例，在遮擋前進情況下，該導管旋轉進入遠端真腔，而剩下的病例通過它創建了幫助真腔重入的有限平面。

Stingray系統（Boston Scientific）可以實現重入。Stingray球囊是一個1mm的扁平球囊，有三個埠與普通內腔相通。遠端埠用於推進氣囊到位。其他兩個埠，一個近端和一個遠端，相對180°。當氣球膨脹時，由於自適應使得一個埠朝向真腔，另一個面向外膜。Stingray導絲是硬質的成角導絲，0.0035英寸的錐形遠端可通過埠進入真腔。為了促進導絲重入，在進入遠端真腔後Stingray導絲往往可換為一個更可控的導絲（如Pilot 200，雅培血管），之後重入遠端真腔（"stick和swap"技術）。

· 逆行法

逆行方法可顯著增加導絲通過CTO的成功率，尤其是具有挑戰性的病變。導絲前進到動脈遠端，可沿血流原始相反方向通過旁路移植或側支血管，進而穿過CT0閉塞部位。逆行導絲重入通常是比較容易的，因為遠端纖維帽更柔軟，錐形角度更大，比近端纖維帽更清晰。旁路移植和室間隔側支血管優於心外膜側支血管，因為它們易於通過，並且在發生破裂的時候填塞的風險較低。

通過側支血管經常使用專用的微導管（如Corsair和Turnpike），導絲如複合材料芯Sionguidewire，軟聚合物夾套導絲（如Fielder FC）和Pilot 50。導絲被證實進入遠端真腔後，微導管被推進穿破遠端纖維帽，接著CTO導絲採用逆向技術或逆向分割實現重入。目前，最常用的逆嚮導絲技術為逆向控制正向和逆向內膜下尋徑（反向CART）技術，選擇一個大小合適的球囊沿逆嚮導絲送入至病變內膜下擴張，擴大血管假腔空間。接著將導絲逆向送入擴大後的假腔。逆嚮導絲及微導管送入正向引導導管，完成體外化由於RG3導絲（Asahi Intecc）的出現，操作更加便利了。體外化為操作提供了出色的支持，但也可能導致引導導管插管較深而引發併發症。因此，在其他操作過程中推薦脫離供體血管引導。

· 全部放在一起：跨越CTO的混合方法

最初和後續CTO導絲策略的選擇取決於病變的血管造影特性，以及操作者的經驗和專業水平。該跨越CTO的混合方法提供了一個簡單而全面的途徑，在北美是常用的（圖1）。

該混合方法中的第一步驟是雙冠狀動脈注射，包括四個關鍵的造影特徵的評價：（1）近端纖維帽模糊不清，（2）血管遠端閉塞的特點，（3）病變長度，（4）存在適當的側支血管（允許選擇適當的導絲策略）。<20mm的病變適合正嚮導絲技術，而逆向分割重入是≥20毫米長病變的適合方式。逆向法主要用於主動脈開口處閉塞，近端纖維帽模糊不清的病變，瀰漫遠端疾病，和在遠端纖維帽的分叉病變。重要的是，如果最初選擇的策略未能取得令人滿意的進展，建議早期改變策略，以最大化成功的可能性，並盡量減少使用射線和造影劑。越來越多的證據表明，應用混合方法是安全有效的，即使是在具有挑戰性的患者和病變亞組。

· 如何成為CTO的操作者

CTO PCI需要一個獨特的技能，往往與標準PCI的不同。儘管許多早期的CTO操作者都是自學成才的，目前有許多資源如印刷物和網上教材，網站（如www.ctofundamentals.org）和CTO專題會議如每年紐約的心血管研究基金會CTO峰會，EuroCTO和日本CTO俱樂部會議，學會心血管造影和干預地區首席技術官會議）以幫助培訓。最後（通常最重要的步驟）是監督者，這對於成功和安全地發展必要技能程序是至關重要的。

大量具有重要經驗的CTO PCI操作者可更好地實施CTO PCI。EuroCTO俱樂部共識文件中提出，雖然特定閾值難以界定，但「逆向技術應由非常有經驗的正向技術操作者實施（> 300例CTO和> 50個/年）」。區域CTO中心良好的發展將提高治療的成功率和降低風險。

· 結論

綜上所述，CTO PCI在最近幾年經歷了巨大的變化。有經驗的中心和操作者使用現有技術實現了較好的結果，成功率較高，併發症發生率較低。擴大中心和增加操作者可以幫助更多的患者採用此方法治療，改善臨床具有挑戰性患者的預後。

醫脈通編譯自：Coronary Chronic Total Occlusion Interventions. ACC. Jun 09, 2015

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