高血壓的最新分級

高血壓病，又稱原發性高血壓，指查不出明確病因，以非特異性血壓持續升高為主要表現的一類臨床徵象。在高血壓患者中95%以上屬原發性高血壓。另有少數高血壓是由於腎缺血或腎上腺皮質或髓質腫瘤等明確病因所致，稱為繼發性高血壓。根據1990-1991年我國高血壓抽樣普查結果，15歲以上成年人，高血壓患病率為11.26%。以此推算目前國人高血壓患者約9000萬，其患病率城市 高於農村、北方高於南方，並隨年齡增高。女性在絕經前期低於男性，絕經後高於男性。 　　高血壓患者小動脈的張力持續增高，導致管壁增厚、管腔變窄，引起嚴重的心、腦、腎併發症，為腦卒中、冠心病和心力衰竭的主要發病危險因素。我國每年死於腦卒中與高血壓併發症者在150萬以上，致殘者達數百萬之多，因此，高血壓是中年以後心腦血管病的主要根源，也是基層防治的重點任務。 癥狀和病程 　　原發性高血壓起病緩慢，早期多無癥狀，多在查體時發現血壓高，有時可有頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、乏力等癥狀。癥狀與血壓水平未必一致。體檢時可聽到主動脈瓣第二音亢進，高血壓持續時間長可有左心室肥厚。 　　隨著病程進展，血壓持續升高，引發心、腦、腎等器官受損（表1），在我國以腦血管併發症更為常見，腦卒中年發病率約為120-180/10萬，是急性心肌梗塞的5倍左右。眼底血管改變是高血壓的直觀反映，但不一定與高血壓的嚴重程度完全一致。 表1 高血壓的併發症 靶器官 與高血壓本身有關 與加速動脈粥樣硬化有關 心 心力衰竭 心絞痛、心肌梗塞 腦 腦出血 短暫性腦缺血發作（TIA） 　 高血壓腦病 腦梗塞腦血栓形成 腎 腎小動脈硬化、腎功能衰竭 腎動脈狹窄 動脈 主動脈夾層動脈瘤 阻塞性病變 　　按器官損害程序分期（表2）：高血壓進展速度受多種因素影響，受累器官損害的程度一般與血壓水平密切相關，但也非絕對如此。重度高血壓不一定有嚴重靶器官損傷，而中度甚至輕度高血壓也可能出現靶器官損害。 　　檢查靶器官損害的程度對高血壓分期具有重要作用，根據病情做必要的檢查，做為病情長期觀察的基礎。 表2 按器官損害程度進行高血壓分期 一期 無器質性改變的表現 二期 至少有下列器官損害表現之一： 　　　1、左室肥厚（X光胸片、心電圖、超聲心動圖） 　　　2、眼底：視網膜動脈普遍或局限性狹窄 　　　3、腎：微量蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高（1.2-2.0mg/dl） 　　　4、動脈粥樣硬化斑塊（頸動脈、主動脈、骼動脈和股動脈）的超聲和放射學證據 三期 由於靶器官損害出現癥狀和體征，包括： 　　　心：心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭 　　　腦：卒中、短暫性腦缺血發作（TIA）、高血壓腦病、血管性痴呆 　　　腎：血漿肌酐濃度>2.0mg/dl，腎功能衰竭 　　　眼底：視網膜出血和滲出伴或不伴有視神經乳頭水腫 　　　血管：主動脈夾層動脈瘤，動脈栓塞 　　高血壓臨床分級一般認為，血壓上升越高，其發生併發症的危險越大，這並非規律，所謂「正常血壓」和「高血壓」之間的界限是人為規定的，根據血壓增高的水平把高血壓分為輕度、中度和重度僅可作為臨床參考。高血壓臨床分級必須綜合臨床表現、體檢及化驗檢查和有無併發症。 表3 按血壓水平進行高血壓分級（僅供參考） 　 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 140以下 和90以下 輕度高血壓 140-160 或90-105 中、重度高血壓 180以上 或105以上 診 斷 　　高血壓的唯一診斷標準是嚴格條件下，經兩次不同日血壓測量，並經一定時期的觀察證實血壓確診持續升高，達到診斷標準，才可診斷為高血壓。排除繼發高血壓，則為原發高血壓或高血壓病。無論在臨床或普查均不可馬虎行事，輕易診斷，因為確屬原發高血壓，在目前條件下還是無法根治的，唯有採取一級預防和降壓藥保持血壓正常或基本正常。 　　血壓測量必須在安靜環境，經休息十分鐘以上。一般採取坐位，測量右臂血壓。每次測量三次，取其平均值。如不正常則需做必要的解釋工作，解除本人顧慮，另日複查，如血壓仍超出正常水平，方可診斷高血壓。所有血壓計也應定期核對，以免發生誤差。 診斷標準 　　一、至少測量兩次非同日血壓（每次至少測3遍取其均值），收縮壓等於或高於140mmHg或舒張壓等於或高於90mmHg為高血壓。過去常用的診斷標準：160/95為確診高血壓，現已不再用。 　　二、曾確診為高血壓，現服降壓藥，血壓雖正常，仍為高血壓。 　　三、除外繼發性高血壓。 鑒別診斷 　　原發性高血壓是排除有已知病因的繼發性高血壓的診斷，有指征時進行各種必要的診斷檢查，以除外繼發性高血壓。 　　常見的繼發性高血壓有：（1）腎實質性高血壓，如急性和慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等；（2）腎血管病變：如大動脈炎、先吞性纖維肌性結構發育不良、動脈粥樣硬化等；（3）嗜鉻細胞瘤；（4）原發性醛固酮增多症；（5）皮質醇增多症；（6）其他：妊娠中毒症、主動脈縮窄等。 　　繼發性高血壓在高血壓患者中約佔1-5%左右，對於年齡輕、血壓水平很高的患者要考慮有繼發性高血壓的可能性，並進行必要的檢查。 化驗檢查 　　（一）尿常規及血肌酐和尿素氮，以便了解腎功能受損害情況。 　　（二）空腹血糖及血脂，了解有無合併糖尿病及高脂血症。 　　（三）血鉀、鈉、氯水平，了解有無電解質紊亂。 　　（四）血紅蛋白和血球壓積，了解有無貧血及血容量變化。 　　其它輔助檢查：（根據需要與條件考慮） 　　（一）心電圖：可了解有無心室肥厚、心肌勞損及心律紊亂等。 　　（二）超聲心動圖：心腔大小、室間隔、左室後壁厚度計算左心室的質量指數，左心舒、縮功能，主動脈及頸動脈管腔大小，管壁結構、動脈粥樣硬化斑塊。 　　（三）胸部X線片，測量心臟大小及肺部瘀血情況 治 療 　　高血壓既是一個獨立的病種，又是其他心腦心血管病的主要發病危險因素。 　　治療和控制高血壓在心血管病防治中佔十分重要地位。首先考慮非藥物治療，即病因治療或稱基礎治療。在確定治療之前，對各種發病危險因素應予評估（表4）。 表4 與治療有關的心血管病發病危險因素 不可改變的因素　年　齡 　　　　　　　　性　別 　　　　　　　　心血管病家族史 　　　　　　　　種　族 　　　　　　　　既往心、腦血管事件 可以改變的因素　舒張壓升高 　　　　　　　　吸　煙 　　　　　　　　總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高 　　　　　　　　高密度脂蛋白膽固醇降低 　　　　　　　　糖尿病 　　　　　　　　腎臟疾病 　　　　　　　　微蛋白尿 　　　　　　　　肥　胖 　　　　　　　　坐位工作的職業 　　高血壓的治療包括非藥物治療和藥物治療兩大類。凡收縮壓高於140mmHg或舒張壓高於90mmHg患者都應加以治療。輕度高血壓約佔80%，可先予非藥物治療，如無效需加用降壓藥物。治療目標是將血壓降至正常或基本正常水平。對看青的輕型高血壓患者，希望血壓能降至120-130/80mmHg，對老年患者，如病人能耐受，收縮壓也要降至140mmHg或稍高的適當水平。 　　非藥物治療 非藥物治療是治療的第一步，也是藥物治療的輔助措施，是高血壓全面治療計劃不可缺少的組成部分。 　　（一）減輕體重：減重適用於所有高血壓肥胖者，是非藥物治療中效果最明顯的方法，平均約可使血壓下降15%。減重措施：一是減低食物的熱量攝入；二是增加運動量。要強調低熱量飲食必須與鼓勵體育活動緊密結合，體育活動應列入日常生活中，持之以恆，使體重指數保持在20-24。體重指數=體重（kg）/身高（米）2。 　　（二）限鹽：限制食鹽日攝入在6克左右，並通過多吃青菜，水果提高鉀攝入，可使輕、中度高血壓患者血壓有所下降，可減少降壓藥的用量。近年市場上供應低鈉、高鉀保健鹽，值得推廣。 　　（三）運動：經常堅持體力活動可預防和控制高血壓。耐力性運動或有氧運動，如快走、跑步、騎自行車、游泳等均有中度降壓作用。先從輕度或中等強度的運動開始，逐步加大運動量，以感覺身體舒適為度，不可追求大運動量，以防發生心血管意外。 　　（四）生物反饋和松馳療法：措施包括鬆弛-默想方法，生物反饋，氣功和太極拳等，對輕度高血壓有效，對中重度高血壓也有益處。 　　（五）戒煙和控制飲酒：高血壓患者必須戒煙。酒以不飲為宜，或偶飲、少飲。 　　（六）限制動物脂肪的攝入，增加新鮮蔬菜和水果。 藥物治療 　　高血壓患者根據有無其它心血管病發病危險因素和器官損害及其程度，經過一定時間的積極非藥物治療，舒張壓仍高於90mmHg，或收縮壓仍高於140mmHg，則應開始藥物治療。目前的降壓藥物種類很多，可歸納為以下幾大類：利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑製劑、交感神經抑製藥（包括α-阻滯劑、β-阻滯劑、α、β-阻滯劑、中樞α受體激動劑和外周腎上腺素能拮抗劑）和非特異性血管擴張劑。因高血壓病的病因不明確，藥物治療主要是對 症的而不是特效的治療。 　　最近國際上已基本形成共識，由利尿劑、β-阻滯劑、鈣拮抗劑和血管緊張素轉化酶抑製劑、α-受體阻滯劑這五類藥物組成治療高血壓的一線葯（表5），在某些情況下可選用其它降壓藥物。常用降壓藥劑量及用法參考（表5，表6）。 　　在基礎防治中，對輕、中度高血壓應選簡便介廉的有效降壓藥，不可多用貴葯，因為患者人數眾多，用藥期長，必須考慮病人和國家經濟負擔，而且任何葯均非特效，要因病選用，因人選用。不論化學葯或中草藥均可採用，七十年代的唯一降壓藥是復方降壓片，控壓效果達到70-80%，無明顯副作用，近年有人說該葯已過時不能用了，這是一種誤解。 表5 高血壓一線藥物選擇原則 選擇藥物 適應證 禁忌證 小心/限制 利尿劑 心力衰竭、哮喘、肺心病、老年單純收縮期高血壓 痛風 糖尿病、妊娠、高脂血症、性慾異常亢進的男性 β-阻滯劑 心絞痛、心肌梗塞後、快速心律失常、妊娠 哮喘及肺心病、周圍血管病變、心臟傳導阻滯 高甘油三酯血症、II型糖尿病、心力衰竭、運動員和重體力活動 ACE抑製劑 心力衰竭、左室肥厚、心肌梗塞後、糖尿病、腎病 妊娠、雙側腎動脈狹窄 腎功能不全 鈣離子拮抗劑 心絞痛、周圍血管病變、收縮期高血壓、糖耐量異常 妊娠 充血性心力衰竭、房室傳導阻滯 IIα-阻滯劑 前列腺肥大、糖耐量異常 　 體位性低血壓 　　由於降壓藥物的進展及治療經驗的積累，目前新的降壓階梯療法已取代傳統的階梯療法。新階梯療法中，可根據病人個體的特點，選用這五類中的一類作為第一線葯，自小劑量開始逐漸加量，但並不要求加至最大單劑量或超過劑量效應曲線，若療效仍不佳，可換用另一類第一線葯或聯合用二個或三個第一線葯，如降壓仍不理想，可加其他類藥物，這樣更符合個體化原則。有效聯合用藥常用方法有： 　　（1）利尿劑+β-阻滯劑/ACE抑製劑/α-阻滯劑 　　（2）β-阻滯劑+α-阻滯劑/鈣拮抗劑 　　（3）ACE抑製劑+鈣拮抗劑 　　藥物治療一般原則如下：（1）逐漸降壓；（2）用藥因人而異；（3）單葯無效酌情採用聯合用藥；（4）聯合用藥優於大劑量用藥；（5）用藥要足量；（6）不驟停或突然撤葯；（7）選用不影響情緒與思維的葯以免干擾日常活動；（8）大多數患者需終生服藥，治療要求簡便，找出最佳方案短期內盡量不要改動；（9）要注意節約，盡量用既有效又低廉的降壓藥。 　　三、減葯及停葯 　　經過治療，高血壓得到滿意控制後，可以逐漸減少降壓藥的劑量。一般認為中、重度高血壓患者需要持續服藥，而輕度高血壓患者有一部分會轉為正常血壓。可在嚴密觀察血壓的情況下逐步減葯甚至撤葯。減葯及撤葯過程中要嚴密觀察血壓動態變化，如有條件進行家庭血壓測定。如血壓回升需要重新加藥或維持原治療方案。減葯或停葯要避免突然發生，否則可能會出現停葯綜合症（如β-阻滯劑等），表現為血壓迅速升高和交感神經活性增高，誘發心腦血管併發症。 　　高血壓的治療一般並無困難，但必須保持長期控制，這個原則要明確，特別要對病人說明長期控制的重要性，一是保持永久血壓記錄，二是定期複查，三是一切聽從醫囑，病人不可自行停葯或放鬆自我保健，癥狀好轉或血壓下降又恢復老習慣，如吸煙、不堅持體育鍛煉、飲食無度、肥胖等等。總之必須教育患者原發性高血壓是目前尚無根治方法的慢性病，控制得好完全可以正常生活和工作及健康長壽，否則後患嚴重，千萬不可掉以輕心。醫生不但要會診斷治療，還得做科普宣教和思想工作。 表6 常用降壓藥劑量及用法 降壓藥物 劑量範圍mg/d 用法（次/天） 常用最小劑量 常用最大劑量 一、利尿劑 （1）噻嗪類 　　氯噻酮 　　雙氫克尿噻 　　吲達帕胺 （2）袢利尿劑： 　　布美他尼 　　速尿 （3）保鉀利尿劑： 　　安體舒通 　　氨苯喋啶 12.5-25 12.5-50 2.5 0.5-1 20-40 25 50 50 1 5 2.5 240 100 100 1 1 1 1-2 2-3 1-2 二、β-阻滯劑 　　氨醯心安 　　美多心安 　　心得安 25 50 40 100 150 240 2 2 3 三、ACE抑製劑 　　卡托普利 　　依那普利 　　西奈普利 　　苯那普利 　　賴若普利 25-50 2.5-5 2.5-5 5-10 5 150 30 10 80 30 2-3 2 1-2 1 1 四、鈣拮抗劑 　　硝苯地平 　　尼群地平 　　異博定 　　地爾硫唑 　　尼卡地平 　　氨氯地平 　　非洛地平 30 5 120 60 20 5 5 120 20 360 240 80 10 15 3-4 2-3 3 3 3 1 1 五、中樞性α受體激動劑： 　　可樂定 　　甲基多巴 0.1 250 1.0 1500 3 3 六、α阻滯劑 　　哌唑嗪 　　特拉唑嗪 　　酚苄明 1-2 1-2 30 15 15 120 3-4 2-3 3 七、外周腎上腺素能拮抗劑 　　胍乙啶 　　利血平 10 0.1 100 0.25 1-1 1 八、血管擴張劑： 　　長壓定 　　肼苯噠嗪 2.5 50 50 200 3 3 九、α、β-阻滯劑： 　　柳胺苄心定 200 1200 2-3 回答：2004-12-25 18:45以下是高血壓病的分級——— 　　輕度高血壓：收縮壓140-159mmHg，舒張壓90-99mmHg。 　　中度高血壓：收縮壓160-179mmHg，舒張壓100-109mmHg。 　　重度高血壓：收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg。 1999年世界衛生組織／國際高血壓聯盟（WHO－ISH）高血壓治療指南中制訂了新的18歲以上者高血壓診斷標準和分級，（見下表），這是根據1997年美國預防檢測評估與治療高血壓全國委員會第六次報告（JNCⅥ）而定的。不同的是JNCⅥ用的是1、2、3期，WHO－ISH用的是1、2、3級，分別相當於輕、中、重度。 　　 血壓水平的定義和分類（mmHg） 類別 收縮壓 　　舒張壓 理想血壓　　 ＜120　　 ＜80 正常血壓　　 ＜130　　 ＜85 正常高值 　　 130～139 　　85～89 1級高血壓（「輕度」）140～159　 90～99 亞組：臨界高血壓　　140～149　 90～94 2級高血壓（「中度」）160～179　 100～109 3級高血壓（「重度」）＞＝180　　＞＝110 單純收縮性高血壓　　＞＝140　　 ＜90 亞組：臨界高血壓　　140～90　　 ＜90 根據腦、心、腎等重要器官損害程度，高血壓可分為三期： 　　(1)I期高血壓：高血壓患者臨床上無腦、心、腎等重要器官損害的表現。 　　(2)Ⅱ期高血壓：高血壓患者出現下列一項者——左心室肥厚或勞損，視網膜動脈出現狹窄，蛋白尿或血肌酐水平升高。 　　(3)Ⅲ期高血壓：高血壓患者出現下列一項者——左心衰竭，腎功能衰竭，腦血管意外，視網膜出血、滲出、合併或不合併視乳頭水腫。 　　美國高血壓全國聯合委員會制定了正常血壓和高血壓分期的標準： 　　正常血壓＜17．3千帕(130毫米汞柱)＜11．3千帕(85毫米汞柱) 　　正常高限血壓17．3—18．6千帕(130一139毫米汞柱)11．3—11．9千帕（85—89毫米汞柱) 　　一期高血壓18．7—21．2千帕(140—159毫米汞柱)12．O一13．2千帕(90—99毫米汞柱) 　　二期高血壓21．3--23．9千帕(160—179毫米汞柱)13．3--4．6千帕(100一109毫米汞柱) 　　三期高血壓24．0—27．9千帕(180--209毫米汞柱)14．7—15．9千帕(110一119毫米汞柱) 　　四期高血壓≥28．o千帕(≥210毫米汞柱)≥16．0千帕(≥120毫米汞柱) 臨床診斷標準：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓。1999年世界衛生組織(WHO)建議的18歲以上成人血壓水平分類標準： 血壓水平的定義和分類 類 別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 <120 <80 正常血壓 <130 <85 正常高值 130-139 85-89 1級高血壓（輕度） 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-94 2級高血壓（中度） 160-179 100-109 3級高血壓（重度） ≥180 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥140 <90 亞組：臨界收縮期高血壓 140-149 <90 主要的臨床表現： 大多數輕度高血壓患者在病變初期是沒有明顯癥狀的。這種狀態往往要持續很長一段時期，大約半數患者因體檢或其他疾病就診時才發現血壓升高。這就是很多高血壓患者聲稱自己「沒有感覺」的原因。需要指出的是，高血壓病的癥狀並不都是與血壓高低成正比的。有些病人血壓不高，但癥狀卻很多；而另一些人雖然血壓很高，但癥狀卻不很明顯。主要的有：眩暈、頭痛、頭脹、心悸、失眠、記憶力減退、耳鳴、乏力、多夢、腰膝酸軟、肢體麻木、頸部拘急、肌肉跳動等。
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