狂犬病暴露後處置 對比國外差在哪

作者：王傳林 北京大學人民醫院急診外科教授原文刊登在《健康報》

WHO於2013年發布的狂犬病專家磋商會報告，對暴露後處置（PEP）的風險評估、暴露分級、傷口局部處理、免疫球蛋白使用以及疫苗接種程序進行了更新，其中部分內容與我國2009年發布的《狂犬病暴露後處置規範》有出入。

狂犬病暴露絕不限於犬

在實際工作中經常會遇到被其他動物咬傷後詢問是否需要進行暴露後處置的情況。一般來講，幾乎所有溫血動物均能感染狂犬病病毒。美國對於不同的易感動物採取不同的處置方式，比如貓、狗、貂造成的暴露通常採用十日觀察法，即在10天內對動物進行觀察，如果表現出狂犬病癥狀立即將動物處死檢測；如果10天內沒有出現癥狀可停止後續的暴露後處置。十日觀察法在狂犬病低流行區，有能力觀察的地方可行，在我們國家這樣的高流行區是不是合適專家們有不同意見，而且我們目前還存在一個實際執行困難的問題。

被浣熊、狐狸和大多數食肉動物咬傷，應立即進行PEP，蝙蝠造成的暴露也屬於這種情況。對於嚙齒類動物造成的暴露該如何處置有著較大的爭議，美國的指南中建議進行PEP，WHO的文件中建議不進行PEP。因為我國在對野生動物的狂犬病病毒監測中發現嚙齒動物帶毒的情況，所以建議對嚙齒動物造成的暴露進行規範處置。

被免疫過的犬咬傷也別大意

目前中國仍然屬於狂犬病的高流行區，用於犬只免疫的疫苗絕大多數為減毒活疫苗，效果不確定，而且還有毒力恢復的風險，被咬傷後仍然需要進行暴露後處置。世界衛生組織在狂犬病專家磋商報告中提到：「咬人動物有狂犬病疫苗接種史並不能確保該動物沒有狂犬病。由於接種方法不當或疫苗質量不佳、動物健康狀況差、一次劑量的疫苗接種並非一定能給犬提供永久的保護等原因，動物疫苗可能失效。流行地區的暴露應立即進行PEP。」因此，建議對犬只強制接種滅活疫苗，當狂犬病發病水平整體下降後再對處置策略進行調整。

暴露後處置至關重要

暴露後處置的兩大原則：一方面最大限度清除病毒；另一方面儘快提高機體免疫力。傷口清洗消毒、疫苗全程接種、狂犬病免疫球蛋白的使用缺一不可。

傷口處理應以最大程度清除病毒並減少損害為原則。國內目前建議用20%的肥皂水（或者其他弱鹼性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。用75%的酒精塗擦傷口進行消毒。對於濃度的限制在現實中既難以實現也無必要，建議取消肥皂水的濃度，而75%的酒精對於傷口癒合不利並且酒精對狂犬病滅活能力有限，建議改用更加適宜的消毒劑。WHO沒有規定具體濃度和時間，並建議使用適宜的消毒劑。

WHO新版報告中重點強調疫苗接種在狂犬病預防方面的重要性，並特別指出：「在暴露後免疫中，關鍵是在暴露後一周內完成前3劑疫苗的注射」。強調暴露後一周為預防接種的關鍵時期，一周內應嚴格按照免疫程序接種，以保證免疫效果。報告將暴露後免疫程序納入正文，推薦的肌內注射程序仍為5針法和「2-1-1」兩種。同時，仍然推薦在經濟困難的地區使用皮內接種程序。我國2009年的《規範》中推薦5針法，目前我國「2-1-1」程序也在廣泛使用，這種程序減少兩次就診、一次接種，節約了時間和費用。另外，從疾病預防角度來講，有助於暴露者完成全程接種，首次加倍可以更早產生保護作用，對於免疫成功至關重要。「2-1-1」程序作為世界衛生組織推薦的接種程序，已經在國際上使用了近30年，國內已經有1000多萬人接受了「2-1-1」的免疫，可以用於嚴重咬傷的暴露後預防，沒有出現免疫失敗的病例，得到了業內人士的廣泛認可。

對於Ⅲ級暴露以及部分特殊情況下的Ⅱ級暴露應使用狂犬病免疫球蛋白，這方面WHO和國內的建議基本一致。不同的是，WHO建議對於免疫球蛋白的使用沒有禁忌證，馬源性免疫球蛋白（馬血清）可不進行過敏測試直接使用，而國內則建議進行過敏測試。

高流行地區建議提前接種

世界衛生組織對於在高流行區生活或者旅遊的人建議進行0、7、28或21天的暴露前接種。特別是高流行區的兒童，因為兒童年齡小，在被犬只輕微咬傷或抓傷時可能不會主動告訴大人，造成沒有及時處置。暴露前接種可以提供抗體保護，在發生嚴重暴露時只需要打兩針加強針，也不用再接種昂貴的狂犬病免疫球蛋白。對於經常接觸動物、寵物或者處置門診的工作人員也建議進行暴露前接種，高危人群應定期檢測，按需要進行加強。

鏈接

狂犬病暴露分級：按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級。接觸或者餵養動物，或者完好的皮膚被舔為I級；裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級；單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、黏膜被污染為Ⅲ級。

5針法：第0、3、7、14、28天各接種1劑疫苗。

「2-1-1」程序：第0天在左右三角肌各接種1劑，第7、21天再分別接種1劑。

最後，轉載一篇醫學美圖的防範狗咬傷圖片：

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