糖尿病胰島素治療，換用諾和銳30，為啥中餐後血糖總不好？

06-04

張阿姨上周來和我諮詢一個問題：以前她注射諾和靈30R，因為總要餐前提前30分鐘注射，要等待。於是在醫生的安排下換成了諾和銳30一天2次，注射胰島素是不用等待了，但是中餐後血糖比原來還高了，這是為什麼？應該怎麼辦？

今天就和大家科普一下這方面的知識。

這就是諾和銳30預混胰島素類似物。

上圖：一個是諾和銳30的筆芯裝，需要安裝到諾和筆中使用；另外一個是諾和銳30特沖裝，顧名思義就是注射筆和藥液是一體的，用完即棄。前者適合長期使用，而後者常為臨時使用（比如出門忘記帶葯胰島素啦），但其中藥液成分是一樣的。

預混胰島素是中國胰島素使用中的最大群體。

它包括預混人胰島素（如諾和靈30R，優泌林70/30，甘舒霖30R）和預混人胰島素類似物（如諾和銳30，優泌樂25，速秀霖25R），市面上還有動物胰島素的預混製劑，如萬蘇林30R，等。

預混人胰島素類似物是將超短效的胰島素類似物和一定量的中效胰島素相混合，既有超短效胰島素類似物優於短效胰島素的優點，又有「基礎+餐時」的雙重補充。

超短效的快速起效，決定了它可以餐前餐中甚至餐後注射都影響不大的結局，大大提高了患者的適應性；超短效的作用時間快而維持時間短，則決定了它對注射後餐後血糖的達標更高，而下一餐前的低血糖風險更低。

於是，人胰島素類似物被更多的醫生和病友所接受和喜愛。但是，人們卻發現胰島素從諾和靈30R等量換成諾和銳30以後，早晚餐後的血糖的確有下降的良好表現，中餐前和睡前低血糖發生也有減少，但是中餐後血糖卻比原來升高了。

我們再看看它們的特點：

諾和靈30R和諾和銳30的中效部分是雷同的，都是佔有70%的份額，儘管也有人胰島素與門冬胰島素（類似物）的區別，但是影響作用時長」的成分，主要還是與之結合的精蛋白鋅。所以，二者在此方面的作用差距可以忽略不計。如此，影響二者的關鍵就是其中的短效與速效部分了。

這兩種胰島素有什麼區別呢？

短效----速效

起效：慢—快--注射時間提前？

高峰：早— 晚--餐後血糖高低？

維持時間：長—短--下餐前低血糖風險？

上面說的都是速效胰島素類似物的優點：

不用像短效那樣進餐之前30分鐘注射，更加方便；

餐後血糖更好，更易達標；

下餐前低血糖少，安全性更高------太好了。

但是，把速效胰島素類似物與中效放到一起，一天兩次注射的時候，問題就來了：中餐後血糖更不容易達標。

為什麼會出現這種情況呢？

上圖中，中效的部分用藍顏色標示；用綠顏色標誌的是短效胰島素；用紅顏色標示的是速效胰島素類似物。

對於中餐後血糖，大家可以看到：在中餐12：:0 的時候，注射「短效+中效」的諾和靈30R和「速效+中效」的諾和銳30的是不同的。它們的區別不在中效上，在於這個時候身體是否還存在的短效或速效部分。

諾和靈30R中的短效部分，作用可以維持到8小時之久，雖然增加了中餐前低血糖的風險，但是也正是由於它的存在，才幫助了中餐後血糖。諾和銳30中的速效，則因為作用時間較短，而維持不到這個時間。此時用於解決中餐後血糖的，就只有此時存在的中效胰島素了。

如果患者的胰島功能還有部分存在，自身分泌量在外來中效胰島素的幫助下，或許還能維持良好的中餐後血糖；如果胰島功能損傷嚴重，單純依靠此時的中效常常不能維繫，中餐後高血糖就是自然的事情。此時，醫生們就研究設計了「預混胰島素類似物一天三次注射的方案」供大家選用。這個方案主要解決的就是中餐後高血糖。

在我的講解下，張阿姨好像聽明白了。

那我不想打三針，怎麼解決中餐後高血糖？能增加早晨諾和銳30的劑量嗎？

不能！

早餐前用諾和銳30劑量的多少，最好參考：早餐後血糖良好，但是中餐前和晚餐前沒有低血糖，不能依靠中餐後2小時血糖的。如果增加早餐前諾和銳30的劑量，很可能導致的是中餐前低血糖。

如果早餐後血糖良好而中餐前沒有低血糖，基本上說明早晨的諾和銳30已經基本夠量了。中餐後高，主要是沒有餐時胰島素（圖中的虛線部分）。

如果不想補充胰島素，可以考慮如下方法：

1、中餐前服用短效的促泌劑：如瑞格列奈或那格列奈、米格列奈，前提是胰島功能還有（雖然目前有使用預混胰島素就不主張再用促泌劑的說法，但是胰島功能徹底「完蛋」的時候，使用預混胰島素肯定不行的，倒是可以試試短效促泌劑）；

2、分餐制：中餐後血糖升高幅度過快過高，峰值不夠的中效就難以適應，此時可以通過主食分餐來降低餐後高血糖峰值，通過後面的加餐來預防低血糖；

3、加用糖苷酶抑製劑。主要是延緩食物的吸收，來降低餐後的高血糖。

4、其他：這裡面也包括去運動，這的很難的。很多人中午還要午休。

沒有第五項要說的了。

張阿姨明白了其中的道理，也取消了「醫生是否愛買貴葯」的疑慮（諾和銳30比諾和靈30R貴，而且北京醫保還有自負部分）。雖然這個方案解決了吃飯等待的問題。

最後我為張阿姨選擇了阿卡波糖，中餐一片，隨餐嚼服。

血糖滿意了，心情就舒暢，她今天特意坐地鐵來告訴我這個喜訊。

幾句話就能為他人帶來幸福，這就是患教的魅力。