心電圖挑戰：寬窄 QRS 並存的心律失常
患者為 53 歲女性，兒時曾發生急性風濕熱，因「不規則的窄 QRS 波心動過速」而至門診就診（圖 1）。心前區觸診可捫及明顯的左右心室搏動，且有明顯的二尖瓣反流雜音。另外還發現，頸靜脈怒張、外周水腫和肺部濕羅音，提示充血性心衰。患者拒絕住院，暫且以地高辛和利尿劑治療。三天後，患者至門診複診，發現 ECG 發生變化（圖 2）。
第一張 ECG 顯示房顫並快速心室反應，V1 和 V2 導聯可見明顯心房去極化，心率高達 300 bpm，提示至少 ECG 檢查期間發生過房撲合併變化的房室傳導阻滯。除了 V1-V3 導聯上可見一個預激的寬 QRS 波，其他 QRS 波都比較窄，因為心室去極化僅僅是單一地貫穿整個房室結、希氏束和其他束支。
第二張 ECG 顯示的是服用地高辛之後延長了房室結傳導，所以心室基本上通過旁路進行傳導，QRS 波的範圍較寬，與此前的期前收縮波一樣（見圖 1）。其他可延長房室結傳導的藥物，如β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米和腺苷，也可增加心室預激的程度，刺激頸靜脈竇按摩也可以達到這種效果。
根據圖 2 中寬 QRS 波心動過速可推測室性心動過速，但室性心動過速幾乎不會出現這種不規則的波群。因為心室去極化並非起源於正常的心電傳導途徑，右或左束支傳導阻滯也不常見寬 QRS 波，心律方面也可以鑒別合併室內差異傳導的房顫。
圖 3 開始普魯卡因胺治療之後的 ECG
藥物引起的房室傳導阻滯一般會導致旁路傳導增強，室性心動過速，甚至死亡。如果確認存在傳導旁路，可選用普魯卡因胺和胺碘酮，阻滯旁路的傳導，一般都可以順利使患者重新變回竇性心律。一旦旁路產生明顯影響，便予以患者普魯卡因胺，以阻滯旁路的傳導，減緩房撲心率（圖 3）。
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