專家解讀 | 冠心病患者高血壓治療最新指南6大要點

9月18日至20日，2015年中國高血壓年會暨第17屆國際高血壓及相關疾病學術研討會在北京國際會議中心成功舉辦。首都醫科大學附屬北京朝陽醫院的楊新春教授在會上做了題為「2015年美國冠心病患者高血壓治療指南解讀」的精彩報告。

來源：醫脈通臨床指南（醫學界轉載本文已獲授權）

一、 2015高血壓年會

　　9 月 18 日至 20 日，2015 年中國高血壓年會暨第17屆國際高血壓及相關疾病學術研討會在北京國際會議中心成功舉辦。本屆大會由中國高血壓聯盟、中華醫學會心血管病學分會、國家心血管病中心、北京高血壓防治協會、北京石景山區高血壓聯盟研究所聯合主辦。來自國內外的2000多名高血壓及相關領域的專家和臨床醫生參加了此次盛會。

　　首都醫科大學附屬北京朝陽醫院的楊新春教授在會上做了題為「2015年美國冠心病患者高血壓治療指南解讀」的精彩報告。

二、 高血壓與冠心病

　　流行病學研究已經確認高血壓和冠心病之間有很強的關聯，高血壓是冠心病、卒中和腎功能衰竭的獨立危險因素。

　　2015 年 3 月 31 日，美國心臟協會（AHA）/美國心臟病學會（ACC）/美國高血壓學會（ASH）聯合發布「冠心病患者高血壓治療的科學聲明」。同時發表於三個學會的官方雜誌《Circulation》《Journal of the American College of Cardiology》和《Journal of the American Society Hypertension》。這一指南性文件是對 2007 年 AHA 降壓治療預防和管理缺血性心臟病科學聲明的更新，旨在澄清 JNC8 指南發布以來的一些爭議問題，特別是放鬆老年患者的降壓目標值方面。

　　指南指出最佳降壓藥物選擇的問題仍然存在爭議，只有部分重要問題有答案：

　　（1）合併冠心病的患者適當的收縮壓和舒張壓目標值是什麼？

　　（2）治療獲益僅僅是來自血壓降低，還是除此之外特定藥物還有獨特的保護作用？

　　（3）降壓藥物在缺血性心臟病二級預防中是否有獨特的療效？

　　（4）伴有穩定型心絞痛的冠心病、急性冠脈綜合征（包括不穩定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）以及冠心病引起的心衰患者分別應該使用何種降壓藥？

三、 高血壓合併冠心病的流行病學

　　流行病學數據顯示，美國約有 6500 萬成人高血壓患者，接近美國成年人口的 1/4，還有另外 1/4 患有高血壓前期。年輕高血壓患者以舒張壓升高為主，而老年患者則更多出現單純收縮期高血壓。50 歲以前舒張壓是缺血性心臟病的主要風險因素，≥ 60 歲則脈壓成為冠心病的最強預測因子，而舒張壓與冠心病的風險呈負相關。

　　薈萃分析顯示，血壓在 115/75 mmHg至 185/115 mmHg範圍的所有年齡患者，收縮壓每升高 20 mmHg或舒張壓10 mmHg，致命性冠脈事件的風險加倍。SERY-I、CREATE及INTER-HEART 研究顯示，中國冠心病合併高血壓患者的比例占冠心病患者的 40%~60% 左右，住院冠心病患者院內病死率很高，尤其是合併高血壓者病死率更高。

四、 合併冠心病患者的血壓目標值

　　從病理生理學角度來講，積極降低收縮壓有利於降低心肌負荷，但同時擔憂舒張壓過低可能影響冠狀動脈的灌注。現有高質量、隨機、臨床試驗證據並不支持高危患者保持較低的血壓目標值，而綜合各種研究得出的結論也顯示，較低的收縮壓可能導致更好的卒中預後，但對冠心病預後的證據模稜兩可；舒張壓過度降低對心臟預後不良（J曲線）的證據並不一致，關於最低安全舒張壓水平無共識，目前認為舒張壓維持在 70 mmHg~79 mmHg是安全的。

　　冠心病患者降壓時需控制合理的降壓速度，舒張壓＜60 mmHg時應高度警惕，尤其是 60 歲以上患者，因為這類人群的冠心病風險明顯增加。老年高血壓患者脈壓大，降低收縮壓可能導致極低的舒張壓（＜60 mmHg）。此時警示醫生仔細評價任何不良的體征和癥狀，尤其是心肌缺血導致不良表現的患者。對於＞80歲的患者，合理的血壓目標值為＜150/80 mmHg；對冠心病合併高血壓患者降壓目標值而言，＜140/90 mmHg為一類推薦（I/A），＜130/80 mmHg是二類推薦（IIb/C）。

五、 不同類型冠心病患者的降壓治療

　　治療高血壓的目的是預防死亡、心梗和卒中，減少心肌缺血發作的頻率和持續時間，以及改善癥狀。

　　1. 冠心病合併穩定型心絞痛患者

　　此類患者降壓治療可選擇的藥物包括β 受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB、利尿劑和硝酸酯類藥物，治療過程中還需考慮患者有無甲狀腺功能低下和阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征（高危，需輔助治療），而且患者應注重對生活方式的改善。

　　（1）β 受體阻滯劑：β 受體阻滯劑是冠心病心絞痛發作患者治療高血壓的首選藥物，也可作為穩定型心絞痛患者緩解癥狀的首選用藥，推薦用於心梗或 ACS 後左室功能正常的患者（IB）、左室功能障礙（EF＜ 40%）或心衰或既往心梗的所有患者（IA）。對心梗或ACS後左室功能正常的所有患者，應該開始使用β 受體阻滯劑並持續 3 年（IB）。

　　（2）CCB：β 受體阻滯劑禁忌或副作用不能耐受時，CCB可用於緩解癥狀（IIa/B）；β受體阻滯劑初始治療不成功時，CCB或長效硝酸鹽應該聯合β 受體阻滯劑用於緩解癥狀（IIa/B）。地爾硫卓或維拉帕米不應用於心衰或左室功能障礙的患者，避免使用短效硝苯地平。

　　CCB 對冠心病患者預防心血管事件的作用未達成共識，氨氯地平除降壓治療外可能具有多效性作用，有利於穩定動脈粥樣硬化斑塊。

　　（3）ACEI：除非禁忌，ACEI 應該用於冠心病穩定型心絞痛同時合併高血壓 、糖尿病、左室射血分數≤40%或CKD所有患者（IA），低危患者應用有爭議。

　　（4）ARB：ARB 藥物適應症同 ACEI，以及不能耐受 ACEI 者（IA）。ONTARGET研究顯示 ACEI 聯合 ARB 無額外益處，但副作用增加，故不推薦聯合使用。心血管事件高危的高血壓患者，ARB、ACEI和CCB的心血管益處無差異。

　　（5）硝酸酯類藥物：硝酸酯類藥物用於穩定性冠心病合併高血壓患者是一類推薦（IB），但此類藥物不應與磷酸二酯酶抑製劑西地那非類藥物合用，高血壓並不影響長效硝酸酯類藥物用於預防心絞痛，抗血小板及抗凝葯（無禁忌時）可按照不合併高血壓患者進行應用。

　　2. ACS患者的高血壓治療

　　STEMI 患者高血壓的發病率為65.2%，而NSTEMI為79.2%，高血壓對ACS預後影響較為複雜，不同試驗出現矛盾結果；低血壓與出血及死亡有一定相關性。

　　ACS 患者降壓時也應遵循緩慢降壓、避免舒張壓＜60 mmHg等原則，並選擇有明確證據的藥物，如β 受體阻滯劑、ACEI/ARB 等，可滴定到最大劑量。

　　硝酸甘油應謹慎用於下壁 STEMI 患者，並禁忌用於右室心肌梗死患者，使用者應避免低血壓及耐葯。β 受體阻滯劑是 ACS 治療的基石，可減少梗死面積，降低猝死風險，提倡儘早使用（24 h內）。

　　目前沒有證據顯示 CCB 對急性 STEMI 有益，但短效硝苯地平會增加死亡率，不推薦地爾硫卓和維拉帕米常規應用於 ACS 患者，僅在持續或頻繁心肌缺血時用於無嚴重左室功能障礙或其他禁忌症者的替代藥物治療。

　　ACEI/ARB 可作為 ACS 患者的降壓首選，有利於降低心梗擴張，防止左室重構以及心腔擴大。在 ACEI 或 β 受體阻滯劑治療基礎上，醛固酮拮抗劑可進一步增加獲益，利尿劑則適用於充盈壓升高、肺靜脈淤血或有心衰證據的患者，但應注意低鉀血症。

　　3. 缺血性心衰患者的高血壓治療

　　約 75% 住院心衰患者合併高血壓，60% 以上門診心衰患者合併高血壓。心衰患者血壓目標值為＜140/90 mmHg，但也可考慮降至更低，高齡患者應檢查直立性血壓變化，避免收縮壓＜130 mmHg和舒張壓＜65 mmHg。心衰患者治療高血壓時一般包括藥物（常需聯合用藥）與非藥物療法、限鹽、運動訓練及控制其他危險因素等方法。

　　輕度心衰患者首選噻嗪類利尿劑，嚴重心衰患者選袢利尿劑，但利尿劑也激活多種不良機制，因此可聯合 ACEI 或ARB、β 受體阻滯劑和/或醛固酮拮抗劑治療，減少不良反應。

　　ACEI 可降低缺血性左室功能障礙患者的死亡率，還能明顯降低高危患者的心衰發作和新發糖尿病風險。

　　ARB 明顯降低2型糖尿病和腎病患者的心衰發病率，與ACEI效果無差異。

　　推薦β 受體阻滯劑用於高血壓相關左室收縮功能障礙患者的長期治療，首選臨床試驗證實的4種藥物（卡維地洛、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及奈必洛爾）。

　　硝酸酯類的耐受性限制了其長效製劑單獨用於降壓治療，合用肼苯噠嗪降低其耐受性，不推薦肼苯噠嗪單藥用於 IHD 患者。

　　螺內酯可使C期心衰患者全因死亡風險降低 30%，依普利酮使左室射血分數＜ 40%患者的死亡風險降低 15%，降低輕度癥狀（NYHA II級）慢性心衰患者的心血管死亡及住院風險 37%。

六、 總結

　　對於大多數冠心病合併高血壓的患者，降壓治療的目標值為140/90 mmHg；對於既往有心梗、卒中/TIA、外周動脈疾病或腹主動脈瘤的冠心病患者，目標值為 130/80 mmHg，對於舒張壓升高且有心肌缺血證據的冠心病患者，應緩慢降壓，若患者年齡超過60 歲且伴糖尿病，舒張壓不應低於60 mmHg。

　　新指南強調了β 受體阻滯劑在冠心病合併高血壓患者治療中的基石地位，將其與 ACEI/ARB 和噻嗪類利尿劑放到同等推薦級別。

　　（1）對於既往有心梗病史的高血壓合併穩定性心絞痛患者，指南推薦使用包括β 受體阻滯劑在內的藥物治療。

　　（2）對於既往有心梗、左室收縮功能障礙、糖尿病或慢性腎病的患者，推薦 ACEI/ARB 和噻嗪類利尿劑治療。

　　（3）對於合併 ACS 的高血壓患者，推薦的初始降壓治療包括短效β 受體阻滯劑和靜脈用β 受體阻滯劑；如果患者既往有心梗、左室功能障礙、心衰、糖尿病或持續高血壓，應加用 ACEI。