甲狀腺毒症那麼多 如何鑒別診治？

臨床工作中，經常會遇到有甲狀腺毒症表現、甲功提示甲狀腺激素水平升高的患者，這些患者我們可以診斷為甲狀腺毒症，但其病因卻有多種，治療上也有很大的區別，今天總結一下與各位同道分享。

甲狀腺功能亢進，是指甲狀腺合成、釋放的甲狀腺激素高於正常，從而在血液中能檢測到異常升高的 T3、T4、FT3、FT4 及降低的 TSH，並出現高代謝症候群，常見原因有 Graves 病、毒性多結節性甲狀腺腫、自主性功能亢進性甲狀腺腺瘤，也稱毒性腺瘤、Plummer 病。另外還有較為少見的垂體 TSH 瘤。

甲狀腺功能無亢進的甲狀腺毒症，是因為各種原因導致甲狀腺濾泡細胞破壞而造成大量甲狀腺激素釋放入血，而事實上甲狀腺功能是正常或降低的。常見病因有亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎、產後甲狀腺炎等。

我們可以通過詢問病史、體格檢查、檢測甲狀腺自身抗體、測定吸碘率、甲狀腺核素掃描、甲狀腺超聲等來進一步鑒別病因。下面就以上這幾個方面複習一下各個疾病的特點。

Graves 病是一種自身免疫性疾病，是最常見的甲亢的病因，其甲狀腺激素生成過多是因為 TSAb（TSH 受體刺激性抗體）與 TSH 結合，激活腺苷酸環化酶信號系統，導致甲狀腺細胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。

目前 TSAb 不能單獨檢測，能檢測的是包括 TSAb 和 TSBAb(TSH 受體刺激阻斷性抗體) 的 TR-Ab（TSH 受體抗體），臨床上以 TR-Ab 升高做為診斷 Graves 的重要依據。

突眼、脛前粘液性水腫是 Graves 病比較特異性的體征，多數患者甲狀腺瀰漫性腫大，吸碘率升高，高峰前移。甲狀腺核素掃描可見甲狀腺不同程度的腫大，並可對腫大的甲狀腺進行估重，做為碘-131治療的重要指標。根據患者的情況選擇抗甲狀腺藥物，碘-131和手術治療。

對於發生甲亢性心臟病、周期性麻痹、肝功能損傷、白細胞減少的患者首選碘-131治療。因手術風險高，術後併發症發生率高，目前已經很少採用手術治療。

毒性多結節甲狀腺腫多見於缺碘地區和老年患者，眼球突出很少，甲狀腺腫大程度不等，質地中等硬度，可觸及結節。心臟異常表現較為突出，如房顫、心臟增大、心衰等。超聲檢查可發現甲狀腺內有多個大小不等的結節。

吸碘率升高，血清 TR-Ab 陰性，TPO-Ab、TG-Ab 可輕度升高。核素掃描可見甲狀腺放射性分布不均，濃聚稀疏相見，可見熱結節。可選擇手術或碘-131 治療。

是不受下丘腦-垂體調節的、具有自主分泌甲狀腺激素的甲狀腺疾病。患者年齡較大，癥狀出現緩慢，無突眼，部分患者心血管異常較突出。

甲狀腺無血管雜音，觸診可觸及單個結節，少數有 2 個或 2 個以上結節。血清 TR-Ab 陰性。多數患者吸碘率高於正常，部分患者吸碘率可正常。甲狀腺核素掃描具有診斷意義，顯示單個獨立的熱結節，甲狀腺其餘組織因被抑制而不顯影。可進行碘-131 或手術治療。

碘-131 治療可用固定劑量 25-30mCi，正常甲狀腺組織被抑制，碘-131 治療時不攝入放射性碘，故而很少發生永久性甲減。

該病較為少見，但會因為誤診而進行手術或碘-131 治療，給患者造成不可挽回的損失。該病特點是甲狀腺激素水平升高，但 TSH 升高或正常，可伴有佔位效應，進行垂體核磁檢查可有陽性發現。需要轉耳鼻喉科進一步治療。

發病前多有上呼吸道感染病史，甲狀腺疼痛且有壓痛，甲狀腺腫大，質地較硬，無突眼，血清 TR-Ab 陰性，TPO-Ab、TG-Ab 可輕度升高。吸碘率明顯降低，24 小時小於 2%，這是本病特徵性的血清甲狀腺激素水平和甲狀腺攝碘能力的「分離現象」，具有診斷意義。

可伴有血沉加快。超聲可見地圖樣低回聲區。如果進行甲狀腺核素掃描，可見頸部本底升高，甲狀腺淺淡顯影或不顯影。不需要抗甲狀腺治療，可給予非甾體解熱鎮痛藥物、β受體阻斷劑對症治療。嚴重者可給予糖皮質激素治療 2 月左右，可有效地防止複發。

該病是器官特異性自身免疫病，早期多感頸部壓痛不適，甲狀腺腫大，質地較韌，特徵是存在高滴度的 TPO-Ab 和 TG-Ab，TR-Ab 陰性，TPO-Ab 具有抗體依賴介導的細胞毒作用，導致炎症損傷，從而出現甲狀腺毒症。

甲狀腺超聲：甲狀腺兩葉不均勻性腫大，峽部明顯增厚，實質回聲減低，可見廣泛分布的分隔。吸碘率正常或減低，甲狀腺掃描核素分布不均，可見冷結節。但臨床中，有很多患者同時合併 Graves 病，或甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺細針穿刺有助於診斷的成立。

碘攝入量是本病發生髮展的重要環境因素，限制碘的攝入量在安全範圍（尿碘 100-200ug/L）可能有助於阻止甲狀腺自身免疫破壞進展。甲狀腺毒症期的橋本氏甲狀腺炎可給予β受體阻斷劑，甲狀腺迅速腫大、伴局部疼痛或壓迫癥狀時，可給予糖皮質激素治療。對於合併 Graves 病的患者可選擇碘-131治療或口服抗甲狀腺藥物治療。

是發生在產後一年之內的一種自身免疫性甲狀腺炎，由於甲狀腺細胞的炎症損傷，甲狀腺激素從甲狀腺濾泡細胞漏出進入血液循環導致甲狀腺毒症。大多數患者 TPO-Ab 陽性，TR-Ab 陰性，甲狀腺輕中度腫大，無觸痛。因產婦處於哺乳期，不宜進行碘-131檢查，如果進行，則吸碘率降低。該病甲狀腺毒症不需要抗甲狀腺治療，癥狀嚴重者可給予β受體阻斷劑對症治療。

本文作者：白雪，解放軍 307 醫院核醫學科副主任醫師

責任編輯：張開平；圖片：Shutterstock.com

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