個人總結，圍手術期處理 （一）
高血糖影響組織修復能力,抑制白血球和吞噬細胞的功能。在手術期體內蛋白質合成功能下降並導致免疫功能下降是機體不易癒合與繼發感染的主要原因（高糖狀態是一種良好的培養基，有利於細菌的生長）。外傷病人常因嘔吐,禁食,入水量不足使血液粘稠度和血糖更高,血容量下降使心腎功能負荷加重,容易造成組織供血不足與細胞脫水。在手術和麻醉期患者體內處於應激狀態使兒茶酚胺,胰升血糖素及類固醇激素等分泌增加而胰島素活力則相對下降,這些原因勢必加重糖尿病病情,為使患者安全度過圍手術期,需要全面綜合治療,包括手術前1周內每天至少攝入糖類物質250～300ｇ,以使其有充分的肝糖原儲備,這樣對手術後消耗的氨基酸損失,可以起到保護作用。原則上,除急症外,要在病情(指血糖)控制在較穩定時再施行手術較為穩妥。手術前準備 1、術前2～4天查血糖、尿糖、尿酮體、電解質、尿素氮、二氧化碳結合力及心電圖。通過上述檢查了解患者糖代謝,心、腎功能及腎糖閾水平並對選用胰島素劑型,劑量有指導意義。2、手術前血糖控制指標:空腹血糖應控制在130～150ｍｇ/ｄ1應用手術之前禁食應該應以葡萄糖+胰島素維持血糖輕度升高狀態（5.6—11.2mmol/L）不合併酮症與酸中毒,同時要求血糖不低於正常範圍。血糖的控制指標：術前：6.1-10mmol/L，如果低於這個水平，則用5%的葡萄糖維持，當血糖高於13.9mmol/L，可以每小時2U普通胰島素的普通速率靜脈點滴，也可以運用全天胰島素的1/3-1/4皮下注射；術中控制在11.2 mmol/L上下較為安全，這樣已達到預防酮症酸中毒。在圍手術期的血糖也要通過末梢血糖監測、尿糖、血糖等手段進行監測，防止低血糖及酮症酸中毒等併發症，在實用外科學指導根據尿糖的監測使用胰島素即：尿糖+不用使用胰島素；++使用普通胰島素5U；+++使用普通胰島素10U；++++使用普通胰島素15U，每4-6小時監測血糖1次，不能進食的，每6個小時根據尿糖計算胰島素的用量並在飯前進行注射1次。3 降糖藥物應用:在手術期原則上應於手術前2～3天開始使用胰島素由小劑量開始調整到正常範圍,目的是了解患者對胰島素的敏感性及胰島素在患者體內的釋放速度,有無拮抗物質,是否與血糖升高值同步,如口服降糖藥劑量不大,又系一般小手術可以不改變原治療方案。平時使用長效胰島素的，可以改用普通的的胰島素每6小時皮下注射，在手術日晨停用。手術日處理 手術日晨先測空腹血糖,尿糖及尿酮體,大型手術宜插導尿管以便觀察手術時尿量,尿糖及尿酮體。2 大、中型手術應禁早餐,並開始以5%～10%葡萄糖500ｍｌ靜滴,速度要慢,間斷配以0 9%氯化鈉,每日總糖量在250ｇ左右,總液量在2500～3000ｍｌ左右,總液量要根據患者年齡,心、肺、腎功能酌情增減,高速度與高濃度補糖可大量利尿並出現大量尿糖與酮體,在給葡萄糖同時應補充相應胰島素,其比例關係按4∶1即4ｇ葡萄糖應補充1單位胰島素,並使尿糖保持在(+)左右,在手術中應根據血糖、尿糖水平調整,胰島素用量。口服降糖藥物的應在手術前一晚停葯；如果長期服用氯磺丙脲應在術前2—3日內停服；平時使用胰島素，術前應以葡萄糖及胰島素維持血糖正常，在術前早上停用胰島素。一般對血糖正常的患者在輸入葡萄糖+胰島素時期糖胰比例是2-4：1即2-4g用1U胰島素。手術後處理 患者回病房後立即查血糖、尿糖,繼續靜滴胰島素,比例可適當放寬,每4～6ｈ查血糖,尿糖各1次,保持血糖在120～140ｍｇ/ｄｌ較為安全,如患者腎排糖閾值高,調整胰島素用量時應以血糖為標準。一般手術,術後應盡量鼓勵患者自行進食,減少靜脈點滴。如系消化道手術不能進食時仍需用葡萄糖加胰島素靜滴。術後每日用糖量應在200～300ｇ之間,胰島素按比例補充。應適當補充維生素、氨基酸、電解質(特別是鉀)及脂肪乳滿足其熱量要求,否則容易出現酮症。術後3～4天可逐漸恢復正常飲食,胰島素在不輸入液體時改皮下注射或恢復術前口服降糖藥劑量。當出現酮症時要急查血糖,二氧化碳結合力和電解質,目的是分清其酮體的產生是糖尿病病情演變的結果,還是因在手術期控制飲食由飢餓造成的,後者系糖類攝入量不足所致,所以在一般情況下,每日攝入的糖量不能低於200ｇ,當患者出虛汗、心率快時應及時觀察血壓,查血糖,警惕低血糖反應和內出血相混淆。注意事項： 小手術如服達美康(半衰期較長),應在術前1日晚飯前停服。如患者只服用半衰期較短的美吡達或降糖靈,可在手術當天早晨停服,如用胰島素要求在手術當日晨間減少皮下注射用量的1/3至2/3,目的是怕手術中發生低血糖反應,術後可恢復正常用量。大中型手術或因麻醉不能進食,致使血糖波動較大時,術後仍應保持原來的胰島素與葡萄糖用量比例。小兒手術術中易發生不易覺察的低血糖反應要提高警惕。術中可適當加大葡萄糖用量以抑制脂肪過度分解。為防止低血糖和酮症酸中毒要擴大各項監測範圍。實用外科學中指出：1、如果病人僅需要小手術，在術手術當日晨間注射每日需要量的2/3的胰島素即可；在大手術前一般只需要在術前和術後注射總量的1/2或1/3的胰島素，相對較長的手術應該在手術過程中（2-4小時/次），且用5%葡萄糖溶液予以維持，應該小劑量持續性給葯，（每小時2u普通胰島素），如血糖超過13.9mmol/L，應該改葡萄糖溶液吧為鹽水。2、術中使用胰島素應小劑量靜脈持續給予，並單獨建立靜脈通路，以防止與其他藥品結合誘發過敏。3、胰島素的溶液最好是葡萄糖溶液進行配比，但是在必要時候也可以用鹽水進行配比，其目的就是防止胰島素引起的低血糖。胰島素施用及其注意事項1、一般情況下,每ｈ靜滴1ｇ葡萄糖需要胰島素0.3～0.5單位;2、肝功不良時,每ｈ胰島素用量在0 5～0 6單位/ｈ;3、肥胖者用0 4～0 6單位 ｈ;4 合併使用糖皮質激素者用0 5～0 8單位 ｈ;5 感染嚴重者用0 6～0 8單位 ｈ;6、腎功不良者要減少胰島素用量用0.1～0 2單位/ｈ;7、葡萄糖:胰島素一般為5ｇ:1單位;8、術後適當補鉀,但1000ｍｌ液體中不宜超過2ｇ氯化鉀;9、手術前已使用胰島素患者,術後也不要驟停胰島素,但每日需要的胰島素總量低於20單位時,可改口服降糖葯。 關於急症手術的糖尿病患者：對於急症手術的糖尿病者的接診醫生，應當第一時間了解病人神智狀態，排除是否酮症酸中毒引起的昏迷、水電解質紊亂、心腎功能狀況；了解患者既往史、血糖控制情況、治療史；立即監測血糖、酮體、尿素氮、肌酐、電解質等相關數術前檢查。血糖控制在11.1-13.9mmol/L。 胃腸道手術術方案：胃腸道準備作為圍手術期的重要準備在圍手術期起到重要的做，作為基本準備之一，在任何常規手術中就是禁食，其目的是麻醉後的嘔吐引起誤吸導致的吸入性肺炎引起成人成人呼吸窘迫等嚴重病的發生，一般常規的術前4小時禁水，12小時禁食，必要時術前安置胃管。在腹部胃腸道手術中，胃腸道手術更加顯得重要，現在就將現代腹部急症外科學中的總結的部分內容及相關的臨床知識總結如下：飲食 術前12小時禁食，4小時禁水。必要時要行胃管安置術。急症手術決定後應立即行禁食、禁水等準備，大中型手術安置胃管並行胃腸減壓，避免麻醉時嘔吐，引起呼吸道堵塞。胃腸減壓管：1、種類：胃腸減壓管可分為短管(普通胃管)和長管(米-阿氏管長 300~330cm),後者置管困難,臨床少用.一般由橡膠或硅膠製成.適應症： 腸梗阻 幽門梗阻 急性胃擴張 腹部手術後 急性胰腺炎 上消化道出血胃腸減壓管的使用方法：①成人插入胃管的長度約50cm左右,相當於病人前額髮際至劍突的長度.②插入時要輕柔,一邊插一邊讓病人吞咽,若出現噁心應暫停,讓病人深呼吸,隨後迅速插入.③插完後應檢查是否盤在口中,有無呼吸困難,若有應立即撥出.稍後再插.④插入後檢查是否在胃內:1,用注射器抽吸 2,將胃管末端插入有水的容器內 3,用注射器注氣胃腸減壓管的管理：①保持胃管通暢,若有堵塞可用生理鹽水沖洗,使之通暢.②胃管可給病人帶來嚴重不適,應向病人解釋,爭取配合.③每日清洗插胃管之鼻孔處分泌物,並妥善固定胃管.④注意胃管引流液的量和性狀.⑤必要的口服藥物須經研碎後調水注入,夾管半水時.⑥鼓勵病人深呼吸,咳痰,預防肺部併發症. ⑦根據病情適時撥管,一般的腹部手術,術後2~3天可撥管.⑧霧化吸入.但是對於胃腸道圍手術期實行胃腸減壓術的目的及時：吸收出胃、十二指腸的積氣、積液，減輕胃十二指腸內的壓力使胃壁肌張力回復，消除胃水腫和痙攣，有利於術中胃腸道的吻合和術後胃腸道活動。腸道準備 大腸內充滿了糞便，而糞便含有大量的細菌，每克大便中含有1010-1012個細菌，其中主要以大腸桿菌和脆弱桿菌居多。未作腸道準備的大腸手術感染率達26%-60%，可引起腹膜炎、腹腔膿腫、脂肪液化、吻合口瘺、切口感染等嚴重的併發症，甚至威脅換著生命。故應該做好腸道準備，其中腸道準備包括兩個方面：1、清潔腸道；2、抗生素的利用。清潔腸道其中的一些主要的方法介紹如下：（1）清潔灌腸： 1、術前3-5天內進食流質飲食，術前2-3進食無渣滓飲食，手術前第一晚開始禁食；2、術前3天開始清潔灌腸每晚1000ml溫生理鹽水洗腸1次，每日50%服用硫酸鎂30ml，或者口服石蠟油30ml,每日3次，進行緩瀉，術前1日用溫生理鹽水洗腸至無糞渣為；3、由於灌腸引起的水電質丟失，應在術前3日內補充回來，尤其是鉀離子。術後飲食恢復：1.禁食水階段（術後當日- ） 術後早期由於手術的創傷和刺激，胃腸吻合口產生炎症、充血、水腫，胃腸功能暫時處於抑制狀態，所以需絕對禁食。禁食期間依靠全腸外營養（TPN）供應機體所需能量及電解質。2.流質飲食階段（術後3-5天- ） 患者已排氣有飢餓感者,可酌情拔除胃管，改為流質飲食。首日可給少量飲水，每次不超過30ml，如無不良反應，次日可進易消化高熱量的流質飲食, 如米湯、菜湯、雞蛋湯、藕粉、過籮肉湯或排骨湯及腸內營養製劑等，每次進食量應在50-100ml, 5～6次/天，第3天可加量至100-200ml，5-6次/天，以免胃腸負擔過重。不足的營養由靜脈補充。主張少食多餐。3.半流質飲食階段（術後6-8天- ） 胃腸手術後病人進流食3-4天後，如無腹脹、腹痛、噁心、嘔吐等情況，則改為半流質飲食。飲食重質不重量，可食雞蛋羹等易消化食物並逐漸加量。禁食生、冷及刺激性食物。少量多餐,以不引起飽脹不適為度。4.軟食及普食階段（術後2-3周- ） 病人經過半流質飲食的適應過程，如無不良反應，方改為軟食。再經1-2周時間病人自覺良好，方可進正常飲食。但不宜吃生冷、油煎、酸辣等刺激性食品或粘食品及易脹氣食物。飲食以清淡、易消化、高蛋白、高維生素等營養豐富的食物為宜。註：以上為一般情況下飲食指導，根據手術的不同及患者病情的差異而調整 抗生素的利用：大腸內有須氧菌及厭氧菌，還有真菌。需氧菌主要是格蘭陽性及格蘭陰性兩種，而厭氧菌則主要格蘭陰性居多，需氧菌中主要是大腸桿菌最多，其次是乳酸桿菌、鏈球菌及葡萄球菌等。厭氧菌主要是脆弱桿菌居多。正確選擇抗生素是有效腸道準備中重要手段之一。對於腸道需氧菌，口服氨基糖苷類的卡那黴素或新黴素有強而有力作用，而且對人體的毒副作用較少；對於腸道的厭氧菌，以口服大環內酯類的紅霉素及滅滴靈強而又效。目前對於腸道準備的主要在這兩組抗生素內各選一種配比使用，給葯時間目前多主張24小時內給葯。 方案：術前1日，8時口服甲硝唑0.4g，卡那黴素0.5g或硫酸妥布黴素8萬u。中午12時後禁食，但不禁水，可飲糖水和鹽水；14時口服甲硝唑0.4g，卡那黴素0.5g或硫酸妥布黴素8萬u。16時一次口服20%甘露醇250ml，然後飲水500~1000ml；18時可根據患者腹瀉情況決定是否再一次口服20%甘露醇250ml，然後飲水500~1000ml。21時口服甲硝唑0.4g，卡那黴素0.5g或硫酸妥布黴素8萬u；22時後禁水。除非體質太差者一般術前一天不進行靜脈補液。術前不灌腸。 關於禁食與誤吸的新認識作為一種麻醉併發症，胃內容物的誤吸雖然並不常見，但其發展結果十分可怕（如吸入性肺炎和肺功能衰竭）。其治療方法一般是非特異性的支持治療。為了儘可能地減少患者在麻醉誘導前的胃內容物，一般都要求患者術前禁食清流質和固體食物6～8h。由於清流質的胃排空時間約為1～2h，而固體食物的胃排空時間可能大於6h，因而上述術前常規禁食的時限受到了質疑。但即使觀察到或讀到1例有關胃內容物誤吸造成危及生命的併發症的實例，也可能會促使麻醉醫生對患者的術前禁食採取更保守的態度，並考慮常規使用一些並未證實有效的治療措施（如抗酸治療和環狀軟骨壓迫等）。了解吸入性肺炎的病理生理及其誘發因素，確定擇期手術患者術前禁食清流質的標準。 1、圍手術期誤吸的原因 ASA評分高的患者及急診手術患者發生誤吸的幾率增加。大多數的誤吸都發生在喉鏡插管（儘管對高危患者已採取了環狀軟骨壓迫的措施）或拔管時。誘導期發生誤吸的患者常常肌松作用不全或喉鏡插管困難。其他作者也注意到，即使非高危患者，氣道處理困難或插管困難與誤吸的發生也是相關的。傳統上認為誤吸的高危因素包括：胃內容物容量增加或酸性增高、胃內壓升高、食管下段擴約肌鬆弛、胃食管返流等。胃食管返流看起來發生率較低，它的發生通常都是由一些可預見性的因素引起的，如患者對氣管導管的刺激有反應或知覺等。這就提示，麻醉技術所造成的誤吸的風險比傳統上認為的一些風險因素的影響要大。 雖然臨床印象上都認為肥胖患者的胃排空較慢，但實際上已證實，肥胖患者的液體和固體食物的胃排空時間均較短。糖尿病患者的胃局部麻痹可減慢固體食物排空，但對液體食物的排空並無影響。儘管擇期手術術前禁食時間延長有降低胃內容物容量的趨勢，但90%以上的患者胃液pH<2.5。 由於酸性吸入性肺炎綜合征的發生率很低，使我們開始懷疑傳統的風險標準（胃液容量大於25ml，胃液pH<2.5）對預計誤吸患者發生有臨床表現的肺炎的作用。儘管研究表明胃液pH值低是引起酸性肺炎綜合症的重要原因，但關於常常被引用的"危險的"胃液容量（>25ml）標準的有效性已受到質疑。這個所謂的"危險的"胃液容量標準（>25ml）是這樣計算得來的：先將酸性液體注入1隻恆河猴的右支氣管，然後再將這個注射量換算成相當於70kg成人的溶液量。重要的是要觀察能達到足夠的誤吸量以出現肺炎時的殘餘的胃液容量。關於這一點，有實驗研究表明，殘餘的胃液容量可達我們通常所引用的0.4mg.kg-1（25ml）的量的20倍。實際上，沒有證據表明擇期手術患者的胃液量與發生誤吸有關。 預防與處理：1、合理的術前禁食 術前患者應禁食一段時間以便於在麻醉誘導時能排空胃內的食物和液體。通常認為，麻醉誘導前一段時間的禁食和禁飲可使患者在一旦發生誤吸時吸入性肺炎的癥狀較輕。不幸的是，傳統的禁食方式既沒有達到"空胃"的效果（12%～80%的擇期手術患者胃液量大於0.4ml.kg-1、pH低於2.5），也沒有考慮到固體食物和清流質在胃排空時間上的差異。另外，臨床上發生的誤吸也一般不會像動脈模型那樣將胃內容物全部吸入。雖然還沒有科學的證據證明術前禁飲有益，但成人和兒童術前應限制飲水仍是一個被普遍接受的觀點。 2、術前飲水的影響麻醉誘導前需要長時間限制清流質的觀點已受到挑戰。絕大多數研究表明，術前禁飲的時間與麻醉誘導時胃內容物容量之間沒有明顯的關係。擔心術日晨禁食清流質會導致胃內容量增加是沒有道理的。研究發現，當術日僅進食清流質時，如果禁飲的時間超過2h，則胃內液體量和pH與禁飲的時間沒有關係。禁飲時間超過2h後，胃內液體量和pH主要由胃本身的分泌量所決定。長時間禁飲並不能改善胃內環境。在正常情況下，清流質實際上可以加速胃的排空。 3、術前禁食的指導原則 儘管縮短術前清流質的禁飲時間可使患者感到更加舒適，但從保障患者的安全形度出發，還應權衡利弊。就這一點，最重要的是要保證在放寬術前禁飲限制的同時，不要增加患者發生誤吸的風險。傳統觀念教條地認為，麻醉誘導前的任何清流質的攝入都會使患者在返流誤吸時發生酸性吸入性肺炎綜合征的風險增加。因此，最重要的就是要能證明，放寬術前禁飲的知道原則既不會增加返流的風險，也不會使患者在麻醉誘導時胃內液體量增加或pH降低。攝入清亮液體既不會影響食道下段括約肌的功能，也不會影響氣道的保護性反射。因此，攝入清流質要想增加肺部損傷的發生率就只有增加胃內殘餘液體量或酸度這一條途徑了。但所有的研究結果都對此作了否定的回答。相反，由於固體食物的排空時間長、時間難以確定，所以術日進食固體食物是應該絕對禁止的。 對固體食物和清流質採取同樣的禁食標準顯然是不合邏輯的。根據現有的知識，對相對較健康（沒有導致胃排空延遲的疾病存在）的患者，考慮放寬清流質的禁食時間是有道理的。實際上最近甚至有編者聲稱"應放棄讓患者午夜後禁食的原則"。 在要求改良術前禁食標準的要求下，1998年ASA開始施行了一套有關術前禁食和藥物治療改變胃內容量或pH的指導原則。對健康的擇期手術患者（不包括產婦），術前清流質（水、不含果肉的果汁、碳酸飲料、清茶、黑咖啡等）的禁飲時間至少為麻醉誘導前2h。最晚可在麻醉誘導前6h進食少量食物（土司和清流質）。不推薦將胃動力葯、抗酸劑、抑酸劑和止吐葯等作為預防誤吸發生的常規方法。 圍手術期間營養支持外科營養學是現代外科學基礎上發展起來的分支學科。由於外科治療的手段日新月異，許多疾病可以通過外科手術的干預來達到治療的目的，手段也日益多樣。畢竟外科手術作為對機體的一種創傷，可引起一系列內分泌及代謝的改變。這一改變雖有利機體對創傷的耐受，但畢竟導致機體內物質的高度消耗。因此，如何保證術前的病人有足夠的物質儲備，以利於對手術的耐受，是外科營養的重要課題；在機體經受手術後，短期的高度消耗，如何及時補充營養，使機體儘快獲得正氮平衡，減少感染和併發症的發生，以利於傷口（或切口）迅速癒合，全身康復，是外科營養的又一重要課題；在臨床實踐中，這一重要性也為許多調查資料所證實。如Bristrion報道美國的一個大醫院外科病人中50%患有蛋白質——能量營養不良。英國的普外病房中也有相同的情況，當病人接受大手術後住院日期超過一周時，也有50%的病人有盆血及維生素缺乏、體重丟失、肌肉消耗和血漿白蛋白及運鐵蛋白含量低下。我國的醫院中外科病人營養狀況如何未見報道，但這一問題已受到外科醫生、營養工作者以及各方面的重視，認識仍在不斷地加深之中。在許多的情況下病人無法按照常規的進食途徑進食，這時則需要通過靜脈營養予以補充三大營養物質及人體必需物質，這稱為腸外營養；將患者所需的全部營養經胃腸道給予稱為全胃腸道給予；經胃腸道給予患者所需的部分營養稱為部分胃腸道營養。機體的正常代謝及良好的營養狀態是維護生命活動的重要的保障，任何的代謝紊亂或營養不良都將影響組織、器官功能，進一步惡化都將使器官衰竭，胃腸營養所帶來重要的臨床價值以受到越來越多的臨床醫生的重視，對其出現的的問題已引起人們的關注如：導管污染、代謝併發症、腸屏障受損及細菌異位，一些預防措施已成為今後研究的重點，嚴格掌握腸外與腸內營養的適應徵更應該是臨床醫生所重視的問題。消化的路徑：食物的消化包括機械性的和化學性的相互配合，同時進行，前者通過消化道的運動將食物磨碎與消化液混合攪拌並向消化道遠端推進。口腔內消化：這是食物消化的開始，食物在口腔內充分咀嚼磨碎並通過運動和舌的攪拌與由腮腺、頜下腺、舌下腺和小唾液腺分泌的唾液相互混合，形成食團。唾液能起到濕潤口腔、食物以便於吞咽，溶解食物並不斷移走味蕾上食物微粒，從而使其嘗到不同的食物味道；同時唾液也能清潔和保護口腔的作用，與此同時唾液裡面含有的唾液澱粉酶可以使食物中的部分澱粉水解成麥芽糖，從而起到消化作用。俗話說「細嚼慢咽」這是中國人津津樂道的一個成語其中也蘊含著深刻的科學，其一：充分咀嚼有利於事物的的磨碎，磨碎食糜將更好的於唾液混合；其二：在充分的磨碎食物的同時有利於胃的頭期運動分泌大量的胃液。食道：主要起到食物進入胃的一個通道作用。胃：胃具有儲藏食物和消化食物兩方面的功能。食物在通過機械性消化和化學性消化，形成的食糜然後逐漸排送到十二指腸。在胃黏膜中的主細胞、壁細胞、頸粘細胞均能分泌胃蛋白酶原、鹽酸、內因子和粘液，胃蛋白酶原胃酸激活下可以形成胃蛋白酶，從而對食物中的蛋白分解成為多肽類物質，並按照一定的順序進行三大物質的排空，即三大物質排空時間：脂類＞ 蛋白＞ 糖類。胃還具有其他一些重要的生理功能：1、胃對鐵吸收的起到重要作用的器官，在大部分食物中鐵均是以高價鐵即+3形式存在，人體對於高價鐵是無法吸收的，只有在胃酸的作用下轉化成+2亞鐵離子才能被人體所吸收，所以對於十二指腸及空腸上端的鐵的吸收起到重要作用；2、葉酸與維生素B12是合成DNA重要的輔酶，正常情況下食物中的葉酸和維生素B12含量是可以滿足人體所需的，但是維生素B12的吸收是需要內行的參與的，與此同時胃壁細胞所形成的內因子他能與維生素B12結合，形成內因子-B12複合物，能保護維生素B12不受胃消化酶的破壞，並通過迴腸粘膜上介導促進維生素B12複合物在迴腸遠端重吸收；3、內因子同樣也是凝血過程的重要物質；4、胃能分泌胃酸。小腸：小腸的吸收細胞， 小腸年粘膜的解剖結構是可以的通過粘膜的形態學改變來增加吸收面積的，據估計可使表面積擴大600倍左右。小腸的吸收細胞來源於腺隱窩，該處細胞分裂、增值向小腸粘膜絨毛尖端移行，到達尖端後細胞便排落入腸腔，此過程約需要2-3天。小腸的運動 1、分節運動：其作用是有利於食糜與消化也充分的混合。使食糜與腸壁緊密接觸，有利於消化與吸收，但並不明顯的推進食物；2、蠕動：可發生在小腸的任何一個部位，蠕動在小腸上段傳播較快，在下段較慢。碳水化合物的吸收： 碳水化合物是主要的能源物質。食物中的糖類大多都是多糖和二糖。多糖主要是澱粉，二糖主要是麥芽糖、乳糖。食物中的糖類一般必須被分解成單糖後才能被吸收，只有少量的二糖被吸收。腸道中的單糖主要是葡萄糖、半乳糖和果糖，大分子的多糖不能通過小腸粘膜的上皮細胞。在腸絨毛上皮細胞的基底側膜上有Na+—葡萄糖和Na+—半乳糖同向轉體，他們分別和Na+—葡萄糖和Na+—半乳糖結合，Na+依靠細胞內外濃度差進入細胞液，釋放的勢能將葡萄糖帶或半乳糖帶入到細胞內，然後基底側膜易化擴散進入細胞液，在進入血液。果糖是通過易化擴散進入到腸絨毛上皮細胞進入細胞的。二、外科病人的營養需要（1）熱量 熱量的需要量是基礎代謝、體力活動和食物特殊動力作用的總和。一般中等身高體重，住院準備手術的病人，體力活動減少，若僅僅起來坐在床邊活動，則僅需增加基礎代謝的10%左右；若能起床活動，則增加基礎代謝的20～25%；若安靜卧床發燒的病人，則體溫每升高1℃，增加基礎代謝的13%：若有明顯消瘦的病人，應按其理想體重計算。術後無併發症，熱量需要應略高於術前，約增高10%；若有腹膜炎等併發症時，則需增加20～25%。1、碳水化物 是供給熱量最經濟最有效的物質，並且體內某些組織主要利用糖類作為熱量來源，如血紅細胞、骨髓、周圍神經和腎上腺髓質，以及為創傷癒合所必需的成纖維細胞和吞噬細胞也利用葡萄糖作為主要熱量來源。故糖類的熱量應佔總熱量的60～70%左右。在第二次世界大戰中研究觀察到正常健康人（70kg體重者）每日攝入糖類少於3780kJ（900kcal），則從膳食中攝入的蛋白質也一起作為燃料消耗掉。故對健康人或外科病人都應攝入充裕的糖類。並且術前若獲得充裕的糖類，還有保護肝臟的作用，有利於病人對手術的耐受。術後若獲得充裕的糖類，則一方面糖類是最易消化吸收，對術後的消化功能欠佳者尤為適宜；另一方面，如前述，在體內糖類有節省蛋白質的作用，有利於機體轉入正氮平衡和康復。2、脂肪乳劑：脂肪乳即是常用的僅次於葡萄糖的常用能源物質，由大豆或紅花油與卵磷脂、甘油等混合製成的乳化劑，提供脂肪的熱量為9kcal/g，且是必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸）的來源。以脂肪乳劑代替葡萄糖提供非蛋白質熱量，有利於減輕由於葡萄糖所帶來的糖代謝障礙，保證熱量的供給及必需脂肪酸的提供。如果單用葡萄糖來作為能量的來源主要的代謝產物是丙酮和乳酸，而且血清胰島素的水平增高，遊離脂肪酸和酮體減少。如果但用脂肪酸作為能量的提供則脂肪酸及酮體增加。近年來的一些報道支持，單獨使用葡萄糖作為能量供給的話，可發生脂肪肝，但在葡萄糖中加用脂肪酸則不會發生脂肪肝。目前臨床上使用的脂肪乳主要根據碳鏈長短劃分為含長鏈甘油三酯的脂肪酸（LCT）和含中鏈的甘油三酯的脂肪酸(MCT), 根據2006年危重病人營養支持指導意見（草案）指導意見長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（ω-6PUFA）。其濃度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由於MCT不依賴肉毒鹼轉運進入線粒體，有較高氧化利用率，更有助於改善應激與感染狀態下的蛋白質合成。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d，高齡及合併脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節氮作用。此外，脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產生影響，研究表明，脂肪乳劑輸注速度 > 0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加。關於脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養混合液（total nutrients admixture, TNA）應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時。脂肪較糖類難以消化吸收。但由於脂溶性維生素A、D、E、K等需隨脂肪一起才能吸收，並且適量的脂肪可改善食物的風味，故膳食中應含有一定量的脂肪，以佔總熱量的20～30%為宜。但對腸胃功能不好的外科病人，攝入量應降低。但也應考慮到必需脂肪酸的需要（特別是長時間依靠完全腸外營養的病人）。並且在脂肪的品種上，應選擇中鏈甘油三酯，而不選擇長鏈甘油三酯。因前者較後者易於消化與吸收，可直接進入肝門靜脈（無需經乳糜管、淋巴管系統）至肝臟，也易於氧化。3、蛋白質：成人蛋白質需要量應佔總熱量的10～15%，每日約75～80%，外科病人應吃高蛋白膳。每日以150～200g為宜，並應注意蛋白質的質量。（2）蛋白質缺乏，營養不良。若術前病人早有營養不良，並且血漿白蛋白含量低於3%以下，則儘可能推遲手術1～2周，積極補充蛋白質和營養，改善體質。因為體內並沒有所謂儲存的蛋白質，體內的蛋白質都存在於一定的結構中（如細胞的組成）和發揮一定的生理功能，如血漿蛋白維持血容量和膠體滲透壓，免疫球蛋白、淋巴細胞和網狀內皮細胞等保持機體的免疫功能和抗感染的能力等，缺乏時將影響正常生理。手術病人蛋白質營養不良將有以下幾點明顯的影響：①蛋白質缺乏的病人，往往血紅蛋白和血漿蛋白含量降低，術前即處於最低的循環血容量，以維持血紅蛋白和血漿蛋血接近正常水平。若經受手術和麻醉，由於失血或血液動力學的改變，使有效循環血容量降低，而原已處於最低水平的病人，代償能力小，輕度變化即可出現低血容量休克。②蛋白質缺乏，血漿白蛋白降低，血漿滲透壓也隨之降低。易出現細胞間水腫，術後易出現切口處水腫，妨礙癒合。若為腸吻合，可因吻合口水腫引起梗阻。③免疫功能減退，網狀內皮細胞有萎縮現象，抗體的形成也有缺陷，因而易發生感染，感染後，控制也較困難。④傷口癒合遲緩。營養良好的病人，術後機體處於負氮平衡期，即開始傷口癒合。而在蛋白質缺乏的病人，癒合推遲。若組織水腫，容易感染，形成長期不癒合的傷口。⑤肝功能障礙。肝臟是體內物質代謝最活躍的器官，又是外源性或內源性毒物解毒以及激素滅活的場所。 蛋白質-能量營養不良的病人，由於動用體脂，肝臟易出現脂肪浸潤，影響肝臟功能。若經受手術，在麻醉及機體處於高度消耗時，都需要肝臟充分發揮其作用。這樣勢必加重肝臟功能的障礙和不利於病人對手術的耐受。所以，蛋白質營養問題對外科病人有特別重要的意義，應充分保證其數量和質量。在術後反應期，應在各種必需氨基酸的基礎上特別考慮支鏈氨基酸的供給，以滿足體內糖原異生作用的需要，從而節省肌肉蛋白質的消耗；在傷口癒合和全身康復階段，應在豐富的優良蛋白質的基礎上，考慮到傷口癒合特別需要的含硫氨基酸以及膠原中含量高的各種氨基酸。目前臨床上，對於蛋白質的來源，除食物蛋白質外，尚有蛋白水解液，以及注射用氨基酸液，對於消化功能不好或不能進食的病人，可根據情況選擇後兩者，對於能進食者，仍優先選擇前者，因食物是更為可口和價格代廉的蛋白質來源。隨著我國食品科學的不斷發展，新食品將不斷湧現，如提純並發泡的黃豆蛋白（特別富含賴氨酸並易消化），添加色氨酸的膠原蛋白也可能問市，這些，可根據情況，適當選擇。氨基酸代謝 氨基酸是蛋白質的基本單位，可分為必需氨基酸(essentialaminoacids，EAA)和非必需氨基酸(nonessentialaminoacids，NEAA)兩類。NEAA中的一些氨基酸在體內的合成率很低，當機體需要量增加時則需體外補充，稱為條件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨醯胺、組氨酸、酪氨酸及半胱氨酸等。機體在患病時因攝人減少，EAA來源不足，體內NEAA的合成會受到影響。因此從臨床營養角度，應把NEAA放在與EAA相同重要的地位。谷氨醯胺(glutamine，Gin)在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要能源物質，為合成代謝提供底物，促進細胞增殖。Gin還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。機體缺乏Gln可導致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細菌移位等。骨骼肌中缺乏Gin可使蛋白質合成率下降。Gin缺乏還易導致脂肪肝。創傷、應激時很容易發生Gin缺乏。目前，不僅把Gln視作一種條件必需氨基酸，甚至把它看作為一種具有特殊作用的藥物。精氨酸的特殊作用也受到重視。精氨酸可刺激胰島素和生長激素的釋放，從而促進蛋白質合成。精氨酸還是淋巴細胞、巨噬細胞以及參與傷口癒合的細胞等很好的能源。支鏈氨基酸(branched-chainaminoacids，BCAA)屬EAA範圍，包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸三種。BCAA可以與芳香氨基酸競爭通過血腦屏障，在肝性腦病時有利於對腦內氨基酸譜失衡的糾正。機體在應激狀態下，BCAA成為肌肉的能源物質，補充BCAA將有利於代謝。蛋白質的合成受多種因素的影響，其中氨基酸的輸入，胰島素、生長激素等作用的加強，均可明顯地促進蛋白質合成。蛋白質分解的影響因素也很多，包括胰高糖素、皮質激素、腎上腺素等。許多細胞因子，例如白介素—1及6(1L-1，IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)等都是蛋白質分解的刺激因子。70kg體重男性，約有蛋白質10一llkg。每天蛋白質轉換率為3％(250～300g／d)，經糞便排出的氮量僅lg／d。吸收的氨基酸主要用於蛋白質合成，約250g／d。每天合成的蛋白質中，有肌肉蛋白50g，血漿蛋白20g(包括白蛋白、球蛋白及纖維蛋白原等)、血紅蛋白8g及白細胞20g等。提供熱量對於蛋白質合成極為重要，只有在熱量充分保證的情況下，才會有正常的蛋白質合成。正常機體的蛋白質(氨基酸)需要量為0．8～1．0g／(kg·d)，相當於氮量0．15g／(kg·d)。應激、創傷時蛋白質需要量則增加，可達1，2—1．5g／(ks·d)(約為氮0．2～0．25g／(kg·d))。（3）維生素 維生素與創傷、燒傷及手術後癒合和康復的關係，在第二次世界大戰以後才受到重視並進行研究。最初階段，由於觀察指標不全，結論各異。有人僅著眼於血清含量的變化，如對核黃素及抗壞血酸。有人認為疾病時的需要量比正常健康人增高不了多少。而有人從尿中排出量為指標，觀察到創傷後由尿中丟失的多，認為應增加供給量。後來，隨著科學的發展，示蹤元素應用於生化領域的研究，分析技術精確性的提高以及電子顯微鏡對細胞和組織超微結構的觀察研究，深入闡明了維生素在體內多方面的作用，並從創傷後機體處於應激狀態與代謝旺盛。因此，維生素的供應量應有所增加，臨床上圍手術時期的維生素使用應該是一種預防性的使用原則。目前維生素已有水溶、脂溶性的各種品種來滿足患者的每日需要量，近年來，維生素C、E 、維生素A的抗氧化性受到了重視，其有助於清除氧自由基，可以用於紡織由氧自由基造成的損傷，因此，這類具有抗氧化性能力的維生素的補充在感染、損傷、創傷的治療上有著重要的意義。重症病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內營養時可添加VitC、VitE和β-胡蘿蔔素等抗氧化物質。只有少數幾個有關於重症病人維生素與微量元素需要的研究報道，腹主動脈瘤術前連續8天口服VitE 600IU（400mg）/日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續9天硒的補充，使合併SIRS和感染的重症病人腎衰發生率較對照組明顯降低，（3/21 vs. 9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趨勢。ARDS病人血清維生素E、C和硒的含量低於正常對照組，脂質過氧化物濃度升高。由此提示應增加ARDS病人抗氧化物的補充量，以滿足恢復其機體抗氧化能力的需要。一項涉及595例創傷病人的RCT研究顯示：補充維生素E、C，使肺部併發症有下降趨勢（CI=0.81,0.6~1.1），MODS發生率降低（26/595例，4％，CI=0.19～0.96）。但目前對於微營養素在重症病人的需要量、生物利用度及補充後的效果尚無更明確的報道。一般認為，對手術前已有缺乏的病人，術前即應充裕地補充。對於本來營養狀況良好的病人，術後，脂溶性維生素的供給無需超過正常需要量太多。水溶性維生素則以2～3倍於正常需要量來供給較為合適。最近，Pauling提出對維生素日攝入量的指標，不應停留在能在多數人中防止有關缺乏性疾病的攝入量——稱為推薦膳食供應量（RDA）。而應以能使多數人維持最佳營養狀態，對防病治病最有效的攝入量為指標。認為硫胺素，正常人即應攝入推薦膳食供應量的3倍。抗壞血酸應攝入推薦膳食供應量的50倍。鑒於水溶性維生素的毒性很低以及體內不易儲存，目前臨床上對外科病人的每日推薦量皆稍高：硫胺素5～10mg，核黃素5～10mg，尼克醯胺100mg，泛酸20mg，吡多醇（B6）4mg，葉酸400μg，B125μg，抗壞血酸500mg以上。脂溶性維生素，鑒於補給過多易出現毒性作用，並且脂溶性維生素可在肝臟中儲存。因此，對於營養狀況良好的病人，術後一般的不作額外補充。但對骨折病人可考慮或適當補充維生素D。對肝、膽外科病人，有阻塞性黃恆時或腸道手術前用磺胺葯或抗生素時，改變腸道菌叢，減少腸道細菌合成維生素D。都應注射維生素K。（4）無機鹽及微量元素 創傷後隨著尿氮的丟失，鐵、鉀、鎂、鋅、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持續時間的長短，隨創傷嚴重程度而異，術後及康復期皆應注意適應補充。除前已述及者外，尚應特別注意鉀，因為缺鉀常見於慢性消耗性疾病、營養不良、長期負氮平衡、胃腸液丟失的病人。若術前即有以上情況，術後康復階段，由於肌肉中鉀與氮的比例是3mmolK+L18N。要使氮作為肌肉蛋白儲存時，需要飲食中既富含蛋白質又富含鉀。三、營養狀態的評定 對病人營養狀態的評定，既可判別其營養不良程度，又是營養支持治療效果的客觀指標。1，人體測量 體重變化可反映營養狀態，但應排除脫水或水腫等影響因素。體重低於標準體重的15％，提示存在營養不良。三頭肌皮皺厚度是測定體脂貯備的指標，上臂周徑測定可反映全身肌肉及脂肪的狀況。上述測定值若低於標準值的10％，則提示存在營養不良。2．三甲基組氨酸測定 三甲基組氨酸是肌纖蛋白和肌球蛋白的最終分解產物，不再被合成代謝所利用。測定尿中三甲基組氨酸排出量可反映機體蛋白質分解量。其值越大，反映體內分解亢進，負氮平衡明顯。3．內臟蛋白測定 包括血清清蛋白(白蛋白)、轉鐵蛋白及前白蛋白濃度測定。是營養評定的重要指標。營養不良時該測定值均有不同程度下降。白蛋白的半壽期較長(20天)，轉鐵蛋白及前白蛋白的半壽期均較短，分別為8天及2天，後者常能反映短期內的營養狀態變化(表12-1)。4．淋巴細胞計數 周圍血淋巴細胞計數可反映機體免疫狀態。計數<1 500常提示營養不良。5．氮平衡試驗 在沒有消化道及其他額外的體液丟失(如消化道瘺或大面積燒傷等)的情況下，機體蛋白質分解後基本是以尿素形式從尿中排出。因此測定尿中尿素氮含量(注意要精確收集24小時尿液並計量)，加常數2～3g(表示以非尿素氮形式排出的含氮物質和經糞便、皮膚排出的氮)即為出氮量。人氮量則是靜脈輸入的氨基酸液的含氮量。由此，可測得病人是處於正氮或負氮平衡狀態，指導營養支持治療。飢餓、創傷後的代謝變化 機體在飢餓或創傷的情況下，受神經—內分泌的調控，可發生一系列病理生理變化，包括物質代謝及能量代謝的變化。營養支持治療時，需適應這些變化。四、飢餓時的代謝變化 機體對飢餓的代謝反應是調節機體的能量需要。減少活動和降低基礎代謝率。減少能量消耗，從而減少機體組成的分解。單純飢餓引起的代謝改變與嚴重創傷或疾病誘發的代謝反應雖有所不同，但其反應的唯一目的均是維持生存。1．內分泌及代謝變化 為使機體更好地適應飢餓狀態，許多內分泌物質參與了這一反應。其中主要有胰島素、胰高糖素、生長激素、兒茶酚胺、甲狀腺素、腎上腺皮質激素及抗利尿激素等。這些激素的變化直接影響機體的碳水化合物、蛋白質及脂肪等的代謝。飢餓時，血糖下降。為維持糖代謝恆定，胰島素分泌立即減少，胰高糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，以加速糖原分解，使糖生成增加。隨著飢餓時間延長，上述激素的變化可促使氨基酸自肌肉動員，肝糖異生增加，糖的生成由此增加，但已同時消耗了機體蛋白質。飢餓時，受內分泌的支配，體內脂肪水解增加，逐步成為機體的最主要能源。充分利用脂肪能源，盡量減少糖異生，即減少蛋白質的分解，是飢餓後期機體為生存的自身保護措施。反映在尿氮排出量的變化，初期約8．5g幾，飢餓後期則減少至2～4g／d。2．機體組成的改變 飢餓可導致機體組成的顯著變化，包括水分丟失，大量脂肪分解。蛋白質不可避免地被分解，使組織、器官重量減輕，功能下降。這種變化涉及所有器官，例如腎濃縮能力消失，肝蛋白丟失，胃腸排空運動延遲，消化酶分泌減少，腸上皮細胞萎縮等。長期飢餓可使肺的通氣及換氣能力減弱，心臟萎縮、功能減退。最終可導致死亡。(二)創傷、感染後的代謝變化1．神經、內分泌反應 創傷等外周刺激傳導至下丘腦，後者隨即通過神經—內分泌發生一系列反應。此時交感神經系統興奮，胰島素分泌減少，腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高糖素、促腎上腺皮質激素、腎上腺皮質激 素及抗利尿激素分泌均增加。2．機體代謝變化 在抗利尿激素及醛固酮的作用下，水鈉瀦留，以保存血容量。創傷、感染可致水、電解質及酸鹼平衡失調。交感神經所致的高代謝狀態，使機體的靜息能量消耗(邢E)增加。正常成人的REE約為104．6ld(25kcal)／(kg，d)，創傷、感染時視其嚴重程度REE可增加 20％～40％不等，只有大面積燒傷的REE才會增加50％～100％。通常的擇期性手術，REE的增幅不大，約10％左右。適量的能源提供是創傷、感染時合成代謝的必備條件。創傷時機體對糖的利用率下降，容易發生高血糖、、糖尿。蛋白質分解增加，尿氮排出增加，出現負氮平衡。糖異生過程活躍，脂肪分解明顯增加。五、手術前後的營養支持相當數量的外科病人需要仔細地計劃其營養方案，正如仔細地研究其手術方案一樣。（1）支持的方式①進食：包括流食、半流食、普食及特殊飲食等。②管飼：包括鼻飼、胃及空腸造口管飼等。管飼的營養液有混合奶和要素膳等。③外周靜脈滴註：包括滴注葡萄糖鹽水，葡萄糖加等滲氨基酸液或水解蛋白液或脂肪乳劑。④完全腸外營養：中心靜脈注入高滲葡萄糖液及氨基酸、脂肪乳劑等全價營養液。（2）支持的原則1、高熱能、高蛋白飲食 無論手術大小，均可導致熱能消耗，因而患者必須增加熱能供給。蛋白質是更新和修補創傷組織的原料。因術後傷面滲出蛋白質及術手分解代謝增加，如果不注意蛋白質的攝取，就會引起血容量減少，血漿蛋白降低，傷口癒合能力減弱，免疫功能下降的現象。因此，術後一定要供給高熱能、高蛋白的飲食。 2、補充足夠的碳水化合物 補充足夠的碳水化台物：碳水化合物是熱能的主要來源，佔總熱能的 60％～70％；如果術後不注意碳水化合物的攝入，則飲食蛋白質可作為熱能被消耗掉，對患者康復不利。此外，碳水化合物易於消化吸收，對術後消化功能欠佳者尤為適宜。 3、維生素和礦物質不可缺 維生素和礦物質不可缺：維生素與創傷及手術傷口癒合有密切關係。營養狀況良好的患者，術後水溶性維生素比正常需要量要大2～3倍，而脂溶性維生素供給無需太多。維生素是合成膠原蛋白的原料，傷口癒合所必需。B族維生素與碳水化合物代謝有密切關係，對傷口癒合有極大影響。骨折患者應適當補充維生素D ，以促進鈣、磷代謝，有利於骨折癒合。礦物質是維持正常生理機能和代謝不可缺少的物質。手術會使尿氮丟失，一些元素的排出量增加，因而術後及康復期患者應特別注意補充礦物質。具體如下：①儘可能採取採取簡單方式並注意安全。病人自己進食是最簡單、經濟而安全的營養支持方式。若腸胃功能正常，經口攝入的營養素可滿足機體的需要。所以，經口營養是首選的方式。管飼及外周靜脈滴注，需要消毒及一定的護理。而安全腸胃營養，尤其是中心靜脈插管，不但需要操作熟練、經驗豐富的醫護人中員，並且持續輸注，易繼發感染。對危重病人，才作此慮。②根據具體情況，採用以下適當方式 A.營養中等、能進食的病人，術前：應給以營養豐富的普食，術前12h開始禁食，術前4h禁止飲水（以防麻醉或手術中嘔吐而並發吸入性肺炎）。胃腸手術的病人，術前1～2日停止普食，改流食或少渣半流食。術中：常規外周靜脈滴注葡萄糖鹽水。術後：當腸蠕動恢復即可進食（非腹部手術中手術範圍較大的，全身反應明顯的需待2-3日後方可進食，對於蛛網膜下腔阻滯的和硬膜外腔阻滯麻醉的術後2-6小時即可飲食，全身麻醉則需麻醉清醒後、噁心、嘔吐反映消失後方可進食；腹部手術，待胃腸道蠕動恢復需2-3日，可以開始飲水，進食少量流質飲食，逐步增加到全流質飲食、半流質，第7-9天可以回復普通飲食），從流食開始，改半流，約第3～4天，可改為普食。肝膽手術者，應給低脂飲食。大腸及肛門手術者，應給無渣或少渣飲食，以減少排便和刺激。口腔或喉部手術初期，可用冷流食。B.營養不良，消化功能不好的病人：為了縮短術前準備階段，除進食易於消化與吸收的食物外，在有條件的醫院，可口服要素膳或輔以外周靜注氨基酸、脂肪乳劑。C.神志昏迷或吞咽困難不能進食的病人：不論術前術後，都應考慮鼻胃管飼，或同時外周靜脈滴注。D.食道、胃、小腸手術的病人，術前若已考慮術後需要較長時間管飼時，可手術中留置胃瘺管或空腸瘺管，需要留置胃或腸瘺管的需要減少E.急性胰腺炎病人，應禁食，由外周靜脈滴注。F.食管癌切除術後吻合口瘺、胃大部切除後、十二指腸瘺以及胃這人腸吻合瘺的病人，可採用外周靜脈滴注或要素飲食管飼，以減少刺激消化液的分泌，利於癒合。G.身體本已極度虛弱，又缺乏食慾，但又急需豐富的營養支持的病人；或接受化療、放療的腫瘤病人，手術後第4～5天可考慮完全腸外營養。或採用要素膳口服或管飼，也能起到良好的作用。附：鼻飼食譜(1) 每日1500毫升 每日9次06:00 混合奶――――200毫升 08:00 菜汁－――――150毫升 10:00 米湯―――――150毫升12:00 豆漿―――――200毫升14:00 雞湯―――――150毫升16:00 水果汁――――150毫升18:00 混合奶――――200毫升20:00 魚湯―――――150毫升22:00 米湯―――――150毫升食物營養價值：蛋白質19克。脂肪26克。碳水化合物66克。 總熱量：531千卡。鼻飼食譜(2)每日2000毫升 每日10次04:00 混合奶――――200毫升06:00 米湯―――――200毫升 08:00 菜汁－――――200毫升 10:00 混合奶――――200毫升12:00 雞湯―――――200毫升14:00 米湯―――――200毫升 16:00 豆漿―――――200毫升18:00 魚湯―――――200毫升20:00 水果汁――――200毫升22:00 混合奶――――200毫升食物營養價值：蛋白質26克。脂肪37克。碳水化合物96克。 總熱量：785千卡。鼻飼食譜(3)每日2500毫升 每日10次04:00 混合奶――――300毫升06:00 米湯―――――250毫升 08:00 菜汁－――――200毫升 10:00 混合奶――――300毫升12:00 雞湯―――――200毫升14:00 米湯―――――250毫升 16:00 豆漿―――――300毫升18:00 魚湯―――――200毫升20:00 水果汁――――200毫升22:00 混合奶――――300毫升食物營養價值：蛋白質39克。脂肪55克。碳水化合物146克。 總熱量：1187千卡。鼻飼食譜(4)每日3000毫升 每日10次04:00 混合奶――――300毫升06:00 米湯―――――300毫升 08:00 菜汁－――――300毫升 10:00 混合奶――――300毫升12:00 雞湯―――――300毫升14:00 米湯―――――300毫升 16:00 豆漿―――――300毫升18:00 魚湯―――――300毫升20:00 水果汁――――300毫升22:00 混合奶――――300毫升食物營養價值：蛋白質39克。脂肪55克。碳水化合物146克。總熱量：1187千卡。胃癌、胃切除者圍術期營養支持 不管是進展期胃癌患者、還是做為大部分切除後的患者，或多或少都存在不同程度的營養不良，這不僅是由於胃在消化中起到重要的物化作用，也同樣是由於全胃切除的患者因消化道重建手術創傷大、術後禁食時間長等綜合原因導致的營養狀況普遍不佳，與此同時由於胃切除後也會引起一系列的營養的併發症，因此我們在術後常規藥物治療的同時，同樣也要予以營養治療。因此，在圍手術期對這類患者實施合理的營養支持對其順利康復至關重要。對於需要實行胃大部分切除的患者術前都有可能存在消化道功能紊亂，術前營養支持應根據患者情況，根據歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）2002年提出的《營養風險篩查》（NRS 2002）評估患者的營養風險，對積分高於3分者給予營養支持。有證據表明，術前1～2周的營養支持可減少術後感染性併發症的發生，改善患者預後。對術前即開始接受營養支持的營養不良患者，術後應繼續給予營養支持。對因併發症術後7～10天仍不能恢復正常飲食的患者，也應給予營養支持。採取腸內+腸外營養支持模式。目前有多中心隨機對照研究顯示，全胃切除術後早期腸內營養最早可以在術後6小時開始，但多數中心和醫師達成的共識是從術後1～2天開始。術後第1天起逐漸增加用量，約在4～5天內過渡到全腸內營養。輸入速度開始應控制在20ml/h，之後可逐漸增加，維持時間一般不少於12h。出現不良反應（如腹痛、嘔吐、腹瀉等）時，應及時減慢輸入速度或間斷輸入，甚至停止腸內營養。胃大部分切除後的併發症及其治療體重減輕：其發生率大概在5%左右，這可能是由於術後的能量、蛋白質的攝入不足引起，因此在術後回復腸道功能後應予以高蛋白質、高維生素飲食，由於胃容量減小，應予以少食多餐，建議每日在6餐左右，並應以清淡、易消化。貧血：我們知道胃對鐵吸收的起到重要作用的器官，在大部分食物中鐵均是以高價鐵即+3形式存在，人體對於高價鐵是無法吸收的，只有在胃酸的作用下轉化成+2亞鐵離子才能被人體所吸收，所以對於十二指腸及空腸上端的鐵的吸收起到重要作用；2、葉酸與維生素B12是合成DNA重要的輔酶，正常情況下食物中的葉酸和維生素B12含量是可以滿足人體所需的，但是維生素B12的吸收是需要內行的參與的，與此同時胃壁細胞所形成的內因子他能與維生素B12結合，形成內因子-B12複合物，能保護維生素B12不受胃消化酶的破壞，並通過迴腸粘膜上介導促進維生素B12複合物在迴腸遠端重吸收；所以易引起缺鐵性貧血和巨幼細胞性性貧血，所以在治療上還是主張食療，即在飲食上多吃含鐵較多的食物必要時口服鐵製劑，對於維生素B12缺乏主要是注射B12、葉酸、和維生素C。腹瀉與脂肪瀉：正常情況下食物在胃內逗留時間較長，能與胃液充分攪拌，被初步消化和稀釋成等滲的食糜進入十二指腸，酸性的食糜刺激十二指腸粘膜產生消化道激素，從而刺激膽汁和胰液分泌，膽汁中的膽鹽可以乳化脂肪成脂肪微粒有利於胰液分泌的脂肪酶分解成脂肪酸和甘油，從而被機體吸收，然而對於胃手術患者我國目前主是採用BillrothⅠ（胃部分切除，胃十二指腸吻合成）和BillrothⅡ（十二指腸殘短吻合，殘胃和上端空腸端側吻合），BillrothⅠ式食糜沒有足夠的時間在十二指腸與胰液、膽汁充分混合、攪拌、乳化、水解即迅速排入空腸；BillrothⅡ不經十二指腸直接進入空腸。在這樣高滲食糜又將刺激小腸蠕動，使食糜迅速通過小腸，從而使得脂肪的消化時間縮短，從而較多的脂肪從糞便中排出，從而引起脂肪瀉與腹瀉。所以在飲食上應該採用低脂少渣飲食。代謝性骨病：這是在術後較長時間內才會出現的一種併發症，主要是由於脂肪吸收障礙引起脂溶性維生素的吸收較差所導致，主要體現在維生素A維生素D的吸收受到影響，引起缺鈣、骨軟化、骨質疏鬆、易骨折。所以飲食中也要適當增加鈣的攝入，口服維生素D。 傾斜綜合症：這也是由於胃大切手術後，原有的控制胃排出的幽門竇、幽門括約肌、十二指腸球部正常解剖結構不復存在，加上胃殘端造口過大，導致胃排空過速引起的一系列的綜合症。其主要表現為早期傾斜綜合症和晚期傾斜綜合症，其各自的發病原因各不相同，分別表述如下：早期傾瀉綜合症 在進食後30分鐘後內發生，主要是由於餐後高滲性食物加快進入腸道引起腸內分泌細胞大量分泌腸源性血管活性物質，加上滲透做引起大量細胞外液移入腸腔，引起患者出現心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白等一過性血容量不足表現，並伴有噁心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等癥狀，治療上主要是採用少食多餐、盡量避免過甜飲食、減少液體入量並降低滲透濃度常可明顯改善，如不可以的話即可使用生長抑制素即可達到滿意效果。晚期傾瀉綜合症 在進食後2-4小時後出現，其主要原因是由於胃排空過快，刺激胰島素大量釋放，導致低血糖，從而出現頭昏、面色蒼白、出汗、脈細弱甚至有時出現暈厥癥狀。治療還是一個飲食調整，食物中適當添加果膠延長碳水化合物吸收等措施，嚴重患者可以予以噢曲肽0.1mg皮下注射，每日3次，以改善癥狀。總而言之我們對於胃大切的手術患者營養治療的原則是手術後早期：胃切除後兩周內飲食上採用「循序漸進，少量多餐」的試餐原則。提供的食物低糖、品種少、體積小、次數多、清淡、易消化，目前前沿研究可以採用十二指腸穿刺導管從十二指腸早期進行腸內營養支持和免疫營養支持。近年來，對創傷後營養代謝支持與免疫反應相關性的研究顯示，儘管臨床給予創傷後患者充分的腸外或腸內營養，患者的細胞和體液免疫反應仍較遲緩。加入一些免疫營養素（如谷胺醯胺二肽、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸等），可顯著改善接受全胃切除的胃癌患者的轉歸，包括縮短住院時間、降低醫療花費、減少術後的感染性併發症發生等。因此，添加免疫增強營養素的營養支持，對於創傷後，特別是腫瘤術後（如接受全胃切除的進展期胃癌）患者，有良好的應用前景。2、手術後期：只要是防止傾瀉綜合症的發生，隨著患者的恢復可以開始吃些較大量和多種種類的食物。重症胰腺炎的營養治療重症胰腺炎患者，根據目前的大量的臨床的研究主要還是以內科治療為主的，但就目前大多數醫院的診治的範圍來分屬於外科中的肝膽外科接治，在重症胰腺炎的早期還是以禁食為主，但是隨著病情的兇險程度降低期營養支持的客觀需要越來越受到重視，重症胰腺炎病人病情複雜, 病程長，對蛋白質的消耗是十分大的，以至於治療與預防營養不良是重症胰腺炎治療過程中臨床醫生必須重視的問題。在實施營養支持時, 必須針對腸內與腸外營養支持的利弊, 來選擇營養支持的方式。選擇營養支持方式的原則應是既不刺激胰腺的外分泌, 還可達到營養支持的目的, 甚至達到營養藥理學的作用。臨床醫生應根據重症胰腺炎病程的不同階段與病情的變化來決定使用腸內或腸外營養或兩者以不同比例結合的營養支持方式。腸外營養可以不刺激胰腺的外分泌, 又可達到營養支持的目的, 是重症胰腺炎早期較為理想的營養支持方式。在這裡需要指出來的是使用靜脈營養中的脂肪乳劑通過大量的臨床研究未見胰腺炎加劇，可以通過加用脂肪乳劑來增加這列病人的營養需求，但是我們還是比較謹慎的使用脂肪乳劑，60%的病人會出現葡萄糖的不耐受，因此我們在靜脈營養的配比中還是加入胰島素，與此同時還應考慮腸道粘膜上皮及腸道相關淋巴組織(GAL T ) 的特殊需要, 適當添加精氨酸、谷氨醯胺、多不飽和脂肪酸和膳食纖維, 甚至腸道有益菌, 以達到微生態免疫營養的目的。但腸外營養長期使用,也會導致一系列的併發症，1、 致使膽道系統膽汁淤積與肝臟損害；2、反覆發生的腔靜脈導管感染；3、在長期腸外營養的病人, 由於腸道粘膜長期缺乏腔內營養支持模式, 腸粘膜上皮細胞缺乏粘膜營養物質, 腸道粘膜萎縮, 從而導致腸內屏障功能受損。腸道細菌經過受損的腸粘膜屏障源源不斷進入細菌, 引起反覆發生的全身感染。 適時的腸外營養確實是拯救了部分患者的生命的，也可以在一定程度上減低腸外營養所帶來的併發症的危險，對於恢復腸道功能有諸多的優勢，其中最主要的就是減少「腸道細菌異位」的發生，重症胰腺炎長圓形感染所致的敗血症將得到明顯的降低，因為一半以上的重症胰腺炎的死亡就是發生在腸源性感染。在重症胰腺炎病人實施腸內營養必須注意幾個問題：1、腸內營養的時機的選擇：應在患者腸道功能基本恢復，噁心嘔吐針狀基本消失，通常是發病後的24—48小時。越早的腸內營養糾正負氮平衡運能縮短病情。2、盡量減少刺激胰腺的外分泌,即通過十二指腸以遠實施腸內營養。可在胃鏡輔助或在X 線導引下將腸內營養管經鼻通過幽門, 並將管尖放置於十二指腸壺腹部以遠的部份, 最好是高位空腸。胃鏡輔助的鼻空腸放置又分別有推入法、圈套器置入和異物鉗輔助等三種方法。此外還可經胃鏡活檢孔放置專用的經腸內營養管。3、實施腸內營養時, 以少量勻速開始, 避免營養液返流刺激胰腺。可定時抽吸胃腸減壓管, 了解有無腸內營養液的瀦留與返留。由於整蛋白和脂肪對胰腺的外分泌刺激較強, 在選擇腸內營養製品時, 宜選擇短肽低脂的配方。為了補償低脂的能量缺失, 生產廠家可能會將腸內營養配方中碳水化合物的比例提高, 故此可能有引起或加重高血糖之慮。但通過皮下注射胰島素多可糾正高血糖, 對臨床並不構成很大的問題。但為了單純實現一個" 早" 字, 往往得不償失。在重症胰腺炎病人, 早期均存在著不同程度的腸道運功能障礙。強行實施腸內營養未嘗不可, 但隨之而來就是營養液的瀦留與返留。由此導致胰腺受到反覆的刺激, 胰腺炎症難以儘快消退, 病情可由此遷延不愈。由於胰腺的外分泌功能因胰腺炎症而受損, 或因手術引流了胰液、膽汁, 或因胰瘺和腸瘺導致腸液丟失, 這些均可導致消化功能的不全。給予的腸內營養液往往難以被完全消化吸收, 如果使用的是整蛋白型腸內營養液, 這一問題就更為嚴重。可以說, 是重症胰腺炎的運動與消化功能不全限制了腸內營養的過早實施。由於運動與消化功能的限制, 實施腸內營養可能會出現嘔吐與腹瀉等癥狀。這種癥狀除了其本身的不適與上述的危害之外, 還可引起營養底物的丟失, 導致能量與蛋白質的實際供給不足。如果這時又追求全腸內營養, 實際上很難達到預防與糾正營養不良的目的, 甚至因此加重營養不良。其實, 已有研究在其他重危病人觀察到類似現象。據此, 可能會得出腸內營養難以在重症胰腺炎實施的誤解, 也會導致在早期一次嘗試腸內營養遭遇失敗後, 即長時間忽視腸內營養。但長期腸外營養所帶來的問題又使腸外營養難以進行下去。這就使臨床營養陷入兩難的境地。聯合使用腸內與腸外營養並適時調整可以說是是最符合中國的思維模式，也是可以對我們在臨床運用的一個較好的模式，是防止上述困境出現的最好辦法就是, 首先通過腸外營養解決營養底物的供給。在重症胰腺炎的早期慎重實施腸內營養, 後期積極實施腸內營養。在腸道功能部分恢復時, 僅使用部分腸內營養, 以達腔內營養與粘膜營養的目的, 治療與預防腸道屏障功能受損。為達到這一目的, 僅需通過腸道提供佔總能量供給的20% 即可。能量與蛋白質供給不足部分可由腸外途徑補充。由於經腸外供給的糖、脂肪乳劑和氨基酸的總量減少, 腸外營養液的滲透壓也相應降低,再通過全合一的營養配製技術, 營養液的滲透壓幾乎接近普通液體, 因此也不需經腔靜脈輸注, 這就從根本上解決了導管敗血症的難題。而適量的腸內營養又有促進腸道運動、消化與吸收功能的改善, 從而有利於最終完全恢復腸內營養。因此, 對無過多併發症的重症胰腺炎病人, 其營養支持的一般模式應是全腸外營養、腸內營養+ 腸外營養和全腸內營養, 直至完全恢復經口飲食。需要強調的是在重症胰腺炎營養支持時並不能一成不變地貫徹這一模式。在病情變化時, 營養支持方式也要做相應調整。重症胰腺炎病人在病程中常會出現腹腔膿腫或腹膜後感染、腹腔內出血、胰外瘺和腸外瘺, 甚至是多臟器功能障礙(MOD)。這些併發症會不同程度地影響腸道功能。此時, 應客觀分析病人的腸道功能決定停止、部分或完全實施腸內營養支持。臨床常見到不注意病情變化, 一味使用腸內營養從而加重病情的現象。也可見到相反的現象, 因為擔心刺激胰腺, 在重症胰腺炎病人長期使用腸外營養與各種抗生素導致感染, 特別是多重耐葯菌的感染到了無葯可用的地步。對前述病人, 僅僅是恢復了腸內營養就可能使感染完全控制並最終消除了感染。總之, 重症胰腺炎病人的營養支持是其綜合治療過程中非常重要的一環。在其營養支持過程中, 既不苛求單純的全腸內與全腸外營養, 也不拘泥於全腸外、腸外+ 腸內和全腸內的營養演變模式。附1:輕中度胰腺炎營養治療方案第一階段（2－5天）禁食輸液止痛第二階段（3－7天）－疼痛消失，澱粉酶下降?進食（由少到多，逐漸增加）複合碳水化合物中等量蛋白質低至中等量脂肪第三階段：恢復正常進食，避免脂肪過多重症胰腺炎的營養治療方案對那些重症的、有併發症的或需外科手術治療的病人，應予早期營養支持以預防由營養缺乏帶來的不良後果。輸液儘可能通過空腸給予早期連續腸內營養（多肽類或免疫增強配方）腸內營養出現併發症或熱卡不夠時可補充PN腸內營養無法實施時（如長時間腸麻痹），應予PN，同時給予少量含脂肪少的腸內營養製劑，再根據腸道的耐受性持續輸入空腸營養（10－20ml/h）如能避免高甘油三酯血症，靜脈輸注脂肪乳劑是安全的（〈10mmol/L〉）營養液的內容：能量推薦25～35kcal/kg/d，蛋白質／氨基酸1.2-1.5g/kg/d，碳水化合物4－6g/kg/d，脂肪最多2g/kg/d。 |
推薦閱讀：