高血壓患者除了監測血壓水平，您關注您的心率了嗎?

高血壓是心腦血管疾病最重要的危險因素。隨著高血壓健康宣教的普及，人們逐漸認識到高血壓的危害，積極進行生活方式的干預和藥物治療，並定期進行血壓水平監測。但您關注過自己的心率水平嗎?心率對心血管事件的發生及死亡有影響嗎?

有研究顯示超過30%的高血壓患者心率＞80次/min，大量流行病學調查數據及臨床研究均一致顯示，較高的靜息心率(安靜時的心率)是全因死亡及心血管事件的獨立危險因素，對這部分患者加強心率管理，有助於減少心血管事件發生率、死亡率。

交感神經系統和腎素血管緊張素醛固酮系統(RRAS))激活是高血壓發生、進展的重要機制。交感神經系統和RRAS激活會導致心率增快。高血壓患者心率增快常見於中青年患者，心率增快的原因包括高鹽攝入、吸煙、肥胖、代謝綜合征等促進交感激活的因素。同時，交感神經過度激活還會作用於心臟和腎臟的β受體，通過促進動脈粥樣硬化，增加心輸出量，增加心肌耗氧量，促進水鈉瀦留等一系列機制啟動冠狀動脈性心臟病(冠心病)、高血壓、心力衰竭等心血管疾病的進展。

歐洲一項研究入選4682例單純收縮壓增高的老年患者，結果顯示心率＞79次/min患者死亡風險是心率≤79次/min患者的1.89倍。國內一項非洛地平的研究顯示，心率＞80次/min時心血管事件發生率明顯增高。

心率在80次/min以下，進一步降低心率仍可改善預後。難治性(頑固性)高血壓使用β受體阻滯劑對心率影響的隊列研究結果顯示，心率控制在60~75次/min時，心血管事件發生率和死亡率最低。因此，將高血壓患者靜息心率控制在60~75次/min是合理的。

對於合併冠心病或心力衰竭的高血壓患者，心率管理應當更加嚴格。有研究顯示，高血壓伴冠心病患者心率和不良事件呈J形曲線。心率在60次/min左右時風險最低，＞70次/min時風險明顯升高。

高血壓伴心力衰竭患者的心率與不良事件也存在類似關係。因此，對於高血壓合併冠心病或心力衰竭的患者，心率＞70次/min時即應當進行干預，心率降幅至少8次/min，最好達到14次/min左右，目標心率為55~60次/min。

目前控制心率的降壓藥物主要有β受體阻滯劑(洛爾類)、非地平類類鈣離子拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓)。

1β受體阻滯劑(洛爾類)

高血壓患者心率管理首選藥物為β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可有效抑制交感活性亢進，通過抑制竇房結的β1受體減慢心率，並有降低心肌收縮力和心輸出量，阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統的作用。

《中國高血壓防治指南2010》指出，伴快速心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態高血壓患者是β受體阻滯劑的強適應證。中青年患者以交感神經活性增高為主，表現為舒張壓升高較為明顯，對於這部分人群，β受體阻滯劑療效較好。肥胖患者多伴交感活性亢進，可小劑量使用β受體阻滯劑，如果患者肥胖明顯或合併代謝綜合征，有觀點認為β受體阻滯劑有可能對糖脂代謝造成影響，不作為首選用藥，但通常劑量下，具β1高度選擇性的β受體阻滯劑對糖代謝影響很小。如患者心率增快明顯，還可與其他藥物聯合使用。對於老年患者，或腦卒中患者，如無其他適應證不優先推薦β受體阻滯劑。但如心率顯著增快，仍可以小劑量聯合其他藥物使用。伴慢性阻塞性肺病和肺源性心臟病患者並非藥物禁忌證，可應用高度β1受體選擇性β受體阻滯劑。

2非地平類類鈣離子拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓)

對於β受體阻滯劑有禁忌證或不耐受的患者。非地平類類鈣離子拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓)有一定減慢心率、擴張冠狀動脈的心血管保護作用，可用於高血壓或伴冠心病患者，但不宜用於伴心力衰竭或左心收縮功能降低的患者。

綜上所述，心率增快作為交感神經激活的標誌，是高血壓患者心血管事件的重要預測因素和預後不良的標誌。對於高血壓患者，心率＞80次/min即應啟動β受體阻滯劑的干預治療，靶心率應設為60~75次/min，對於合併冠心病、心力衰竭的患者，心率控制目標應當更加嚴格。

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