「輕鬆記憶」抗生素的合理使用

應用原則與方法 經驗性選葯應先作痰塗片檢查，可大致確定感染的病原體是 G+ 球菌或 G - 桿菌，這樣可以使抗生素的選擇相對具有針對性。 在社會獲得性感染中，病原體以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主，常選用紅霉素類、四環素類、青黴素 G、氨苄青黴素、復方新諾明、林可黴素類及第一代頭孢菌素類。 醫院內感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以 Gˉ桿菌為主（如腸桿菌科細菌、綠膿桿菌、不動桿菌）和 G+ 球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為主，尚有真菌、結核和非結核類分支杆菌及少見的巨細胞病毒、卡氏肺孢子蟲等。 常用耐酸青黴素類、廣譜青黴素類、第一至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古黴素及抗厭氧菌葯和抗真菌葯。在經驗性治療的同時，應積極開展病原學檢查。 抗菌治療三天後，若肺炎的臨床表現好轉，提示選擇方案正確，繼續按原方案用藥。如若臨床表現無改善或病情惡化，應調換抗感染藥物。 根據葯敏試驗結果選用敏感度高，抗菌譜窄、價廉、低毒副反應的藥物。如果無葯敏結果作指導，應選用能控制常見 G- 桿菌、綠膿桿菌和 G+ 球菌的藥物。 對有誤吸病史或腹腔、盆腔感染者，還應加用抗厭氧菌藥物。盡量選用毒副作用少的β- 內醯胺類，劑量要足，給藥方法要正確。聯合用藥與合理配伍 一般細菌感染用一種抗生素能夠控制，無需聯合用藥，但對病原菌不明的嚴重感染或患者有基礎疾病並發心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，應採取聯合用藥，可起到協同作用，增強療效，減少細菌耐藥性的產生。 聯合用藥的合理配伍應是繁殖期殺菌劑加靜止期殺菌劑，如β- 內醯胺類加氨基糖苷類，可起協同作用；靜止期殺菌劑加速效抑菌劑，如氨基糖甙類加大環內酯類，有累加協同作用；青黴素類加頭孢菌素類，可連續抑制細菌細胞壁的合成，產生協同作用。 速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑不宜聯合應用，如大環內酯類與β- 內醯胺類，因為速效抑菌劑可迅速抑制細菌蛋白質合成而使其不能進入繁殖期，從而導致繁殖期殺菌劑活性減弱， 產生拮抗作用。 泰能與哌拉西林合用治療綠膿桿菌感染可出現拮抗作用，因泰能誘導細菌產生β- 內醯胺酶，使耐酶力低的青黴素滅活。抗生素的後效應與給葯間隔時間 抗生素的後效應（PAE）指高濃度藥物與細菌接觸後，隨著體內代謝，藥物濃度逐漸降低，當濃度低於 MIC 時抗菌藥物仍可持續 抑制細菌生長，這種現象稱為 PAE。 各種抗菌藥物對 G+ 球菌都有不同程度的 PAE。但對 G- 桿菌，只有氨基糖苷類與喹諾酮類藥物有滿意的 PAE；碳青酶烯 類及第四代頭孢菌素對 G- 桿菌有中等程度的 PAE，而青黴素及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有 PAE。 抗菌藥物的投藥間隔時間取決於藥物的半衰期、有無 PAE 及其時間長短以及抗菌作用是否有濃度依賴性，原則上濃度依賴性抗生素應將其 1 日劑量集中使用，適當延長給葯間隔時間，以提高血葯峰濃度。 而時間依賴性抗生素其殺菌效果主要取決於血葯濃度超過病菌的 MIC 時間，與血葯濃度關係不大，故其給葯原則應縮短間隔時間，使 24 h 內血葯濃度高 於致病菌的 MIC 時間至少 60%。 時間依賴性抗菌藥物（殺菌作用非濃度依賴性、無 PAE 或很短），代表藥物有青黴素類，第一、二、三代頭孢菌素和氨曲南等，投藥方法應縮短給葯間隔，最好每 6～8 h1 次，盡量延長血葯濃度超過 MIC 的時間。 濃度依賴性抗生素（殺菌作用有濃度依賴性，有較好的 PAE），代表藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類，投藥方法應提高血葯濃度，適當延長投藥間隔時間。 介於濃度、時間依賴之間的藥物（殺菌作用非濃度依賴有一定的 PAE），代表藥物有碳青酶烯類、第四代頭孢菌素類、大環內酯類、林可黴素類、萬古黴素類等，投藥方法介於上二者之間。 除葯敏學以外，投藥間隔時間還要考慮藥物的毒副作用與血葯濃度的關係。 氨基糖苷類殺菌作用屬於濃度依賴性，但其毒性卻與血葯濃度不直接相關，無論其半衰期長短。 對腎功能正常者，將每日劑量 1 次應用與分成 2-3 次應用相比，其療效不變或更好，而對腎、耳毒性反而降低；對腎功能減退者，氨基糖苷類應首次給予 1 天的半量，以保持體液中的血葯濃度，繼則肌酐清除率計算每日用量，分 2 次給葯。 同樣屬濃度依賴性的喹諾酮類藥物，因其毒性與血葯濃度相關，除半衰期很長的 藥物外，一般不採取每日應用 1 次，多數以每 12 h 給葯 1 次。 在臨床工作中，特別是在沒有病原學結果時的經驗用藥，要因地而異（每個地區的細菌譜各異），因時而異（不同的時間細菌種群的流行特點各異）。 本文來源：丁香園論壇 作者：站友 18274074
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