郭子光外感發熱的治療經驗 - 外感辨治 - 華夏中醫論壇 （原岐黃中醫論壇）——傳中醫薪火...

一、用方心法 發熱病證多是外感引起，其特點是發病急，病程短，傳變速。其治療當以頓挫熱勢(尤其是高熱)為急務，以免亡陰亡陽之虞。除必須明其所因，知其傳變、轉歸以外，更立合病、並病以概括多屬性、多層次的複雜傳變。誠如柯韻伯云：「此仲景立法之盡善也。」不過，仲景當年是在人體疾病過程處於完全自然狀態下的觀察、總結。而今非昔比，與古代相比較至少有三點顯著變化。一是自然環境改變，時下人口密度猛增，大規模開發，生態環境破壞，導致四季氣候寒暑變遷，往往未至而至，應至未至，甚至季節不分明。二是飲食習慣改變，時下人們的飲食是冬食夏菜，夏食冬菜，早已失去季節性。三是醫療環境改變，時下人們初病時(尤其是外感病)首先考慮的是應用家庭備用藥、自購葯，然後是西醫西藥或中成藥雜投。前兩者影響人體長期形成的適應春生、夏長、秋收、冬藏的「天人相應」規律，導致病因發病的複雜性。據筆者的觀察，這些年來的外感熱病，多是寒溫合邪，表裡同病，很少單純的風寒外感或溫邪上受，而且以三陽合病者居多(只是孰多孰少的問題，有的大陽病多，有的陽明病多，有的少陽病多，如此而已)， 很少有按六經次第傳變者。第三者則是對疾病過程的直接干擾，導致疾病表現的多樣性、虛假性和傳變的複雜性。在臨床上經常看到，一見發熱，便服用自備的退燒藥或西藥打針退燒；一見咳嗽，便用止咳藥止咳。前者熱雖退而脈急數，後者咳嗽減輕而胸悶氣促增劇，兩者均是虛假的緩解，接著是表邪內陷或肺氣閉郁引起的種種變證，這種現象屢見不鮮。仲景規定「外證不解，當先解表」，這是定法，外感內傷諸病概莫能外。蜀中業內長期流傳「善於解表，可成名醫」乃經驗之談。金元四大家之首劉完素，根據當時傷寒熱病多表裡同病，傳變最速的特點，創表裡雙解的治法以免治療落後於病勢發展，是定法中的活法。筆者經驗，三陽合病重在少陽陽明，兼顧太陽之表；寒溫合邪當寒溫並重，不可偏廢。據此，以重劑小柴胡湯、白虎湯為主，加羌活、葛根解太陽之表，金銀花、連翹、大力子、板藍根清解表衛之熱，組成基本方，再視兼證靈活加減治療外感熱病初期(多為「病毒性感染」的高熱症)的病證，當以百計，大多1、2劑即可熱退身涼，諸症緩解，歷歷不爽。處方：柴胡20～30g 黃芩20g 法半夏12g 太子參20g 生石膏40～50g 知母15g 羌活15g 防風15g 葛根20g 金銀花20～30g 連翹15g 大力子15g 板藍根20g 甘草5g 谷芽30g水煎2次，首次煎沸10min(淡煎)，第二次煎沸20min(濃煎)，日3次夜1次，分4次分服。《傷寒論》4條云：「脈若靜者，為不傳；頗欲嘔，若躁煩，脈數急者，為傳也」。服上方後，一般隨著熱勢頓挫，體溫下降，脈靜身涼，諸症隨之緩解，而與注射柴胡注射液等或服其他西藥解熱的情況大不一樣，後者大汗出，體溫降，但脈仍數，大多會再發熱，或雖不再發熱，但癥狀(畏寒、身痛、乏力、飲食不佳等)不緩解。辨證論治的優點在此得以充分體現。或問曰：該方辛溫辛涼全用，功效抵消否?筆者體會到，所謂辛溫辛涼，其實只是發散力量強弱不同而已，寒邪外束，表氣遏郁重，故宜辛溫強力宣發升散，而熱邪在表，表氣輕微遏郁，只需輕展氣機，略施發散即可，故用辛涼。在臨床上觀察到，當寒溫兩感時，寒邪多侵襲人體肌表，出現惡寒、無汗、身痛等癥狀；而溫邪則上受，多侵襲上呼吸道黏膜，引起咽干痛、咳嗽等癥狀。寒溫合邪，其病因病位不同，故治療上當寒溫並重。或問曰：解太陽之表，何以用羌活、防風，而不用麻黃、桂枝?筆者認為麻黃、桂枝辛溫升散太過，不適合寒溫合邪之感。傷寒大家喻嘉言說「桂枝下咽，陽盛則斃」，患者咽干痛，內熱盛，自屬不宜。其汗出而用麻黃重發汗，必重傷津液，更是不當。尤其素有肝陽上亢的老年患者外感發熱，切勿誤用麻黃，以免引發宿疾而生變端。二、驗案舉例 驗案1黃某，男，52歲，中學教師。1999年8月27日初診。病史：前日午後突然惡寒、發熱，自測體溫39.2℃，立即就近去本市某市級醫院急診，做血常規檢查，結果顯示血象不高，認為系「病毒感染」所致，當即輸注青黴素、柴胡針等，一度汗出熱退；次日午後體溫旋復，全身酸軟乏力。患者略知醫道，聞知是「病毒感染」，認為還是中醫藥較好而來求診。現證：自測體溫39℃(上午11時)，惡風寒、發熱汗出，頭疼身痛，口苦欲嘔，咽喉干微痛，口渴喜冷飲，心煩，四肢煩軟，兩小腿疼痛，飲食尚可，小便正常，大便兩日未解。察其體質中等，神清氣和，面色紅光，唇紅而干，咽喉部掀紅，舌質紅苔白乾，脈浮洪滑數。辨治：患者惡寒發熱，頭身疼痛是風寒在太陽之表；其高熱、汗出、脈洪數等症，表明寒邪化熱已入陽明之里，其口苦、心煩、欲嘔諸症，提示病涉少陽之域，其咽干而痛、口渴等表明溫邪上受初感。故本案乃三陽合病，寒溫合邪之患。治當寒溫合法，三陽並治。用小柴胡湯合白虎湯加減。處方：柴胡20g 黃芩20g 法半夏15g 生石膏50g 知母15g 防風15g 羌活15g 葛根20g 金銀花20g 連翹20g 大力子10g 板藍根30g 谷芽30g 甘草10g服2劑，1日1劑，每劑煎兩次，首次淡煎，二次濃煎，兩次藥液混合，分4次(日3次夜1次)服完。服藥期間進清淡飲食。二診(1999年8月29日)：上方服完1劑，當天夜半汗出熱退身涼，昨晨解大便；次，量甚多，諸症緩解，已服完2劑，體溫一直正常，一身輕鬆，唯兩小腿仍然疼痛，口乾咽干，口淡乏味。察其神色正常，舌苔白乾少津，捫其小腿觸痛明顯，脈細緩。上諸症，系熱病解後，津液損傷，脾胃未復；而其小腿之觸痛，當是寒溫之毒，留滯筋肉，未能盡解，以及陰液損傷失於濡之故。治以養陰生津，清熱解毒之法，用金銀花、連翹、大力子、板藍根、益胃湯、芍甘湯合方服。處方：金銀花30g 連翹15g 板藍根30g 大力子15g 麥冬30g 玄參15g 生地黃15g 沙參15g 白芍30g 炙甘草10g 谷芽30g每日1劑，服4劑，每劑煎兩次，兩次藥液混合，分3次服。三診(1999年9月8日)：服完4劑方葯後，諸症皆消，胃口恢復。今索方善後調理，防止感冒。乃用玉屏風散加板藍根、谷芽，固表實衛與服。按：患者初診時兩日不解大便，提示陽明氣分之熱有入腑成實之兆，服藥1劑即解大便，量甚多，是上焦得清，津液得下，胃氣因和之故，不通腑而腑自通也。其小腿疼痛、觸痛，當時西醫認為是「病毒性肌炎」所致，此常式度較輕，重者可延續10數日始愈，治療上總以清熱解毒、養肝柔筋，有的則當清熱除濕為主。驗案2 雷某，男，59歲，成都市人。2005年2月1日上午初診。病史：患者素有「慢性支氣管炎」。此次於1周前受涼突然發熱、惡寒、咳嗽、氣喘，就近到某醫院急診，查體溫38℃，血象不高，診斷為「上呼吸道感染」(其他檢查內容，患者陳述不清)，現已注射青黴素5天未退熱，昨天上午體溫39℃，服解熱藥片(藥物不明)，暫時退熱，下午又高燒，且喘咳不能平卧，感到西藥效果不佳，今由其妻攙扶前來就診。現症：日前發熱，惡風寒，身酸軟乏力，汗出，口渴，口苦，心煩，咳嗽，痰白黏稠，氣喘不能平卧，小便短黃，大便正常。察其體質壯實，神倦氣促，痛苦病容，面唇紅干，舌質紅，苔邊白中黃厚少津，脈浮滑數。查體溫38.6℃。辨治：患者發熱、惡風寒、身酸軟為太陽表證未解；汗出、口渴、面唇紅干、苔黃厚少津為陽明熱盛傷津；口苦、心煩提示少陽見症。胸中為太陽之里，陽明之表，而心肺居胸中，故太陽、陽明病最多心肺病，且溫邪上受首先犯肺。故本案咳、痰、喘諸症，是太陽表邪化熱入里，與溫邪相合，郁於胸中所致。其脈主表，數則為熱，滑則為痰。乃三陽合病，寒溫合邪，痰熱壅滯之證，用小柴胡湯、白虎湯為主合小陷胸湯、葦莖湯化裁與服。處方：柴胡20g 黃芩20g 法半夏15g 防風15g 生石膏40g 知母15g 瓜蔞殼15g 金銀花30g 葦莖30g 桃仁15g 魚腥草30g 白花蛇舌草30g 甘草5g每日1劑，服2劑，每劑煎兩次，首次淡煎，二次濃煎，兩次藥液混合，分4次(日3次夜1次)與服。(2005年2月3日)二診：上方2劑服畢，熱退身涼，喘咳緩解能平卧，痰易咳出，口仍渴，二便調。察其精神好轉，呼吸平勻，苔薄黃少津，脈轉沉細。提示寒溫邪去，痰熱未盡，氣陰虧損。用小陷胸湯、《千金》葦莖湯加減，清熱肅肺，益氣生津治之。處方：黃芩20g 瓜蔞殼20g 法半夏15g 葦莖30g 薏苡仁30g 桃仁15g 沙參30g 麥冬20g 魚腥草30g 白花蛇舌草30g 浙貝母15g 甘草5g每日1劑，服4劑，每劑濃煎兩次，3次分服。附記：1周後，患者妻子來告，上方服畢4劑後痊癒上班，為穩妥又自配二診方3劑完畢。按：驗案2與驗案1雖然皆為寒溫合邪、三陽合病，但前者是寒溫之毒留滯筋肉引起小腿疼痛，後者是寒溫之邪首先犯肺引起痰熱壅滯，故在小柴胡湯、白虎湯的基礎上加減略有不同，這就是中醫治療的個體化特點。筆者臨床觀察體會，上呼吸道感染多是細菌、病毒、支原體等混合感染，有時用抗生素療效不滿意，而用中醫確可取得較好療效。 本文來自: 華夏中醫論壇(http://bbs.hx317.com/) 詳細文章參考：http://bbs.hx317.com/thread-9883-1-1.html
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