高血壓診療「三部曲」

06-04

2015年伊始，中國台灣心臟病學會（TSOC）和高血壓學會（THS）聯合出台了2015年高血壓管理指南。該指南充分考慮了亞洲高血壓的流行病學特點，以簡單易懂的流程圖體現了高血壓的防治理念和管理要求，臨床實用性強。其所提出的3大流程（診斷流程、治療流程和未達標後的調整流程）簡便可行，值得關注和借鑒。一、診斷流程

1.一般患者診室血壓≥140/90 mmHg（特殊人群，如合併糖尿病、冠心病、慢性腎臟病蛋白尿的患者診室血壓≥130/80 mmHg），應進行常規實驗室檢查，並了解必要的病史。常規檢查包括：血紅蛋白和血細胞比容；血清肌酐、肌酐清除率、腎小球濾過率；血鈉、鉀、鈣；空腹血糖；總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯；血尿酸；尿常規；心電圖；X線胸片。推薦檢查：口服糖耐量試驗或糖化血紅蛋白；超敏C反應蛋白；微量白蛋白定量或蛋白尿；眼底檢查；超聲心動圖；頸動脈超聲；家庭血壓監測（HBPM）/動態血壓監測（ABPM）；踝臂指數；脈搏波傳導速度。對於存在併發症的高血壓患者應進一步尋找腦、心、腎和血管損害，根據既往史、體格檢查或常規檢查尋找繼發性高血壓。 2.2周至1個月間複測診室血壓。如血壓<140/90 mmHg（特殊人群<130/80 mmHg），則繼續隨訪。如患者血壓為正常高值（120——139/80——89 mmHg,特殊人群120——129/70——79 mmHg），應在3——6個月內行ABPM或HBPM以除外隱匿性高血壓。 3.複查血壓仍≥140/90 mmHg者，應尋找靶器官損害的證據[包括左室肥厚、微量白蛋白尿、無癥狀動脈粥樣硬化（頸動脈內中膜增厚或主動脈斑塊）、踝臂指數<0.9或脈搏波傳導速度加快].如存在靶器官損害，應啟動治療流程。若無靶器官損害，行ABPM或HBPM除外白大衣高血壓的可能。 4.如HBPM≥135/85 mmHg或ABPM≥130/80 mmHg,應啟動治療流程。HBPM和ABPM<13585 mmHg者，應給予生活方式干預，並隨訪3——6個月。二、治療流程

1.生活方式調整指南強調生活方式調整（S-ABCDE）干預高血壓。具體措施包括：S（限鹽）、A（限酒）、B（減輕體重）、C（戒煙）、D（飲食）、E（鍛煉）。 2.藥物治療藥物治療遵循「PROCEED」原則。P:患者既往用藥經驗，應仔細考量服藥後的不適體驗；R:明確患者個體的危險因素，如代謝綜合征和糖耐量異常的患者不應首選利尿劑和β受體阻滯劑；O:器官損害；C:禁忌證或不適；E:任何指南僅供參考，專家或醫生的判斷最為重要；E:需考慮費用或成本，；D:治療依從性。對80歲以上老年人，當基線血壓≥150/90 mmHg時才考慮藥物治療，目標血壓<150/90 mmHg.基線血壓≥170/100 mmHg時考慮初始兩葯聯合治療。3種藥物聯合不建議作為初始治療。指南推薦利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB五類降壓藥作為一線用藥。推薦的聯合用藥方式包括：①ARB+鈣通道阻滯劑（A+C）；②ACEI+鈣通道阻滯劑（A+C）；③ARB+噻嗪類利尿劑（A+D）；④ACEI+噻嗪類利尿劑（A+D）；⑤β受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑（B+C）。不推薦或禁止的兩葯聯合方式包括：①β受體阻滯劑+利尿劑（心力衰竭除外）；②ACEI+ARB;③（ACEI或ARB）+直接腎素抑製劑。同時指南鼓勵使用單片固定復方製劑，一般人群、年齡<80歲、血壓≥160/100 mmHg或特殊人群，且年齡<80歲、血壓≥150/90 mmHg時，單片固定復方製劑可以作為初始治療。三、血壓未達標的調整治療流程

降壓藥物一般在1——2周達到最大效應的50%——80%,因此，調整治療的周期應在2——4周。若治療4周後血壓仍未達標，推薦「AT GOALs」法調整治療。調整治療首先需再次確定服藥的依從性；其次，根據HBPM或ABPM夜間血壓情況調整服藥時間。採用的調整方案包括：同種藥物增大劑量；更換藥物或採用聯合用藥；或單片固定復方製劑；並同時進行生活方式調整及實驗室檢查評估。