敬業談疼痛:腰痛的病因診斷（六）

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腰痛是臨床常見病，多發病，雖然臨床上有腰椎小關節紊亂，椎間盤突出，骨質增生，腰肌勞損，笫三腰椎橫突綜合征，骶髂關節炎等許多病名，但這些病名同中醫的胃疼，咳嗽，癃閉，眩暈，頭疼一樣，只是簡單地重複了疾病的癥狀，沒有對病因進行診斷和描述，對臨床治療沒有很大幫助。病人說笫三腰椎橫突那個部位痛，醫生則診斷為第三腰椎橫突綜合征，說骶髂關節部位疼，則診斷為骶髂關節炎，做CT發現腰椎間盤突出了，則診斷病人得了椎間盤突出病，這只是把病人的癥狀簡單地用醫學術語描述一遍，只說出了病人哪裡難受，而沒有說明形成這種難受的原因。不利於對病人進行治療。

這種診斷方式是一種懶惰思維，在對疾病認識不足的情況下形成的，直接把病人癥狀當做病名，中醫西醫都一樣，但中醫為了方便治療，在病名的基礎上，又有了臨床分型，如胃疼分胃寒型，胃熱型，陰虛型，肝鬱氣滯，脾胃氣虛型。頭痛又分為風熱頭痛，風寒頭疼，腎虛頭疼，瘀血頭疼，這樣使人對疾病有明確的了解，也方便臨床治療。所以西醫診斷也要向中醫學習，不但指出癥狀，還要指出引起這種癥狀的原因，病因診斷才是適合臨床的最佳診斷方式。

結構決定功能，功能影響結構。當機體發生病變時，結構必然出現異常，要想正確簡單明了的診斷一個疾病，用產生癥狀的結構來命名最合適。為了方便理解，下面先把腰部主要的組織結構總結一下。因為本文論述的主要是腰疼，腰疼屬於軀體性疼痛，雖然內臟病也可引起腰疼，血管病，腫瘤，結核，骨折，骨質疏鬆等其它原因也可引起腰疼，但那不是本篇的論述範圍，這裡只針對肌筋膜病引起的腰腿進行論述。

腰部的肌肉包括位於中心的穩定肌和位於外周的運動肌，穩定肌主要起穩定脊柱的作用，一般附著於椎體，位置比較深。運動肌主要起軀幹肢體運動的作用，一端附著於軀幹外圍，另一端附著於骨盆或肢體，帶動軀幹和肢體進行運動，一般位置比較淺。二者是相輔相成的，運動肌運動必須在穩定肌固定的情況下才能完成動作，而機體也必須通過運動肌才能完成各種動作，以適應生活環境。當穩定肌即核心肌群無力時，外周的運動肌由於不能在正常固定的姿勢下運動，一方面會出現運動軌跡錯誤，二方面會容易產生損傷。因為核心肌群位置深而運動肌群位置表淺，一般容易發現運動肌的損傷而沒有發現核心肌的損傷，即使修復了運動肌的損傷，因為仍在不穩定的狀態下工作，運動肌會再一次引起損傷，這就是慢性腰疼容易複發的原因。這就要求我們平時要注意對核心肌群的鍛煉，當出現腰疼時，不要只盯著疼痛部位，要注意檢查核心肌有無病變，如有病變及時治療，腰疼才能徹底痊癒。

腰部分前面，後面和側面三個部分，每一個部分又分為淺層和深層。

1腰部後面的深層是橫突棘肌，包括多裂肌，迴旋肌，半棘肌。與腰部前方的深層肌腰大肌相對，共同保持脊柱的姿勢穩定。

2腰部後方的淺層是豎脊肌，包括腰髂肋肌，棘肌，最長肌，與前方淺層的腹直肌相對。

3腰部側方也分淺深兩層，淺層的是腹內斜肌和腹外斜肌，深層的是腰方肌。脊柱是人體的一個中心支柱，它就依靠前後和側方的這些肌肉來維持自己正常的位置。當這些肌肉的拉力出現不協調時，就會造成脊柱的位置改變而出現相應的臨床癥狀。

但要記住，腰痛不完全是腰的問題，因為上述腰部肌肉，除外橫突棘肌，其它的肌肉都與骨盆相連，骨盆上的肌肉又聯結於大腿，所以臨床上一部分腰疼是由臀部肌肉引起的。骨盆又稱為人體的底座平台.，整個脊柱是坐在這個平台上的，當平台傾斜時，脊柱也會相應地產生傾斜，從而引起腰疼。

骨盆的位置固定除了由來自上方腰腹部的肌肉固定之外，還受來自下肢的肌肉牽拉，主要有以下幾個部分。

1後方淺層的臀大肌和腘繩肌與前方的股四頭肌相對。

2內側的股內收肌群與外側的闊筋膜張肌和髂徑束相對。

3深層後方的臀中肌，臀小肌，梨狀肌和前方的髂腰肌相對。

4最深層的閉孔內肌，閉孔外肌，上孖肌，下孖肌。

以前講肌肉都講單塊肌肉的結構功能，其實在機體中肌肉是做為一個團隊來工作的，每個肌肉的運動都要在與它關聯的肌肉的協同下才能完成，身體絕對不存在單一運動的肌肉。也沒有一個動作是由一塊肌肉單獨完成的，所有的動作都是多塊肌肉協同完成的。以前講肌肉起止點，這也是不正確的，肌肉的起點和止點是隨著動作的改變而相互轉換的，叫肌肉附著點比較適合。

肌肉之間的關係

1協同關係 兩塊肌肉功能相似，能相互扶助完成同一個動作。

2拮抗關係 兩塊肌肉功能相反，在做動作時一塊肌肉收縮必須在另一塊肌肉舒張伸展的情況下才能完成動作。如腘繩肌和股四頭肌，屈膝時股四頭肌放鬆延長，.腘繩肌收縮縮短，伸膝時股四頭肌收縮變短，腘繩肌舒張延長。

3聯結關係 依據解剖列車的肌筋膜理論，全身的肌肉被筋膜連結成十二條經線，每條肌肉和它附近的上下肌肉聯結，共同完成神經系統傳遞的各種運動指令。所以一塊肌肉的病變可使同一條經線上的肌肉功能發生影響。

4附近的結構組織的影響因為骶髂關節和腰大肌都和坐骨神經相鄰，所以骶髂關節病變和腰大肌病變都可引起坐骨神經病變。

結構決定功能，有什麼動作疼痛或受限，要根據疼點部位或做本動作的使用肌肉來找出疾病的根本原因，進行針對性的診斷和治療。

1病人站立彎腰腰骶部疼痛但坐位彎腰不疼，是骶髂關節問題，因為坐位骨盆固定所以不疼，如仍疼痛屬腰椎病變。

2坐位腰骶部疼痛嚴重，不能久坐，可能與臀大肌有關，因為坐位時臀肌處於緊張狀態。

3坐不疼但剛站立時疼，直不起腰。可能與腰大肌有關。因為由坐站起時，腰大肌從短縮變為伸展，如腰大肌有病變伸展不充分則牽拉腰椎向前，從而影響直腰。

4翻身疼.可能與腰方肌和腹外斜肌有關，因為它們是讓腰部旋轉的肌肉，根據疼痛部位確定是哪塊肌肉引起的。

5睡覺下半夜不起床時腰痛，起床活動後疼痛消失，多屬腰椎生理曲度改變引起，通過壓痛和叩擊疼檢查，有時在下腰椎腰骶結合部.，有時在上腰椎胸腰結合部，在第三腰椎和橫突處的也有。但對治療脊柱不見效或不徹底的病人，要注意檢查兩側的腰方肌附著點，因為兩側腰方肌如攣縮變短，會引起脊柱的生理曲度改變，這時把腰方肌病變也處理好，疾病才會痊癒。

6早晨起床後站立時疼痛，活動後好轉，可能與腰大肌病變有關。

7早晨起床後穿襪子的動作疼，可能與臀小肌有關。

8對一個典型的坐骨神經疼患者，從腰疼到足，即可以在椎管內壓迫神經根引起，也可因為腰大肌間溝處腰大肌剌激引起，也可骶髂關節病變引起，也可梨狀肌，臀小肌引起，只要坐骨神經在經過的任何一點受刺激，都會出現典型的坐骨神經痛，雖影像學檢查病人有椎間盤突出，也不一定是椎間盤突出引起的疼痛，要根據查體找出真正的病變部位進行治療，疾病才會痊癒。

病例分享

患者一，女，40歲，腰痛伴兩側大腿外側和前方疼，疼不到膝蓋，白天正常，晚上睡醒一覺疼，平躺側卧腰疼伴下肢酸疼，影響睡眠，起床後不疼。

查體，A看到右側骶骨，骶髂關節高於左側，右側2一3椎旁高起，且高起處都有壓痛，2和3腰椎棘突向後凸起。

B腰椎不但向後突，而且通過腰椎棘突劃線查知腰椎還向右側偏歪側彎。

C腰椎後突，生理曲度變直必定伴有骨盆後傾。所以在分辨不出骨盆前後傾時，可看腰椎生理曲度，曲度變大則骨盆前傾，曲度變直甚至反弓則骨盆後傾。

D找到雙側髂後上棘點，與腰椎正中線任意一點相連，連線長的那一側髂骨下移，短的那側上移，說明兩側有上下錯位。還可以看雙側髂嵴連線是否與身體縱線垂直，如不垂直則說明兩側骼骨有上下錯位。有時站立時還可看扎的腰帶是否水平，如一邊高一邊低也可說明兩側髂骨有上下錯位。在前方還可看兩側髂前上棘是否水平。如果有骨盆x片，更能清楚地分辨骶髂關節有無錯位。

E因為看到右側髂骨高於左側髂骨(在骶髂關節處可明顯看到摸到)，兩側髂骨不在一個平面上，說明右側髂骨向後方移位，所以雙側髂骨也有前後錯位。

F髂骨大多數旋轉錯位，有上下錯位時必定有前後錯位。所以腰椎有前後位置的改變(生理曲度變大變小)，左右位置改變(側彎側突)，骨盆有前傾，後傾，骶髂關節前後錯位，上下錯位，大多數骨移位都是旋轉式的，即有前後移位，又有側方移位和上下移位，移位都是由於骨骼連繫的肌肉拉力異常引起的，糾正了異常拉力，骨骼會自動歸位的。

G這個病人查體可知道，骨盆後傾，腰椎生理曲度變直，腰椎2一4節後突伴向右側側彎，骶髂關節前後上下錯位。(右側髂骨向後向上，左側向前向下)

治療1俯卧抓住病人右側膝蓋上方，另一手向下按壓右側髂骨，相對用力，提伸幾次，爭取把右側高起的髂骨前面肌肉向前向下拉，後面向前向下壓而複位。

2雙側髂嵴向下按壓使骨盆低頭，解決骨盆後傾問題，糾正骨盆後傾，對腰椎生理曲度變直有幫助，因為豎脊肌相連，骨盆和腰椎是一體的。

3通過針刺放鬆2一4椎旁豎脊肌和橫突脊肌，再配合手法解決腰椎側彎問題。

4骨盆向後仰頭，腰椎生理曲度變直時，要刺激腰大肌收縮，馬上把後突的腰椎拉向前方。腰椎生理曲度馬上就能出來。刺激腰大肌是讓腰椎向前拉.，解決腰椎生理曲度變直問題，.向腹側按壓骨盆後上緣是解決骨盆後傾問題，這兩種治療是相輔相成的，因為腰椎和骨盆是相連的，一方向前必然會帶動另一方向前移動。病變時是同時改變，恢復時也同時複位。要同時操作治療。

5針刺松解完椎旁深淺層肌肉，再加上手法，腰椎側彎也得到緩解。

病因:由於坐的時間長，腰大肌鬆弛，而且坐的姿勢不正，兩側腰大肌拉力不等而發病。所以臨床解決百分之八十腰椎問題，要靠治療髂腰肌。

患者二:一個老太太，腰疼伴左大腿疼痛多年，近日加重，自述由坐位才站起時疼痛最嚴重，行走也疼，坐躺不疼，下肢是膝蓋上方大腿外側疼，腰是腰5椎以下下腰椎疼，右側重，右側膝關節骨性關節炎嚴重準備換關節，右側肩周炎抬舉受限

治療:針刺推拿骶髂關節，臀大肌，臀中肌髖部附著點後疼痛減輕不明顯，推拿右側小轉子及附近內收肌，壓疼明顯，推拿後站起行走疼痛明顯減輕。

診療思路:才站起時腰大肌由短縮變為拉長，如有病變可引起腰疼，這個病人剛站立時腿疼，可能也與腰大肌有關。腰大肌由短縮變伸展時由於病變不能完全放鬆，腰椎曲度則受影響，剌激神經引起大腿疼。按摩小轉孑處有腰大肌附著點之外，附近還有股內收肌，病人有嚴重膝關節病變，股內收肌也有影響，所以有明顯壓疼，疼痛部位是髂徑束和股外側肌，與股內收肌拮抗，股內收肌的病變也會影響髂徑束和股外側肌，放鬆延長股內側肌，大腿外側拉力降低，故站起時疼痛明顯減輕。病人是大腿後外側疼，治療疼痛部位效果不明顯，而治療大腿前內側收到了立桿見影的療效。

體會，在治療疼痛時不要只盯著疼痛部位，要多觀察周圍協同肌拮抗肌和神經是否正常。尤其椎間盤突出和關節病，它們都是受害者，由於肌肉拉力和壓力失衡引起。每塊肌肉都有拮抗肌，協同肌和聯結的肌肉，附近的肌肉。拮抗肌是敵人，協同肌是夥伴，聯結肌肉是同事，附近肌肉是鄰居。支配肌肉的神經是領導。當一個部位疼你要看是哪種情況

1讓敵人揍哭，這時候要治療拮抗肌這個敵人

2朋友不幹活自已累哭，這時要治療朋友讓它幹活

3鄰居生病影響。這時候要治療鄰居。咽炎和頸椎病不是相互影響嗎?病毒也侵犯肌肉，所以感冒時肌肉酸疼。

′4領導不管事了，也不送飯了。領導是神經，所以要治療神經。

5解剖列車有一個經典的例孑來說明後表線的作用，人在伸直腿時彎腰，指尖摸不到地，如果這時把足底腱膜伸展一下，就能輕鬆地摸到地了。這就告訴我們人體肌肉被筋膜連成一條經線，當某塊肌肉縮短時延長同條經線上的任何一個部位，都可使整條經線拉長，從而解除短縮肌肉引起的癥狀。同一條經線上的肌肉在正常時互相聯繫共同運動，異常時則會起到代償作用。提示我們當一個肌肉出現病變時，要向上下檢查與它聯結的肌肉有無病變，配合治療才能痊癒。

6敵人朋友同事鄰居領導都正常，就是自己不小心受涼了受傷了出了點問題，這時才可單獨治療局部。

要相信這個理論，治療時要想到病變的敵人，朋友，鄰居，領導有沒有問題，才能做到全面治療，見效快，治療徹底。文中某些觀點來自丁趙老師，特此感謝。

上期反饋:1.對朋友說的肩袖損傷保守治療還是手術治療的問題，我認為有斷裂當然需要手術治療，如病情輕，可先保守治療，不愈後再考慮手術治療。

2對凍結肩問題，我有新的體會。以前有人說肩周炎是頸椎病的一個類型，我現在深有同感。許多肩周炎治肩效果不理想，而治頸則馬上見效，立桿見影。再說粘連問題，有許多不能上舉的病人我認為不是粘連引起的，而是肌肉痙攣引起的，因為對局部壓痛點肌硬結或頸椎做完治療後馬上能抬起，但第二天又會出現抬舉受限，但比沒治療時要抬的高，如果是粘連，在笫一天拉開後不會笫二天再粘上，而且在治療時也不用強制撕開動作，只要把肌肉放鬆後病人自己就抬起來了。當然有真正粘連的，抬時肩關節如棍子樣一動不動，那種情況比例很小，而且是病人沒有治療發展到晚期才會出現。在上舉的上三分之二應該是肌肉粘連，治療也比較容易，因為粘連部位表淺，用手撥離病變部位就能使癥狀馬上改善，只有上舉的最後部分不能完成，才認為是關節囊粘連，可以採用關節內大劑量藥液衝擊，在病人不注意時突然上舉撕開或麻醉下撕開都可治癒。我相信肩周炎是自愈性疾病，不論粘連多麼嚴重，都可自已恢復，只是時間長短不同。如果病人一直不見好轉，可能不是肩周炎。這是我的觀點，請朋友們指正。(未完待續)

學如

逆水行舟

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