卒中後肩手疼痛機制與康復

卒中後肩手痛會增加患者的痛苦，影響患者的轉移、體位轉換及日常生活活動能力等，並延緩上肢運動功能恢復，妨礙康復治療，延長住院時間，加重整體殘損程度。肩痛本身還會造成嚴重的殘疾。

卒中後肩手痛的發生率各家報道不一，估計在12%-70%，最早兩周即可出現，一般會發生在卒中後1-3個月，有28%的患者肩手痛發生在卒中兩周後，87%的患者發生在卒中後兩個月，病後六個月80%的患者肩手痛得到緩解。

卒中後肩手疼痛的原因

肩關節半脫位

卒中早期旋肌袖遲緩無力，造成肩關節穩定機制破壞，旋肌袖無法行使功能，肱骨頭脫出；遲緩期關節缺乏足夠的支持，重力將使肩關節脫位；床上的不恰當體位、站立位時缺乏支持、轉移時牽拉偏癱上肢都會造成半脫位；半脫位過度牽張肩關節囊的上部以及遲緩無力的岡上肌和三角肌，造成臂叢神經的牽拉損傷。

肩關節半脫位可能是肩痛的原因，然而，肩關節半脫位患者不一定有疼痛，並不是所有偏癱肩痛的患者都存在半脫位。

痙攣、攣縮和偏癱肩痛

痙攣患者肩痛發生率為85%；

軟癱患者肩痛發生率為18%；

卒中肩痛患者，受累側肢體的痙攣明顯更多；

痙攣造成的肌肉失平衡是造成偏癱肩痛的重要原因。

偏癱肩關節的粘連性改變被認為源於制動、滑膜炎或關節組織代謝性改變。有研究發現，偏癱對肩關節粘性改變的發生有顯著影響，受累的盂肱關節有30%的病人存在肩關節的粘性改變，而健側只有2.7%發現粘性改變。

儘管半脫位不總是與肩痛相關聯，但是痙攣卻總是與肩痛有關。偏癱肩痛是由於肌肉痙攣所致肌肉之間失平衡以及隨後發生的肩關節凍結攣縮聯合形成。如果不考慮痙攣肌肉所造成的肌肉失平衡，而採用侵害性的肩關節過度牽張治療會加重肩痛。

肩手綜合征

肩手綜合征是卒中後偏癱患者常見的併發症，是指患手浮腫、疼痛及肩關節疼痛，並使手功能受限。因疼痛較重並發痙攣，成為康復的阻礙因子，如不予適當治療，將導致肩和手的永久性畸形。

肩手綜合征的本質是複雜區域疼痛綜合征，是一種繼發於創傷等傷害性事件後的疼痛綜合征，包括區域性疼痛，感覺改變（如痛覺超敏），溫度異常，泌汗分泌異常，皮膚顏色改變和水腫。

肩手綜合征的發病機制：肩手綜合征是與交感神經密切相關的疼痛，它的發生髮展是多種因素共同作用的結果，包括交感神經作用、周圍性損傷、神經源性炎症及中樞神經系統的改變。可總結為以下幾個部分：交感神經-傳入神經偶聯機制；「肩-手泵」機制受損；肩關節正常結構功能改變所致的局部損傷；腕關節過度屈曲及長時間受壓；外力不正確的牽拉。

肩手綜合征的康復治療

1、無特異性治療方法

採用綜合治療，包括：物理康復治療、藥物、脈衝射頻、支具、交感神經阻滯及交感神經切除術、封閉治療、中藥及針刺治療等。

2.康復訓練

良肢位擺放：任何體位都應保證偏癱側腕關節處於背伸位，避免腕關節屈曲。

運動療法

包括被動運動療法和主動運動療法

被動運動療法，患側上肢各關節的適度活動訓練。對於已經出現肩手綜合征並且關節活動明顯受限的患者，可行關節鬆動術。注意動作輕柔。

主動運動療法，鼓勵患者主動運動患手，也可用健手協助患手及患側上肢活動。仰卧位（坐位）時上舉（伸展）患肢、患手，刺激伸肘肌活動，肌肉的收縮可產生肌肉泵效應，促進靜脈迴流。疼痛和水腫時不宜進行肘伸展位負重練習。

3、物理因子治療

物理因子治療可儘快減輕水腫與疼痛，防止攣縮與僵硬。包括：溫熱磁場治療、肌電反饋治療、超短波、半導體激光、低周波、干擾電、經皮神經電刺激治療等。

4、神經阻滯

交感神經封閉和切除被認為是目前治療肩手綜合征最有效的方法之一。交感神經阻滯方法包括星狀神經節阻滯和外周交感神經阻滯，常用藥物有0.2%利多卡因和布比卡因混合液，胍乙啶、利血平也有良好的療效。

經交感神經阻滯等非手術治療效果不佳者可以考慮交感神經切除術，包括藥物性切除（主要方法是用6%碳酸和75%乙醇，促使神經變性，中斷交感神經衝動）和手術切除。也可採用脈衝射頻功能阻斷或射頻熱凝切除。

5、藥物治療

類固醇激素和非甾體類抗炎藥物

鈣通道拮抗劑

興奮性谷氨酸（NMDA）受體拮抗劑、γ-氨基丁酸（GABA）受體興奮劑

其他，包括抗驚厥藥物、神經安定藥物、降鈣素等

6、針灸與干針治療

針灸能疏通經絡，調理氣血，從而減輕患肢水腫和疼痛，是治療肩手綜合征的重要方法之一。臨床常根據患者病情的需要，在毫針針刺的基礎上，靈活採用溫針、電針、火針、穴位注射等方法進行治療。

肩手綜合征的預防

卒中後肩手綜合征嚴重影響患者的康復，讓患者承受了很大的痛苦。目前，臨床上肩手綜合征關鍵在於預防，一旦出現要儘早進行治療。

目的：避免所有引起水腫的原因

措施：

良肢位擺放

負重訓練時應格外小心

盡量避免在患側做靜脈輸液

不要使用熱水瓶之類易引起燙傷的物品

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