「偏頭痛」不只是頭痛

06-04

偏頭痛（migraine）是一個非常常見的疾病，大約有21%的女性和6%的男性正在承受這種疾病的痛苦。典型的偏頭痛表現為偏側的搏動性頭痛，持續時間4-72小時,其中約1/3患者伴有先兆，由於其反覆發作，影響生活質量和工作效率，成為導致殘疾排名前5 位的疾病。

　　除了偏頭痛本身所帶來的身體不適，以及由於長期病痛引發的焦慮抑鬱，更為可怕的是，偏頭痛不僅僅是頭痛那麼簡單，偏頭痛患者往往合併卵圓孔未閉，並與卒中尤其是缺血性卒中有著千絲萬縷的聯繫。

　　1. 偏頭痛與卵圓孔未閉（patent foramen ovale, PFO）

　　有先兆偏頭痛合併PFO的比例約在40-60%，無先兆偏頭痛合併PFO的比例約在25%。反過來，PFO患者發生偏頭痛的機會也升高5倍。且偏頭痛合併PFO的患者愈發具有家族遺傳傾向。PFO容易誘發偏頭痛可能的機制是：右向左分流帶來的一些小栓子或氣泡容易誘發皮質擴展性抑制（cortica spreading depressing, CSD）；一些血管活性胺類物質未經過肺循環直接進入左心，如前列腺素、5-羥色胺大部分在肺循環中被清除，血管緊張素I未經過肺循環轉變成血管緊張素II。

　　2. 偏頭痛增加卒中風險

　　與缺血性心臟病不同，危險因素（如性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙）僅僅能解釋60%的卒中，而缺血性性心臟病90%都能用危險因素解釋。而不能解釋的卒中危險因素就包括偏頭痛。流行病學研究結果表明：偏頭痛和腦卒中（缺血性和出血性）之間確有聯繫。偏頭痛可能是令缺血性腦卒中風險加倍的獨立因素，尤其是有先兆偏頭痛更是如此；性別也是一個影響因素，女性偏頭痛腦卒中風險顯著升高，而口服避孕藥的偏頭痛女性腦卒中風險增加9 倍。

　　Fig.1偏頭痛與卒中之間的聯繫

　　frontiersin Neurology, 2014;193:9

　　偏頭痛患者增加的卒中風險，Why？一方面與基因有關，偏頭痛與卒中共存於多種基因突變所致的疾病，如遺傳性血管炎：CADASIL、HRNS、HIHRATL、RCVL；離子通道病：FHM；線粒體疾病：MELAS。雖然尚不確定基因因素在血管結構中的作用，但偏頭痛患者Willis環變異發生率高，尤其有先兆偏頭痛後循環血管變異發生率更高。另一方面，偏頭痛與獲得性因素有關，治療偏頭痛的藥物，包括麥角鹼類提取物、曲普坦類藥物，由於其對腦血管的影響和由此可能產生的副作用，一度受到質疑，但目前的循證醫學結果尚無定論。另外，導致血栓形成的危險因素也是二者的共同病因基礎，如MTHFR基因突變所致HCY水平升高。

　　而神經影像學研究表明偏頭痛與缺血性腦卒中之間存在聯繫，偏頭痛患者白質異常或梗死樣病灶的發生率較高。有趣的是，有研究結果發現，白質信號異常的程度與偏頭痛發作的頻率正相關，提示著兩者之間的劑量- 反應關係。

　　截止目前為止，偏頭痛與卒中之間的因果關係尚不確定，普遍認為和播散性去極化（spread-Ing depolarization, SD）有關，SD 可能為先兆型偏頭痛和腦卒中的共同機制，因Na+/K+-ATP 酶活性受損，陽離子外流減少、內流增加或血管病變相關的缺血性損傷，引起腦部超興奮所致。

　　Fig.2 SD是偏頭痛與卒中的共同病理生理基礎Headache,2014;54:1148

　　偏頭痛與卒中到底誰在先誰在後？二者主要表現為下面三種關係：

　　①偏頭痛與腦卒中之間存在共同的病因。PFO所致右向左分流，微栓子通過心臟的右向左分流進入腦部血液循環，引起小動脈梗塞（反常栓塞），導致腦缺血和誘發SD或偏頭痛，倘若重度缺血還可發生卒中。

　　②缺血性卒中所致頭痛，最典型的就是動脈夾層，可加速或誘發偏頭痛發作，偏頭痛與頸動脈夾層之間的機制或與臨床上頸動脈夾層患者循環中「沉默的」微栓子有關，而後者可引起缺血和誘發SD或偏頭痛發作。

　　③偏頭痛直接誘發缺血性卒中，是一種罕見的卒中亞型，稱為「偏頭痛性腦梗死」，在年輕患者中佔全部缺血性梗死的20%，女性發病率為其它卒中的2至3 倍，主要累及後循環；其癥狀持續超過60 分鐘，神經影像上可見相關腦區的缺血性梗死；臨床癥狀與其它卒中類型相異，發病前伴有典型的先兆。

　　綜上所述，偏頭痛既是一個獨立的疾病，又不僅僅是一個獨立的疾病，雖然目前還不清楚掀起這場蝴蝶效應的根源在哪裡，但當我們面對一個如此常見而又不簡單的疾病時，不得不多考慮一下背後可能存在的問題。

　　本期主編:李銳副主編：劉玥

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