腦卒中後肩痛的物理治療 · Bobath與運動優化

概述

肩關節解剖因素

偏癱肩痛原因分析及發病機制

治療

偏癱肩痛的預防

肩關節是人體運動範圍最廣的關節，由盂肱關節、肩峰下滑囊、肩鎖關節、胸鎖關節和肩胛胸壁關節等五個關節組成一個複雜的系統。

肩關節的主要部分為球窩關節，只有相對較小的骨性接觸面，因此肩關節是全身活動範圍最大的關節，僅有關節盂唇和周圍的軟組織增強其穩定性 。

肩—手綜合征RSDS

肌鬆弛與肩關節半脫位

肩袖撕裂

粘連性關節囊炎

肌痙攣

周圍神經損傷

年齡因素

肩胛骨肱骨運動規律的喪失

第Ⅰ期：手部水腫，迅速是ROM活動受限，水腫主要在手的背面。

第Ⅱ期：疼痛加重，自發性疼痛是此期的特點，水腫可減輕，手部皮膚肌肉明顯萎縮；

第Ⅲ期：後遺症期，水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經治療的手活動能力永久喪失，成固有的畸形，腕屈曲尺偏掌骨背側隆起，前臂外旋受限，遠端及近端之間關節固定於輕度屈曲為，活動範圍很小。

肩峰與肱骨頭之間出現明顯凹陷

康復治療應在早期加以保護、預防和良好的擺放姿勢

肩關節在前伸和外展時必須伴有適度的肩胛骨和肱骨頭的旋轉以避免肩袖損傷，對於偏癱患者，肩部保護肩袖的正常機制喪失，因此容易損傷肩袖，引起肩痛。

患肢被動抬起或者患者進行自我輔助運動時，上肢屈曲無充分的肩胛骨前伸和旋轉運動，便會造成創傷，被擠壓的結構出現疼痛。

患者上肢從體側向外抬起時。肩胛骨旋轉有一個延遲的過程。這樣尖峰和肱骨頭之間的結構（肩峰下滑囊和岡上肌肌腱）受到兩個堅硬骨質的機械性擠壓。

正常肩胛胸壁有60°活動範圍，肩肱關節有120°活動範圍，如肩胛骨固定，上臂只能抬起90°，被動抬起120°；

因此在被動活動患側肩關節時輔助肩胛骨和肱骨頭同時旋轉是很有必要的。

肩胛骨旋轉延遲是由於肩胛後縮及下沉的肌肉張力增高所致。

如果肩胛骨周圍肌肉張力輕度增高，也足以使其同步旋轉延遲。

例如，患者肢體近端和遠端的痙攣相同，「沉重」的上肢只能被慢慢的外展，這樣也使肩胛骨有時慢慢外旋，因此某些肌張力明顯增高的患者也可完全無肩痛和無活動受限。（肩胛骨周圍肌肉張力和肩關節周圍肌肉張力同時增高）

同樣，肌張力明顯低下的患者，儘管未給與很多治療或沒有治療，也可以無肩痛。在這種情況下，遲緩的上肢可以很容易的被抬起來，肩胛骨也如影隨形的伴隨著自由運動。（肩胛骨周圍肌肉張力和肩關節周圍肌肉張力同時降低）

Bobath技術

偏癱早期良肢位擺放

健側卧位使能肩胛骨自由活動，但是要逐漸進行，從半側卧位到完全側卧位。

痙攣期從仰卧位翻身成患側卧位，抑制軀幹和上肢的痙攣。

被動牽伸

治療師一手放於患者患側腋下，讓其重心向患側轉移，同時上抬患者肩胛帶，有節奏的反覆進行該運動。

主動輔助牽伸

患者坐位，讓其先前平舉雙手，身體前傾，摸自己的腳，治療師把手放於肩胛骨上並促進該運動。

坐位主動牽伸

患者坐於桌子或者治療床前雙手交叉握置於一塊毛巾上，盡量將毛巾推向前方，通過軀幹的運動使再次使肩關節產生運動

軀幹肌牽伸

患者仰卧位，偏癱腿屈曲，並傾靠在健腿上，治療師可促進患者骨盆進行輕柔的擺動。有節律的擺動使軀幹旋轉，降低了整個患側的痙攣治療師握住患側臂，使之處於舒適的伸肘上舉位，在患者繼續旋轉骨盆的同時治療師能感到肩周肌肉的放鬆，然後治療師進一步使偏癱上肢上舉，同時密切注意患者的表情。

Bobath球牽伸

患者坐位，Bobath握手放於前面的Bobath球上並前後推動。因為有球的支撐使患者不會出現疼痛，患者能控制運動的幅度，如出現疼痛就將球往回運動。

輔助呼吸促進肩周肌放鬆

①仰卧位， 囑患者進行深呼吸

②治療師一手至於患者肋骨上，手指斜向肋骨的運動方向，在患者呼氣時向下及向中線方向擠壓

③另一隻手握住偏癱臂在無痛範圍內做最大限度的外旋上舉幫助肋骨運動?使肩胛胸壁關節發生相對運動，抑制肩胛及肩周肌的痙攣，由此可使手臂做進一步的上舉運動。

運動優化

坐位或仰卧位手至於頭後短暫徒手牽伸。

坐位上肢外展90°，外旋支持於桌面上，肘伸展前臂旋後。

保持牽伸約20s，然後放鬆，重複4~5次。

通過伸肘和屈肘，向後和向前移動杯子觸碰目標

在桌子邊緣用掌指握住物體，做抬起和放下的動作

坐位，上肢放於桌上，通過伸腕沿著桌面各個方向滑動玻璃杯，以達到訓練肩周肌肉的目標，根據情況可向杯子加水並鼓勵患者不要把水灑出。

用手指敲打桌面

仰卧位治療師抬起患者上肢幫助他保持肩前屈，患者嘗試進行不同的簡單活動。

用手掌接觸頭部，肱三頭肌離心收縮

手向上越過頭頂去碰枕頭。肱三頭肌、肩內收肌、伸展肌的離心收縮。

坐位前臂被支撐住，聳肩

每天至少體位擺放30分鐘。

仰卧位：手放在頭後

在桌旁：盂肱關節外展外旋位

坐輪椅時的體位：盂肱關節中立位，上肢放在扶手上，在白天的時間裡，上肢不能擺放在內旋位。即使是短時間也不可以。

主動練習：進行盂肱關節外旋、外展肌和屈肌的無痛性主動練習，強調在盂肱關節90°和完全上抬之間的練習，以及間斷的被動牽伸。

避免任何能引起肩痛的體位或活動，以無痛的方式進行，

患者的疼痛反饋信息是治療師判斷組織是否損傷的唯一途徑。

在床和輪椅之間轉移時，需要輔助或完全依賴的患者，尤其容易受到損傷。