妊娠早期 TSH 輕度升高：治還是不治？

??今天，來實戰下。

假如一名孕婦，32 歲，第一胎，妊娠 6 周，查甲狀腺功能結果提示 TSH2.84mIU/L，其它結果如 TT4、TT3、FT3、FT4 以及甲狀腺相關抗體全部在參考值範圍內。

對於妊娠早期 TPOAb 陰性的 TSH 輕度升高的妊娠婦女，是否需要啟動治療，促使 TSH 達到妊娠特異性參考值，即 TSH 在 2.5mIU/L 以下？

顯然，毋庸置疑的是，上述問題是存在的，存在於不同地區，也存在於不同科室。可能婦產科和內分泌科對於同一個孕婦，都會有不同的觀點，即使是同一個科室，不同醫生也可能有不同的觀點。

下面，從個方面進行剖析下：

輕度升高是根據參考值確定的。

孕婦的甲狀腺激素水平不同於非妊娠婦女，早、中、晚孕期之間也存在明顯差異。因此，建立孕婦早、中、晚孕期的甲狀腺激素參考值範圍具有臨床意義。

截止至 2014 年，我們業內比較統一的共識，是 TSH 上限在3.93 mIU/L。

在檢驗方法上，參考的是 NACB 的方法，但是參考的是方法，不是參考值範圍，這點必須明確。而 TSH 數值也受到碘的影響，因此，需要根據不同地區，碘攝入情況而區別對待。

這裡，需要特別提到的，指南沒有告訴我們的是，對於非妊娠狀態，甲狀腺功能檢測一般不規定抽血的時間，主要是考慮到患者就診時的方便。但是，對於孕婦，我們需要考慮抽血的時間，血清 TSH 水平有晝夜變化，夜間達峰值，最低值見於 10 時至 16 時，早上抽血時 TSH 值高於下午。對於妊娠期婦女，看驗單時需要充分考慮上述生理變化。

2012 年中國指南明確提到，國內妊娠亞臨床甲減的診斷標準，是大於妊娠期特異性參考值範圍上限，而沒有確立是大於 2.5mIU/L，這是經過反覆推敲，反覆論證而得出的描述。這一點，也是國內指南與 ATA 指南的主要區別之一。因此，我們需要全面理解指南的背景及國內的研究情況。

在妊娠生理學中，受精後 1-2 周開始，hCG 開始升高，到 8-10 周時，達到一定的高峰。而 hCG 升高，其 α 亞單位與 TSH 相似，能與 TSH 受體結合，刺激甲狀腺素的釋放，使 TSH 降低 20%-30%。

該孕婦妊娠 6 周，屬於 T1 期，hCG 未到高峰，對 TSH 的影響可能未達高峰。推測，隨著妊娠周數的增加，在孕婦 4 周后檢測 TSH，排除疾病狀態及其他影響因素後，可能 4 周后的結果比目前的 2.84 mIU/L 會降低一些，或者變化不大。

3治還是不治？

顯然，這位孕婦的 TSH 在 2.84mIU/L，其餘結果全部在參考值範圍內，這個結果，無論是按照內分泌分會制定的 3.39 mIU/L上限，還是按照檢驗分會的 3 mIU/L上限，都是沒有超過上限的。根據 2012 中國指南中，提到亞臨床甲減的診斷是妊娠期 TSH 大於妊娠特異性參考值的上限，FT4 在正常參考值範圍之內。

注意不是 TSH 大於 2.5，而是大於妊娠特異性參考值的上限。

接下來，顯然需要找到指南推薦的國內的 TSH 參考值上限是多少：在 T1 期，有四個參考值上限，分別是 3.93，3.60，5.17，4.51mIU/L。而採用的較多，較為公認的，就是 DPC 的 3.93mIU/L 的上限。

按照目前的證據，該孕婦在妊娠6周時，妊娠亞臨床甲減的診斷是不成立的，不必討論下一步的治療控制範圍應該在多少了。我們目前能做的，就是根據目前的證據，結合孕婦 TSH 數值，各個項目的結果，作出適合於目前的決策，而不是參考國外的具體數值來判斷國人的結果。

本文已獲作者南方醫科大學珠江醫院內分泌科楊銳醫生授權丁香園發布，題圖源自 shutterstock.com。

內分泌君

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